Dit proefschrift richt zich op het optimaliseren van de lange termijn zorg voor maagdarm- problemen bij patiënten geboren met een slokdarmatresie. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen en conclusies van onze studies samengevat en besproken. Verder zullen suggesties voor toekomstig onderzoek worden gepresenteerd.
Slokdarmatresie (oesofagusatresie) is een relatief veelvoorkomende aangeboren afwijking (congenitale aandoening / geboortedefect) waarbij de slokdarm (oesofagus) en luchtpijp (trachea) betrokken zijn. Het is de meest voorkomende aangeboren afwijking van de slok- darm. In Europa is één op de 4.000 pasgeborenen geboren met een slokdarmatresie. In Nederland worden er jaarlijks 35-55 kinderen geboren met slokdarmatresie (1 per 4.000 geboortes).
Atresie is de term die gebruikt wordt om een aangeboren afwijking te beschrijven waarbij een natuurlijke lichaamsopening afgesloten is of geheel ontbreekt. In kinderen geboren met slokdarmatresie is het middelste gedeelte van de slokdarm afwezig en niet verbonden met het onderste gedeelte van de slokdarm, welke verbonden is met de maag. Een kind geboren met slokdarmatresie heeft last van teruggeven van voeding en speeksel doordat dit niet naar de maag kan passeren. Kinderen geboren met een slokdarmatresie hebben vaak ook een verbinding tussen de slokdarm en luchtpijp, een zogeheten tracheo-oesofageale fistel. Deze fistel – afhankelijk van de precieze locatie in de slokdarm – zorgt ervoor dat voeding, speeksel en maagzuur in de luchtpijp en longen terecht komt. Als de tracheo-oesofageale fistel niet snel na geboorte opgespoord en behandeld wordt, kan het pasgeboren kind ademhalings- problemen, een luchtweginfectie (longontsteking) of zelfs een acute obstructie van de bovenste luchtwegen met een daaropvolgende acute ademstop ontwikkelen.
Een kind kan geboren worden met een geïsoleerde slokdarmatresie, een geïsoleerde tracheo- oesofageale fistel of een combinatie van de twee (meest voorkomend). Via het classificatie- systeem van Gross wordt slokdarmatresie onderverdeeld in vijf types: type A (geïsoleerde slokdarmatresie), type B (slokdarmatresie met fistel hoog in de slokdarm), type C (slokdarm- atresie met fistel laag in de slokdarm), type D (slokdarmatresie met twee fistels) en type E (geïsoleerde tracheo-oesofageale fistel) figuur 1.1 .
Aangezien maagdarmproblemen de groei negatief kunnen beïnvloeden beschrijft Hoofdstuk de groei van geboorte tot aan de schoolleeftijd van 12 jaar in 126 kinderen met slokdarm- atresie. In vergelijking met de algemene populatie hadden kinderen met slokdarmatresie een significant lager gewicht tot aan de leeftijd van vijf jaar. Een significant kleinere lengte werd in de eerste acht levensjaren gezien. Zowel gewicht als lengte waren bij 12 jaar genormaliseerd.
anti-reflux chirurgie (operatie tegen het omhoogkomen van maagzuur in de slokdarm) – waren geassocieerd met het achterblijven van gewicht en lengte.
Hoofdstuk beschrijft de huidige kennis over maagdarmproblemen die op de lange termijn ontstaan na operatief herstel van een slokdarmatresie. De overleving na een herstel- operatie nadert 100% in gespecialiseerde centra. In bijna alle slokdarmatresiepatiënten zijn de ritmische bewegingen van de slokdarm – bijvoorbeeld tijdens het slikken – verstoord en komt omhoogkomend maagzuur (reflux) veel voor bij zowel kinderen als volwassenen. Reflux zorgt voor maagdarmproblemen zoals slikklachten, vernauwingen van de slokdarm,
slokdarmontsteking, Barrettslokdarm en slokdarmkanker. Bij een Barrettslokdarm is het slijmvlies in de slokdarm veranderd, waarbij er een verhoogde kans is op het ontstaan van slokdarmkanker. Gestructureerde follow-up programma’s met multidisciplinaire teams kunnen de problemen bij slokdarmatresiepatiënten mogelijk verminderen. Ten tijden van het schrijven van dit hoofdstuk ontbraken richtlijnen voor periodieke controle van de slokdarm in slokdarmatresiepatiënten. De paar strategieën voor slokdarm surveillance programma’s die in de literatuur beschreven zijn worden kort genoemd.
In Hoofdstuk worden de resultaten van pH-impedantie metingen bij kinderen van ≤18 maanden en 8 jaar oud beschreven. Bij zowel de baby’s als bij de oudere kinderen kwam niet-zure reflux vaker voor dan zure reflux. Na handmatige revisie van de metingen werd een hoog percentage refluxmomenten verwijderd. Het is dus de vraag of automatische analyse van deze metingen accuraat genoeg is om refluxpatronen te kunnen identificeren bij patiënten met complexe motiliteitsstoornissen zoals slokdarmatresie.
