Nefrogene hypertensie - water-, en zouthuishouding II

Zoals hiervoor besproken is heeft de nier een centrale functie in de regulatie van de vochtbalans in het lichaam. Dit betekent dat nieraandoeningen een frequente oorzaak is van hypertensie. In deze paragraaf zullen alleen de vormen van hypertensie waaraan een nierarteriestenose of

parenchymateuze ziekte ten grondslag ligt worden besproken. Het spreekt voorzich dat een verminderd zouteindscheidend vermogen, door welke oorzaak dan

ook, zal bijdragen aan het ontstaan van hypertensie. Bij het optreden van hypertensie bij patiënten met een parenchymateuze nierziekte lijkt een verminderd

natriumuitscheidend vermogen de belangrijkste oorzakelijke factor te zijn. Hierdoor kan het lichaam overtollig vocht niet kwijt, wat zal leiden tot hypertensie. Andere factoren zijn overproductie van

vasoconstrictoren (angiotensine), een verminderde productie van bloeddrukverlagende stoffen (prostaglandines) en een tekort aan productie van vaatverwijdende stoffen (NO).

Glomerulonefritiden gaan in het algemeen vaker gepaard met hoge bloeddruk dan interstitiële nefritiden

Bij een stenose van de nierarterie zal ook hypertensie optreden. Het voornaamste mechanisme dat hiertoe leidt is de activatie van het RAAS systeem. De meest frequente oorzaak van een

nierarteriestenose is atherosclerose bij de oudere patiënt. Bij jongere, vrouwelijke patiënten moet ook worden gedacht aan fibromusculaire dysplasie.

Diagnostiek van de nierarteriestenose vindt plaats via angiografie (CT of MR). Behandeling is

mogelijk door middel van percutane transluminale angioplastiek, een soort dotter-procedure van de A. Renalis.

Eenvoudig onderzoek volstaat om bij patiënten met hypertensie een onderliggende parenchymateuze nierziekte op het spoor te tonen het betreft meestal patiënten met een glomerulonefritis, congenitale cystennieren of een gestoorde GFR.

Nefrogene hypertensie treedt op door:

- RAAS activatie

- verminderde zoutuitscheiding - overproductie vasoconstrictoren

- verminderde productie bloeddrukverlagers (prostaglandines)

- verminderde aanmaak van vaatverwijders (Nitric Oxide)

©Bram van der Steen, 24-06-2013 23

Bij een hypertensieve crisis is er sprake van een acuut ontstane, sterk verhoogde bloeddruk

(220/130), die gecompliceerd wordt door orgaanschade. (hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten, ogen) Bij een dergelijke stijging van de bloeddruk moet men direct intraveneus behandelen, dit mag niet te snel om hypoperfusie (vooral van de hersenen) te voorkomen. Men houdt hiervoor een initiële daling van 25% aan. Om dit te bereiken wordt in de praktijk een calciumantagonist of de gecombineerde α/β-blokker gebruikt. IV ACE-remmers zouden ook

een mogelijkheid kunnen zijn, maar kunnen een gigantische bloeddrukdaling kunnen geven.

Behandeling hypertensie:

- RAAS remmers (ACE/ARB) - calciumantagonist - diuretica

- gecombineerde α/β-blokker

©Bram van der Steen, 24-06-2013 24

Erfelijke en congenitale nierziekten

In het voorgaande zijn een aantal nieraandoeningen beschreven. Sommige daarvan hebben een erfelijke oorzaak. Erfelijke nieraandoeningen presenteren zich vaak al op jonge leeftijd, maar ook op latere leeftijd kan een erfelijke aandoening zich de kop op doen (denk aan de volwassen vorm van cystennieren). Ook hier kan een onderverdeling gemaakt op basis van lokalisatie van de aandoening, hieronder staan een paar voorbeelden.

