(Summary in Dutch)
In dit proefschrift zijn klinische aspecten van impulsiviteit in stoornissen in het gebruik van middelen (SGM) onderzocht. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat impulsiviteit sterk gerelateerd is aan SGM (Perry & Carroll, 2008; Sher et al., 2000). Het concept impulsiviteit heeft een centrale rol in theorieën over de oorsprong en het verloop van SGM (Crews & Boettiger, 2009; De Wit, 2009). Impulsiviteit wordt verondersteld een belangrijke factor te zijn in twee grote problemen in de behandeling van SGM: terugval in gebruik en uitval uit behandeling (Brorson et al., 2013; Loree et al., 2015; McLellan et al., 2000).
Het huidige proefschrift bestaat uit twee gedeeltes. Het onderzoek in het eerste gedeelte is tamelijk fundamenteel van aard. Dit onderzoek bekijkt de rol van impulsiviteit in verslavingsgedrag. Specifieker: het twee-factoren model van impulsiviteit en verschillende maten van impulsiviteit in SGM worden onderzocht. Het tweede gedeelte is meer direct relevant voor de klinische praktijk. Het richt zich op de relevantie van Schematherapie (ST) voor SGM en co-morbide persoonlijkheidsstoornissen. ST is een bewezen effectieve vorm van psychotherapie voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Bamelis et al., 2014; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009; Weertman & Arntz, 2007). Mogelijk biedt ST een kader voor de psychologische behandeling van impulsieve patiënten, zoals patiënten met een SGM en een borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS). In het tweede gedeelte van dit proefschrift richtten we ons eerst op een specifiek onderdeel van ST: schemamodi. Dit zijn toestanden (‘buien’) die de snelle veranderingen in stemming en gedrag verklaren, die zo kenmerkend zijn voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. In de laatste studie van dit proefschrift bestudeerden we de effectiviteit van ST voor patiënten met een SGM en een co-morbide BPS (patiënten die mogelijk nog impulsiever zijn dan patiënten met slechts een van deze beide stoornissen).
Hieronder wordt een samenvatting van de Algemene inleiding en van de belangrijkste uitkomsten van alle studies uit dit proefschrift gegeven.
D E E L I
In de Algemene Inleiding (Hoofdstuk 1) werd in het kort de geschiedenis van het concept impulsiviteit geschetst en haar relatie tot SGM. Verschillende maten van impulsiviteit (zelfrapportage, gedragsmatige) passeerden de revue. Een theorie over impulsiviteit en SGM werd geïntroduceerd: het twee-factoren model van impulsiviteit. We suggereerden dat ST een passende behandeling zou kunnen zijn voor patiënten die erg impulsief zijn: patiënten met een SGM en een co-morbide BPS.
In hoofdstuk 2 werd de validiteit van het twee-factoren model van impulsiviteit onderzocht in een klinische steekproef van SGM-patiënten. De uitkomsten van deze studie
ondersteunden de validiteit van het model gedeeltelijk. De twee verwachte factoren werden gevonden: Beloningsgevoeligheid en Ondoordachte impulsiviteit. Beloningsgevoeligheid bleek geassocieerd te zijn met jonge leeftijd van het eerste frequente gebruik van verslavende middelen, hetgeen de externe validiteit van het twee-factoren model ondersteunt. Contrasterend met onze hypotheses bleek Ondoordachte impulsiviteit niet gecorreleerd met het aantal jaren van frequent middelengebruik. Zelfrapportage- en gedragsmaten van Beloningsgevoeligheid waren gerelateerd; zelfrapportage- en gedragsmaten van Ondoordachte impulsiviteit waren dit niet. Dit suggereert dat wat betreft Ondoordachte impulsiviteit zelfrapportage-instrumenten en gedragsmaten verschillende constructen representeren.