Hoofdstuk beschrijft de resultaten van een grote nationale multicenterstudie in 454 kinderen met slokdarmatresie, waarin het ontstaan van hardnekkige terugkerende slokdarm- vernauwingen werd onderzocht. Risicofactoren voor het krijgen van een hardnekkige terugkerende slokdarmvernauwing zijn: een slokdarmatresie zonder fistel (Gross type A), naadlekkage na de slokdarmoperatie en een slokdarmvernauwing binnen 28 dagen na de slokdarmoperatie.
Om (kwaadaardige) afwijkingen van het slokdarmslijmvlies tijdig op te sporen wordt in recente richtlijnen (2016) aangeraden om de slokdarm van volwassenen geboren met een slokdarmatresie regelmatig te controleren, echter moet de ideale surveillancestrategie nog bepaald worden. Het Erasmus MC is sinds 2013 gestart met een screening en surveillance programma, waarbij patiënten vanaf 17 jaar oud bij de MDL-arts op de polikliniek gezien worden. Na overleg wordt er middels een kijkonderzoek in de slokdarm (gastroscopie) het slokdarmslijmvlies beoordeeld. De resultaten hiervan worden beschreven in Hoofdstuk .
3
4
5
variabelen was enkel anti-reflux chirurgie geassocieerd met het ontwikkelen van Barrett- slokdarm. Van alle patiënten ontwikkelde 0,7% slokdarmkanker (plaveiselcelcarcinoom), wat 108-maal hoger is dan in de algemene populatie te verwachten valt.
In Hoofdstuk worden vier slokdarmatresiepatiënten beschreven die op jonge leeftijd kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal hebben ontwikkeld. Drie patiënten kregen slokdarmkanker en een patiënt kreeg dikke darmkanker in een stuk dikke darm wat op kinderleeftijd gebruikt was om de slokdarm met de maag te verbinden (colon-interpositie). De relatief jonge leeftijd waarop de kanker werd gevonden, de aanwezigheid van maar een paar bekende risicofactoren voor kanker en de hoge kankerincidentie bij slokdarmatresie- patiënten suggereert een verhoogd risico op ontstaan van kanker na herstellen van slokdarmatresie.
De algemene discussie in Hoofdstuk behandelt de volgende punten: de onderzoeken uit dit proef schrift in relatie tot de literatuur, de sterke en zwakke punten van de onderzoeken uit dit proefschrift en de richtingen voor toekomstig onderzoek. De belangrijkste aanbevelingen zijn de volgende:
• Structurele follow-up van alle kinderen met slokdarmatresie – in het bijzonder diegene die een anti-reflux operatie hebben gehad – dient tot de volwassen leeftijd overwogen te worden, aangezien het onbekend is of groeiontwikkeling normaal blijft tijdens de pubertijd. Diëtisten, als onderdeel van een multidisciplinair team, dienen betrokken te zijn tijdens (initiële) ziekenhuisopname en follow-up om de voedingsstatus in de vroege jaren te optimaliseren, wat cruciaal is voor normale ontwikkeling van hersenen en immuunsysteem. • Met automatische analyse van pH-impedantie metingen in slokdarmatresiepatiënten vindt
overdetectie van reflux plaats. Dit laat de noodzaak zien voor het verfijnen van automatische software voor het gebruik bij kinderen met slokdarmatresie. Het hoge aantal niet zure refluxmomenten bij een normale refluxindex (zuurindex) bij kinderen met slokdarmatresie stelt de noodzaak voor standaardbehandeling met zuurremmers in deze patiënten ter discussie.
• Studies die zich focussen op verschillende operatietechnieken voor herstellen van slokdarmatresie zijn nodig om het mechanisme achter het ontwikkelen van een hardnekkige terugkerende slokdarmvernauwing verder te bekijken. Onderzoeken met pH-impedantie metingen en/of slokdarmbiopten (histologische oesofagitis) kunnen de rol van reflux bij het ontstaan van hardnekkige terugkerende slokdarmvernauwing onderzoeken.
• Overgang van Kindergeneeskunde naar de volwassen Maag-darm-leverziekten afdeling is belangrijk voor levenslange endoscopische follow-up om relevante slokdarmafwijkingen in een vroeg stadium op te sporen. Aangezien anti-reflux chirurgie een risicofactor voor zowel groeiachterstand als Barrettslokdarm is, lijkt structurele follow-up in zowel kinderen als
8 7
• Samenwerking tussen verschillende centra, het gebruik van uniforme definities voor het vastleggen van klinische parameters (bijv. lengte slokdarmatresie, reflux, slokdarmvernauwingen) en longitudinale dataverzameling is noodzakelijk voor het beantwoorden van de vraag ‘Hoe optimaliseer je de lange termijn zorg voor maagdarmproblemen bij patiënten geboren met een slokdarmatresie?’.
• Om naar voorspellers van kwaadaardige progressie bij patiënten geboren met een slokdarmatresie te zoeken is verzameling van slokdarmbiopten en bloedmonsters in een biobank nodig.