Polycysteuze nierziekten adult-onset

De meest bekende erfelijke nieraandoening is de polycysteuze nierziekte. Het meest voorkomend (1/400 á 1/1000 volwassenen) is de volwassen vorm, die autosomaal dominant overerft. Aangedane personen zijn vaak nog asymptomatisch tot ongeveer 40 jaar. Daarna treden symptomen op:

onaangenaam gevoel in de buik, hematurie, urineweg inectie, creatininestijging, abdominale massa’s en hypertensie. De diagnose kan gesteld worden door middel van echo en direct DNA onderzoek naar de oorzakelijke mutaties in het PKD1 of PKD2 gen. Vaak wordt de diagnose al gesteld voordat symptomen optreden, omdat mensen uit aangedane families vragen om screening.

Behandeling van de polycysteuze nierziekte is symptomatisch. Er wordt gestreefd naar reductie van de bloeddruk en infecties van de cysten worden behandeld met antibiotica. Wanneer het stadium van terminale nierziekte bereikt is kan gebruik gemaakt worden van nierfunctievervangende therapie.

Juvenile

Minder bekend is de polycysteuze nierziekte bij kinderen. Dit is een aandoening die minder voorkomt (incidentie 1/20.000) en autosomaal recessief overerft. De klinische verschijnselen bij autosomaal recessieve polycysteuze nierziekte (ARPKD) zijn zeer verschillend. Als gevolg van intra-uterien nierfalen wordt onvoldoende

amnionvloeistof (oligohydramnion) geproduceerd door het embryo. Daardoor kunnen de symptomen van een potter sequence optreden; als gevolg van de oligohydramnios kunnen de longen zich niet goed ontwikkelen (pulmonaire hypoplasie), en zal het embryo te weinig ruimte hebben waardoor de

karakteristieke fysieke kenmerken ontstaan (klompvoeten, snavelneus en andere gezichtsafwijkingen).

De prognose van een kind met ARPKD is slecht. Bij degenen die de neonatale periode overleven zal de nierfunctie progressief dalen in de loop

©Bram van der Steen, 24-06-2013 25

van de tijd, waardoor al in de eerste levensjaren sprake is van hypertensie en de andere kenmerken van chronische nierinsufficiëntie.

Er is geen specifieke therapie voor deze aandoening. Verbeteringen in de neonatale zorg, bloeddrukverlaging en nierfunctievervangende therapie kunnen de levensduur verlengen.

Medullaire cystische nierziekten/nephronophthisis

Deze twee ziekten leiden tot dezelfde pathologie, maar hebben een verschillende genetische oorzaak. Nephronophthisis is een autosomaal recessieve aandoening, terwijl de aanleg voor het vormen van medullaire cystennieren autosomaal dominant overerft. In beide ziektebeelden is er sprake van de vorming van meerdere cysten van ongelijke grootte. Dit leidt geleidelijk tot atrofie van het nierweefsel en daarmee een verlies van nierfunctie.

Klinisch presenteren de aandoeningen zich dan ook als een tubulusdysfunctie. Dit leidt tot een verlaagd concentrerend vermogen, natrium uitscheiding en polyurie/polydipsie.

Medullaire spons nieren

Dit is een aandoening die gekenmerkt wordt door cysten in de nierkelken. Dit zijn kleinde cysten die uitgaan van de verzamelbuisjes. Meestal is deze aandoening asymptomatisch tot een jaar of 50, wanneer flankpijn, dysurie en hematurie optreden. Verder is dit een onschuldige aandoening. Verworven cystennieren

Ook zonder genetische aanleg kunnen er cysten in de nier ontstaan. Dit komt zelfs heel vaak voor. Simpele cysten worden gezien bij de helft van de mensen boven de 50. Tenzij ze erg groot zijn zijn ze asymptomatisch. Ook door dialyse kunnen zich cysten vormen in de nier. Deze zijn een voorstadium van niercel carcinoom.

Aangeboren anatomische afwijkingen

Naast bovenstaande aandoeningen kunnen nierproblemen ook ontstaan doordat organen in de tractus uropoëticus niet of niet goed zijn aangelegd. Zo kan het zo zijn dat een complete nier met ureters niet wordt aangelegd. Dit heeft meestal geen consequenties als de andere nier wel goed functioneert. Daarnaast kunnen de ureters gesplitst of op een andere plek in de blaas uitmonden. Ook dit is klinisch niet significant.

