Resistentie van bacteriën voor antimicrobiële middelen is wereldwijd een toenemend probleem. Met name de carbapenem-ongevoelige Gram-negatieve bacteriën vormen één van de grootste bedreigingen voor de wereldgezondheid, vooral in lage- en middeninkomenslanden. Indonesië is volgens de Wereldbank een land met een laag-midden inkomen, het is tevens het vierde dichtstbevolkte land ter wereld. Op het moment dat deze studie begon waren er zeer beperkt gegevens bekend over het voorkomen van dergelijke resistente stammen in Indonesië.
In het algemeen is er een verhoogd risico op verspreiding van resistente bacteriën in ziekenhuizen, en dan vooral op intensieve zorgafdelingen (“intensive care units”, IC’s). Resistente bacteriën worden daar meer dan elders uitgeselecteerd door frequent gebruik van breedspectrum antibiotica, zoals de carbapenems; in lager-middeninkomenslanden gebeurt dat vaak zonder een klinische microbiologische diagnose (1). Om deze situatie te verbeteren zijn goede lokale microbiologische data nodig. In hoofdstuk 2 van dit proefschrift wordt een overzicht van de literatuur gepresenteerd die gaat over op de IC verkregen infecties in dergelijke landen. Uit de beperkt beschikbare gegevens bleek dat het spectrum van pathogenen op IC’s in laag- middeninkomenslanden anders is dan in hoge-inkomenslanden: resistente Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa en Klebsiella pneumoniae worden vaker gevonden.
In dit proefschrift hebben we de moleculaire epidemiologie en resistentiemechanismen van de drie genoemde soorten bacteriën bestudeerd op twee IC's in het National Referral Hospital in Jakarta, Indonesië: carbapenem-ongevoelige A. baumannii, P. aeruginosa en K. pneumoniae. Allereerst werd de uitgangssituatie onderzocht. Daarna werd een pakket van haalbare maatregelen ontworpen om het vóórkomen en de verspreiding van deze bacteriën op ICs te verminderen en dit pakket werd geïmplementeerd als interventie. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen samengevat en besproken aan de hand van de doelstellingen van het onderzoek.
Doelstelling 1: Een inzicht verkrijgen in de epidemiologie en de fenotypische en genetische kenmerken van carbapenem-ongevoelige stammen van A. baumannii, P. aeruginosa en K. pneumoniae in twee IC’s in Jakarta voorafgaand aan de interventie.
Er werden 412 patiënten geïncludeerd in deze eerste fase van het onderzoek, 188 patiënten werden opgenomen op de IC voor volwassenen (IC-V) en 224 op de IC van de spoedeisende hulp afdeling (IC-SEH). In totaal had 38% van de patiënten een positieve kweek met een carbapenem-ongevoelige A. baumannii (CNAB), en 14% van de patiënten had op een bepaald moment tijdens hun IC-verblijf een carbapenem-ongevoelige K. pneumoniae (CNKP) bij zich.
Chapter 10
278
Carbapenem-ongevoelige P. aeruginosa (CNPA) werden geïsoleerd bij 12% van de patiënten (hoofdstuk 3, 4, 5) (2-4).
Uit screeningskweken die op de dag van opname op de IC werden afgenomen, bleek dat 17% van de patiënten al drager was van een CNAB, 5% van een CNKP en 4% van een CNPA (2-4). Patiënten bleken meer dan één soort carbapenem-ongevoelige bacteriën bij zich te kunnen dragen (Figuur 1). Deze bevinding zou ons bewustzijn moeten vergroten dat patiënten die op de IC in Jakarta worden opgenomen, bronnen van dergelijke resistente bacteriën kunnen zijn.
Figuur 1. Venn Diagram van carbapenem-ongevoelige A. baumannii, K. pneumoniae en P. aeruginosa bij opname
Tijdens hun IC-verblijf kreeg 26% van de patiënten die aanvankelijk bij opname negatieve screeningskweken hadden, een CNAB, 9% een CNKP en 8% een CNPA. De acquisitiefrequentie was dus het hoogst voor CNAB (43 per 1000 patiëntdagen), gevolgd door CNKP (25 per 1000 patiëntdagen) en CNPA (18 per 1000 patiëntdagen) (2-4). Nogal wat patiënten werden met meer dan één soort carbapenem-ongevoelige bacteriën besmet (Figuur 2).
Acquisitie van carbapenem-ongevoelige bacteriestammen trad vrij snel op na opname op de IC, binnen een week had de helft van de patiënten die een dergelijke stam kregen deze al opgedaan, en op dag 12-14 had meer dan 80% van de patiënten hun resistente stam. Dit geeft aan dat het acquisitierisico altijd aanwezig en altijd hoog was op deze IC's. De meest consistente risicofactor voor het verkrijgen van dergelijke stammen was inderdaad het gebruik van carbapenem antibiotica.
Summarizing Discussion
279
10
Figuur 2. Venn Diagram van carbapenem-ongevoelige A. baumannii, K. pneumoniae en P. aeruginosa verkregen tijdens verblijf op de IC
Het tijdens het IC verblijf verkrijgen van één van deze drie carbapenem-ongevoelige bacteriën was negatief geassocieerd met het resultaat van de IC-zorg. De verblijfsduur van de patiënten was veel langer en de waargenomen sterftecijfers waren hoger (> 40%) onder degenen met carbapenem-ongevoelige bacteriën in vergelijking met patiënten die dergelijke stammen niet verworven (<30%). Patiënten die twee of drie van de carbapenem-ongevoelige bestudeerde bacteriën verkregen hadden een nog hoger sterftecijfer (50%), terwijl patiënten die slechts met één zo’n resistente stam besmet werden een lager sterftecijfer hadden (39,4%). Patiënten die carbapenem-gevoelige stammen van K. pneumoniae of P. aeruginosa verkregen hadden juist een lage mortaliteit (<20%), een uitkomst dat paste bij de lagere ernst van hun ziekte en met minder blootstelling aan mechanische beademing en carbapenem antibiotica. Patiënten kunnen dus ook gevoelige stammen van K. pneumoniae en P. aeruginosa verkrijgen tijdens hun IC-verblijf. De A. baumannii stammen die op de IC circuleerden waren echter vrijwel allemaal ongevoelig voor carbapenem antibiotica.
De ziekenhuisomgeving kan niches bevatten waar antibioticaresistente bacteriën overleven en zelfs vermenigvuldigen (5, 6). Het kweken van de omgeving werd tweemaal uitgevoerd in de eerste fase van deze studie; uit in totaal 400 kweken hebben we zes CNAB- stammen geïsoleerd (uit monsters afgenomen van tafels, bedhekken, gootstenen en kraanwater) (2). Bovendien leverde één watermonster (genomen uit een afzuigaansluiting) een K. pneumoniae-stam op die niet gevoelig was voor de carbapenems. Opmerkelijk was dat 16 carbapenem-ongevoelige stammen van P. aeruginosa uit de omgeving werden geïsoleerd (3, 4). Deze bevindingen zijn belangrijk, omdat het duidelijk maakt dat de IC-omgeving een potentieel belangrijke bron is voor carbapenem-ongevoelige stammen; de IC-omgeving zou dus een doel moeten zijn voor interventies die gericht zijn op het verminderen van de acquisitie van resistente bacteriën, met name van resistente P. aeruginosa en A. baumannii.