Hoge bloeddruk is een van de meest voorkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Hoge bloeddruk is goed behandelbaar met medicatie. Er is echter een groep patiënten welke niet de streefwaarde van de bloeddruk bereikt met drie middelen waaronder een plastablet. Deze groep patiënten dient gescreend te worden voor een onderliggende oorzaak van de hoge bloeddruk (bijv. hormonaal bepaald, op basis van nierslagadervernauwing, slaap-apneu syndroom etc.). Als deze oorzaken niet worden gevonden resteert er een groep patiënten met medicatie-resistente hoge bloeddruk. Deze groep mensen heeft allicht baat bij een ingreep aan de zenuwen die de nierslagaders omgeven. Deze ingreep wordt renale denervatie (RDN, renal sympathetic denervation) genoemd. Het idee dat de nieren een te hoge bloeddruk maken op basis van een verhoogde zenuwactiviteit is niet nieuw. Vroeger werd deze ingreep operatief verricht, maar met de opkomst van de medicatie tegen een hoge bloeddruk (antihypertensiva) raakte de RDN procedure uit zwang. Met de opkomst van catheters en daarmee de mogelijkheid om via de liesslagader bij de nierslagaders te komen, kreeg renale denervatie een nieuw leven. Vanuit de binnenzijde van het bloedvat kan de ingreep verricht worden. Dit biedt hoop aan patiënten die gebonden zijn aan een uitgebreid schema met antihypertensiva. De eerste resultaten van de studies die werden verricht om de effectiviteit van RDN te onderzoeken waren erg goed. Dit gaf de behandeling een enorme boost. Echter een grote studie waarin patiënten werden verdeeld tussen een echte RDN procedure en een ‘nep-procedure’, resulteerde in een teleurstelling. De bloeddrukdaling was vergelijkbaar in beide groepen. Er is binnen de wereld van onderzoekers naar RDN veel gediscussieerd over wat de oorzaak zou kunnen zijn en verscheidende facetten van deze discussie zijn onderzocht. Er is o.a. gekeken naar patiënten- selectie, een vast schema titreren van de medicatie, stoppen met de medicatie vooraf aan de behandeling en de deelnemende centra. Om de ingreep zelf te verbeteren is gekeken naar het aantal ablatie punten, ablatie voorbij de eerste splitsing van de nierslagader en zelfs naar de kracht waarmee de catheter contact maakt met de wand van de nierslagader. Wat nog ontbrak was een manier om de zenuwvezels welke doorgebrand moeten worden (de sympathische zenuwvezels, van het actieve zenuwstelsel) op te sporen tijdens de ingreep. Het onderzoek dat wordt beschreven in dit proefschrift gaat in op een uitbreiding van de RDN procedure met een stimulatietechniek die de zenuwvezels activeert. Tijdens de procedure wordt met elektrische energie de sympathische zenuwvezels geactiveerd, welke op hun beurt weer een stijging van de bloeddruk veroorzaken. De uitbreiding hebben wij renale zenuwstimulatie genoemd en afgekort tot RNS. In hoofdstuk 1 van dit proefschrift wordt uitgelegd hoe het proefschrift is opgezet. In hoofdstuk 2 wordt beschreven dat de nieuwe RNS-techniek mogelijk is bij mensen. In hoofdstuk 3 wordt aangetoond dat als de procedure een succes is volgens de RNS-techniek, de daling in de gemiddelde bloeddruk over 24 uur ook groter is dan bij de groep bij wie de RDN volgens RNS minder goed is gelukt. In hoofdstuk vier laten we zien dat als de RNS techniek een goede RDN procedure voorspelt in de hoofdslagaders naar de nieren, er nog steeds sympathicusweefsel kan bestaan in de zijtakken. Dit past goed bij de bestaande literatuur waarin bekend is dat patiënten met een ingewikkeldere bloedvat voorziening
126
RENAL SYMPATHETIC DENERVATION: RENAL NERVE STIMULATION
naar de nieren minder snel een goede reactie op RDN laten zien. De ervaring die is opgedaan met RNS gaf meer inzicht in de verschillende manieren waarop gereageerd wordt op RNS. Er zijn drie patronen te onderscheiden. In de eerste plaats is er de stijging in de bloeddruk welke ook wordt verwacht en aldaar zal ablatie (het wegbranden van de zenuwvezels) dan ook nodig zijn. Naast de stijging is er ook géén bloeddrukreactie mogelijk. Dit komt overeen met een stuk nierslagader waar geen sympathicusweefsel omheen zit. Ablatie is hier dan ook niet zinvol. We ontdekten ook plaatsen waar er een tegenovergestelde reactie plaatsvond met een vertraging in het hartritme en een bloeddrukdaling. Dit kan berusten op activatie van het ‘parasympathische’ zenuwstelsel, welke de tegenhanger is van de sympathicus en gebruikt wordt in rust en bij het verteren van voedsel. Ablatie aldaar is onwenselijk en kan met RNS voorkomen worden. In hoofdstuk 6 bespreken we de techniek als eindpunt voor een goede RDN procedure waarin wordt betoogd dat de techniek routinematiger toegepast zou moeten worden. Tot slot wordt in hoofdstuk 7 besproken dat gezien de heropleving van RDN procedures ook naar toepasbaarheid bij andere ziektes gekeken moet worden. Atriumfibrilleren (boezemfladderen) is een ritmestoornis van de voorkamers van het hart. Dit geeft een verhoogde kans op een herseninfarct, maar is ook een voorspeller van slechte uitkomt bij allerlei andere ziektebeelden. Met medicijnen alleen wordt maar in beperkte mate het hartritme hersteld naar het normale hartritme (sinusritme). Om de ritmestoornis te behandelen kan er in het hart een ablatie uitgevoerd worden. Echter uit dierexperimenteel onderzoek een kleine onderzoeken bij mensen blijkt dat er mogelijk ook een grotere kans is op het behoud van sinusritme als RDN wordt toegevoegd aan de ablatie in het hart. Om dit uit te zoeken is de ASAF studie opgezet. De studie loopt momenteel nog. Concluderend beschrijft dit proefschrift de mogelijkheid om RNS toe te voegen aan de huidige RDN procedure om zo het resultaat van de behandeling te voorspellen en tijdens de procedure te beoordelen of de ingreep beëindigd kan worden. De waarde van RNS maar ook de keerzijde worden besproken in de verschillende hoofdstukken. Het proefschrift eindigt met een voorzet voor de verbetering van de behandeling van de ritmestoornis atriumfibrilleren.
127
RENAL SYMPATHETIC DENERVATION: RENAL NERVE STIMULATION