De meest voorkomende oorzaak voor hydronefrose (ophoping van vocht in de nier) bij jonge

kinderen is een aangeboren obstructie van de ureter, door bijvoorbeeld ureterkleppen. Wanneer dit het geval is moet dit verholpen worden omdat het anders zal leiden tot nierfalen.

©Bram van der Steen, 24-06-2013 26

Medicatie en nierfunctie

De eliminatie van geneesmiddelen uit het lichaam geschiedt grotendeels door de lever en de nier. Hepatische klaring komt tot stand doordat de lever geneesmiddelen metaboliseert en uitscheidt met de gal. Uitscheiding via de nier vindt plaats door een filtratie en secretieproces. Bij een daling van de nierfunctie, door ouderdom of ziekte, zal ook de klaring van een renaal uitgescheiden geneesmiddel dalen. Dit heeft consequenties voor de plasmaspiegel: deze zal omhoog schieten, wat kan leiden tot intoxicatieverschijnselen.

Daarnaast kunnen medicatie ook direct verantwoordelijk zijn voor nierschade, de functie van de nier heeft hier een rol in; wanneer water wordt onttrokken aan de tubuli kunnen eventuele

geneesmiddelen die zich daarin bevinden een gevaarlijk hoge concentratie bereiken en zo de nier beschadigen.

Uitscheiding van geneesmiddelen door de nier

De uitscheiding van geneesmiddelen door de nier is afhankelijk van vier processen: glomerulaire filtratie, actieve tubulaire secretie, actieve reabsorptie of passieve diffusie. Welk proces bepalend is is afhankelijk van de eigenschappen van het

geneesmiddel. Wanneer er sprake is van nierinsufficiëntie zal de onderhoudsdosis van het medicament aangepast moeten worden om de ophoping ervan in het lichaam tegen te voorkomen. Dit kan men doen door de dosis te verlagen of het

doseringsinterval te verlagen. Hieronder staan een aantal geneesmiddelen

weergegeven waarvan de dosis al bij geringe daling van de nierfunctie moet worden aangepast.

Antibiotica o.a. aminoglycosiden, ceftazidim, vancomycine, trimethoprim, acyclovir, tetracyclinen, chinolonen

Antihypertensiva Acebutolol, captopril, atenolol

Antiarrhytmatica Digoxine

cytostatica Platina verbindingen, methotrexaat

Nefrotoxiciteit

De nier is zeer gevoelig voor toxische beschadiging. Deze kan zich uiten als een acute/chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of tubulupathieën. Afwijkingen ontstaan door allergische reacties of directe nefrotoxiciteit. Hieronder staat een kort overzicht van medicatie en welke schade ze veroorzaken, met name de aminoglycosiden dienen vermeden te worden bij patiënten met nierinsufficiëntie.

oorzaak Geneesmiddel (voorbeelden)

Acute nierinsufficiëntie

- prerenaal ACE-remmers, ARBs, NSAIDs, ciclosporine

- acute TIN Amoxicilline, cimetidine, allopurinol, NSAIDs

- ATN Aminoglycosiden, ciclosporine, cisplatine, contrastmiddel

-intratubulaire obstructie methotrexaat

Chronische nierinsufficiëntie Combinaties analgetica, 5-ASA, lithium, diuretica, tacrolimus, ciclosporine

Nefrotisch syndroom Penicillamine, goud, NSAIDs, Heroïne

Tubulopathie Ifosfamide, lithium

*TIN: tubulo-interstitiële nefritis, ATN: acute tubulus necrose, ARB: angiotensine receptor blokker, 5-ASA: 5-aminosalicylzuur

©Bram van der Steen, 24-06-2013 27

Nierfunctievervangende behandeling

Wanneer de nierfunctie gedaald is tot het niveau van terminale

nierinsufficiëntie is er nog maar één optie: nierfunctievervangende behandeling. Dit kan op twee manieren: dialyse en transplantatie.

Dialyse

Het principe van dialyse is het verwijderen van afvalstoffen, ionen en overtollig water uit het lichaam en het aanvullen van eventuele tekorten hiervan. Dialyse berust op de technieken van filtratie, waarbij de kleinere moleculen door een membraan heen diffunderen, en convectie, waarbij grotere moleculen met een vloeistofstroom worden meegevoerd.