In Hoofdstuk 3 werd de validiteit van het twee-factoren model van impulsiviteit nader bekeken, door middel van het onderzoeken van de predictieve validiteit van het model in SGM-behandeling. Zelfrapportage-instrumenten van Beloningsgevoeligheid en Ondoordachte impulsiviteit voorspelden noch terugval in middelengebruik noch uitval uit behandeling. De Card Playing Task, die een mogelijke gedragsmaat van Beloningsgevoeligheid is (ook wel beschreven als een maat voor risico nemen), voorspelde uitval uit behandeling wél. Een gedragsmaat die mogelijkerwijs Ondoordachte impulsiviteit representeert (de Stop Signal Test, ook wel gezien als een instrument om gebrekkige inhibitie te meten) voorspelde uitval uit behandeling niet. Beide gedragsmaten waren niet voorspellend voor terugval.
In Hoofdstuk 4 werd perseveratie (wellicht een cognitief facet van impulsiviteit) in een gokstoornis onderzocht. Een gokstoornis wordt gezien als een niet-middelengerelateerde verslaving; de stoornis gaat samen met problemen in het stoppen van repetitief gedrag. In deze studie vertoonden gokkers cognitieve inflexibiliteit, maar alleen wanneer er sprake was van een beloning. Dit suggereert dat de perseveratie zoals die wordt waargenomen in een gokstoornis gerelateerd is aan afwijkingen in beloningsgerelateerd leren (vergelijkbaar met verhoogde Beloningsgevoeligheid) en niet aan algemene cognitieve inflexibiliteit.
D E E L I I
In Hoofdstuk 5 werden schemamodi in SGM-patiënten onderzocht. We hypothetiseerden dan schemamodi relevant waren voor SGM, vanwege de betekenis die schemamodi hebben voor persoonlijkheidsstoornissen en de grote co-morbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen en SGM. Specifieke schemamodi bleken gerelateerd aan SGM. We vonden geen specifiek schemamodusprofiel voor verschillende SGM (alcohol versus cocaïne). Verder maakten de resultaten duidelijk dat BPS-symptomen erg karakteriserend zijn voor SGM-patiënten.
Omdat SGM en BPS vaak samen optreden, richtte Hoofdstuk 6 zich op de verschillen tussen BPS en BPS+SGM, en dan met name wat betreft impulsiviteit en schemamodi. Geen enkel verschil werd gevonden tussen de twee patiëntengroepen betreffende de afhankelijke variabelen (zelfgerapporteerde impulsiviteit, impulsiviteit gemeten met een gedragsmaat en schemamodi). Beide patiëntengroepen (BPS en BPS+SGM) haalden hogere scores dan niet-patiënten wat betreft zelfgerapporteerde impulsiviteit, delay discounting (een
150 N EDER L A N DSE SA M EN VAT TI NG (SUM M A RY I N DU TCH) ––– 151
voorkeur voor onmiddellijke beloningen ten koste van toekomstige beloningen) en alle schemamodi die werden onderzocht. De uitkomsten van deze studie suggereren dat de verschillen tussen BPS- en BPS+SGM-patiënten minimaal zijn, tenminste: als we ons beperken tot impulsiviteit en schemamodi.
In Hoofdstuk 7 werd de effectiviteit van ST onderzocht in een case series design
study met multiple baseline. Negentien patienten met een alcoholafhankelijkheid en BPS
als hoofddiagnoses ondergingen ST, in vier fases. Ten eerste een treatment as usual- fase, daarna een casusconceptualisatiefase, ten derde een fase waren in experiëntiële technieken werden ingezet en ten slotte een gedagsveranderingsfase. BPS- en alcoholafhankelijkheidsymptomen verminderen significant; de verandering had vooral plaats in de experiëntiële (derde) fase. Bij de follow-up voldeed 68% van de steekproef niet meer aan de criteria van BPS. Deze uitkomsten suggereren dat ST behulpzaam kan zijn in het verminderen van zowel BPS- als SGM-symptomen.