Dialyse is mogelijk via de techniek van hemodialyse en peritoneaaldialyse. De kosten van dialyse zijn hoog: zo’n 60.000 euro per jaar, ook is de patiënt enorm veel tijd kwijt.

Bij hemodialyse wordt gebruik gemaakt van een kunstnier om het bloed te ontdoen van zijn afvalstoffen. Een kunstnier is een kolom waar een groot aantal capillairen met een semipermeabel

membraan doorheen lopen. Hier vindt uitwisseling van stoffen plaats tussen het bloed en het dialysaat, die in tegengestelde richting door de kunstnier lopen. De kleinere stoffen diffunderen over het membraan, de grotere stoffen volgen het water dat door een drukgradiënt over het membraan geduwd wordt. De mate van uitwisseling is te reguleren door het soort membraan en de dialysevloeistof.

Voor een efficiënte dialysebehandeling is een hoge bloedstroom nodig, om deze te bereiken wordt meestal gebruik gemaakt van een shunt tussen arterie en vene. Meestal wordt deze aangelegd in de onderarm. Wanneer dit niet mogelijk is wordt gekeken naar achtereenvolgens de bovenarm en het onderbeen voordat de optie van een getunnelde catheter in de vena jugularis of subclavia wordt overwogen. De meeste personen die een

hemodialysebehandeling krijgen volgen een intermitterend schema waarin zij 3 keer in de week 4 uur worden gedialyseerd. Dit is echter niet voldoende om de functie van de nier in al zijn aspecten te vervangen, daarom zullen alle patiënten

additionele behandeling ontvangen in de vorm van dieetvoorschriften (zout-, kalium-, fosfaat-, focht-, en eiwitbeperking),

bloeddrukverlagende middelen, EPO, vitamine D en fosfaatbinders. Een overzicht van

mogelijke complicaties is gegeven in nevenstaande tabel.

Bij continue ambulante peritoneaal dialyse (CAPD) wordt gedialyseerd zonder een kunstnier, de dialysevloeistof wordt ingebracht in de buikholte van de patiënt en de uitwisseling van stoffen vindt plaats over het visceraal

©Bram van der Steen, 24-06-2013 28

peritoneum. Ook hier diffunderen de kleinere stoffen over het membraan, ultrafiltratie vindt bij CAPD plaats onder invloed van een osmotische gradiënt in plaats van een drukgradiënt. Deze wordt gecreëerd door glucose aan de dialysevloeistof toe te voegen. Het grote voordeel van CAPD is dat dialyse de hele dag door plaatsvindt, het nadeel is dat de dialysezakken 3 tot 4 maal per dag

vervangen moeten worden. Complicaties van CAPD zijn infecties, darmperforatie, obstipatieklachten en herniatie van de darm door een breukpoort. Een zeer ernstige maar gelukkig zeldzame

complicatie is de peritoneaalsclerose.

Niertransplantatie

Een meer permanente vorm van de nierfunctievervangende therapie is de niertransplantatie, hierbij wordt de nier van een donor geplaatst in de fossa iliaca van de patiënt en aangesloten op de iliacale vaten. De donornier kan afkomstig zijn van een overledene waarvan de circulatie nog intact is (heart-beating donor), of waar deze al gestopt is (non heart-(heart-beating donor). De resultaten van beide zijn te

vergelijken. Ook kan een nier van een levende donor getransplanteerd worden. Door verbeterde

immuunsuppressieve middelen is het zelfs mogelijk om niet verwante nieren te transplanteren. De

transplantaatnieren van een levende donor

functioneren duidelijk beter dan die van een overleden donor.

Een belangrijk probleem bij niertransplantaties is de afstotingsreactie die op kan treden wanneer het transplantaat als lichaamsvreemd wordt herkend. De moleculen die hierbij de voornaamste rol spelen zijn de HLA-A-, HLA-B-, en HLA-DR-antigenen. De beste manier om dit risico te verminderen is door overeenkomst in deze antigenen te vinden.

Acute rejectie is vaak cellulair gemedieerd door T-lymfocyten, bij chronische rejectie heeft vooral de humorale afweer via antistoffen en complement een rol. Een hyperacute afstoting kan plaatsvinden wanneer de ontvanger al antistoffen tegen de donor heeft gevormd door eerder contact

(bloedtransfusies, zwangerschap). Dit wordt uitgesloten door voor de transplantatie een kruisproef uit te voeren.

Na een niertransplantatie van een levende donor produceert de nier onmiddelijk na de ingreep urine, bij een nier van een postmortale donor duurt dit even doordat ischemische schade is opgetreden. Direct aansluitend aan de transplantatie worden patiënten behandeld met immuunsuppressieve middelen. Door de huidige behandeling is het rejectiepercentage teruggedrongen tot 20%. Wanneer toch rejectie optreedt wordt dit tegengegaan met hoge doses corticosteroïden.

Chronisch transplantaatfalen kan ontstaan door een chronische afweer reactie, maar ook niet immunologische factoren spelen een rol. Denk hierbij aan hypertensie, hypercholesterolemie of terugkeer van de primaire ziekte.

Na een niertransplantatie ontstaan niet zelden complicaties, vaak als bijwerking van de gebruikte immuuntherapie. Een overzicht is hieronder gegeven.

Immuunsuppressie na transplantatie: - prednison

- mycofenolaatmofetil - ciclosporine/tacrolimus - IL-2 receptor inductietherapie Contra-indicaties niertransplantatie:

- positieve kruisproef - actieve maligniteit

- recent overwonnen maligniteit - in sommige gevallen hartfalen

Urologische problematiek

Natuurlijk is niet alle problematiek in de tractus uropoëticus gelegen in de nieren. Alle problematiek die lager zit dan de ureters, dus zijn terug te leiden op blaas en urethra vallen niet in het domein van de nefroloog maar in dat van de uroloog. De urologie houdt zich met een hoop verschillende dingen bezig, maar in deze paragraaf wordt ingegaan op de meest voorkomende problematiek. Erg veel voorkomend zijn plasproblemen en de benigne prostaathyperplasie.

Veel problemen bij de huisarts hebben te maken met plasproblemen, hierbij kan men denken aan incontinentie, retentie van urine, de urineweginfectie, nierstenen, etc.

Grofweg kan gezegd worden dat het plassen is onderverdeeld in 2 functies: het opslaan van de urine en het uitplassen ervan.

Incontinentie

De mictiecontrole wordt vooral neurologisch gestuurd. Dit betekent dat het brein, het ruggemerg, de blaas, de bekkenbodem en de sfincters met elkaar in contact staan en goed met elkaar samen kunnen werken. Bij de normale mictie laat de blaas zich soepel vullen, dit gebeurt onbewust en de bekkenbodem en sfincter zijn aangespannen. Wanneer de blaas vol zit (gemeten door druksensoren blaaswand) gaat een signaal naar de hersenen. Daarna kan men zelf beslissen of men wil gaan plassen of niet, wat betekent dat het definitieve signaal weer teruggaat van de hersenen naar de sfincter en bekkenbodem om mictie mogelijk te maken.

Wanneer er sprake is van incontinentie van urine is er een probleem met de opslag van urine, deze kan niet lang genoeg binnen worden gehouden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. We

onderscheiden de stress-incontinentie en de urge incontinentie. Het is belangrijk om onderscheid te maken met het oog op behandeling.

Bij urge incontinentie is er sprake van een overactiviteit van de blaas en detrusor spier, waardoor de aandrang om te plassen veel sneller optreedt.

Behandeling van urge incontinentie kan plaatsvinden door bekkenbodemfysiotherapie, het remmen van het parasympathische systeem door anticholinergica, botox injecties en in het uiterste geval kan ook cystectomie plaatsvinden.

Bij stress incontinentie is er sprake van een zwakte van de sfincter. Dit treedt op bij drukverhogende momenten (hoesten, niesen, persen, lachen). Etiologie kan primair of secundair (post-partum, prolaps, post-OK) zijn.

Behandeling van de stress incontinentie is in tegenstelling tot die van urge incontinentie niet medicamenteus:

- bekkenbodem fysiotherapie

- TVT/TVT-O/sling (bandjes om de normale functie van het sfinctercomplex te ondersteunen) - bulking agent

Een andere veel voorkomende aandoening van de urinewegen in de huisartsenpraktijk is de urineweginfectie. In de meeste gevallen betreft het dan primair een ontsteking van de blaas (cystitis). In de praktijk wordt het onderscheid tussen gecompliceerde en niet-gecompliceerde urineweginfectie gemaakt. Dit is belangrijk omdat de behandeling van beide verschillend is.

We spreken van een ongecompliceerde urineweginfectie wanneer sprake is van een cystitis bij niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Het typische klachtenpatroon geeft acute frequente pijnlijke mictie, ook koorts en hematurie kunnen voorkomen.

Van een gecompliceerde urineweginfectie wordt gesproken wanneer er sprake is van een pyelonefritis/prostatitis of bij een cystitis bij andere groepen dan hierboven genoemd. Klachten bij een acute pyelonefritis zijn koorts > 38 en pijn in de rug/nierloges. Bij een prostatitis kunnen koorts en pijn (onderbuik/perineum) voorkomen.

Wanneer systemische symptomen en hypotensie/koude rillingen voorkomen zal er sprake zijn van een sepsis, een ernstige complicatie.

De diagnose urineweginfectie wordt gesteld door middel van urineonderzoek. Hiervoor wordt zogenaamde “mid-stream” urine gebruikt. Als eerste screening van de urine wordt de nitriet-test uitgevoerd; een positieve test bevestigt een UWI, een negatieve test sluit deze niet uit. In dat geval wordt in het urinesediment gezocht naar leukocyten. Ook een kweek kan worden gestart om de verwekker te identificeren en therapie daarop aan te passen.

Een ongecompliceerde cystitis is meestal een onschuldige aandoening. Als behandeling kan

nitrofurantoïne of trimethoprim gegeven worden. Deze middelen bereiken een hoge concentratie in de urine, maar bereiken de weefsels niet. Een gecompliceerde urineweginfectie kan worden

behandeld met amoxicilline(-clavulaanzuur), ciproxin of cotrimoxazol.

Bij mannen met meer dan één urineweginfectie en bij jonge kinderen met een UWI moet aanvullend oorzakelijk onderzoek worden gedaan, hiermee kunnen anatomische afwijkingen, nierstenen of een prostaataandoening worden uitgesloten.

Gecompliceerde Urineweginfectie:

Pyelonefritis/prostatitis óf cystitis bij:

- mannen - diabetes patiënten

- kinderen <12 jaar - structurele afwijkingen

De “standaard” urologie patiënt is de oudere man met plasklachten. Waarschijnlijk is er dan sprake van lower urinary tract symptoms (LUTS) door een vergrote prostaat. Dit komt ontzettend vaak voor, ongeveer 50% van de mannen boven de 50 krijgt er last van. De gemiddelde leeftijd waarop een patiënt naar de arts gaat is 64 jaar. Vragen zijn dan vaak gericht op prostaatkanker en verminderde sexuele functies.

Het is een normaal verschijnsel dat de prostaat groeit bij de ouder wordende man, dit gebeurt onder invloed van testosteron/dihydrotestosteron. De klachten die optreden zijn niet altijd gerelateerd aan de grootte van de prostaat.

Om de diagnose van benigne prostaat hyperplasie vast te stellen maakt men gebruik van een aantal hulpmiddelen:

- anamnese met mictielijsten + IPSS vragenlijst - lichamelijk onderzoek: rectaal toucher - aanvullende diagnostiek

 Lab: (nierfunctie/PSA)

 (flow/residue)

 Urine onderzoek

 urodynamisch onderzoek is een inwendig onderzoek waarbij een aantal catheters worden ingebracht die de druk en spanningen in de blaas meten.

 Transrectale echo (volumemeting)

 Abdominale echografie: aantonen nierschade

 Eventueel cystoscopie

Om de klachten van BHP te verhelpen zijn er verschillende behandelmogelijkheden:

- medicamenteus door alfa blokker: dit zorgt ervoor dat de musculatuur in de blaas zich relaxeert

In document water-, en zouthuishouding II (pagina 22-35)