Nawoord Rekenkamer

Het verheugt de Rekenkamer dat de minister van VWS, het CVZ, het CTZ en de ziekenfondsen aangeven dat met het rapport het belang van het moderniseringstraject wordt onderstreept. De Rekenkamer acht het bevredigend dat het CVZ, het CTZ en de ziekenfondsen de conclusies en aanbevelingen van het onderzoek in hoofdlijnen onderschrijven. Zij moet evenwel constateren dat de minister van VWS een afwijkende visie heeft op belangrijke onderdelen van het rapport.

Door de minister van VWS, het CTZ en het CVZ is expliciet verwezen naar de bestaande wet- en regelgeving als verklaring voor de wijze waarop verantwoording en toezicht verstrekkingen ZFW thans zijn vormgegeven.

De Rekenkamer respecteert uiteraard de wettelijke regels en de uitkomsten van de discussies die bij de vormgeving van de betrokken wetten gevoerd zijn. In het onderzoek is de wet- en regelgeving het uitgangspunt voor haar normatiek en de aanleiding voor de conclusies over de betekenis van die wetten voor de verschillende betrokken actoren.

Waar naar de mening van de Rekenkamer verbeteringen in de structuren van verantwoording en toezicht gediend zijn met een aanpassing van de bestaande wettelijke regels wordt dat expliciet vermeld. Onderstaand wordt ingegaan op de verschillende thema’s die in de reacties van de actoren aan de orde zijn gekomen.

Ministeriële verantwoordelijkheid en toezichtketen in de zorg

De Rekenkamer is van mening dat alle actoren een eigen verantwoorde-lijkheid hebben binnen het stelsel van de zorgverzekering. De Rekenkamer is het derhalve met de minister eens dat zij niet verantwoordelijk gesteld kan worden voor de rechtmatigheid van elke individuele verstrekking binnen het kader van de ZFW. Naar de mening van de Rekenkamer ligt dit anders zodra de gebreken een structureel karakter blijken te hebben.

Dergelijke gebreken kunnen immers het gevolg zijn van beperkingen in het stelsel zelf. Ter opheffing van deze gebreken is dan een structurele, zo nodig wettelijke, voorziening noodzakelijk. De minister is de enige schakel in de toezichtsketen die dergelijke aanpassingen in het stelsel kan

realiseren. Het al dan niet doorvoeren van aanpassingen in het stelsel heeft onontkoombaar consequenties voor het functioneren van de overige schakels in de keten. Door doelmatig gebruik te maken van haar bevoegd-heden kan zij de rechtmatigheid van de inkomsten en uitgaven in

belangrijke mate bevorderen en waarborgen.

Totaaloordeel stromen

Het verheugt de Rekenkamer dat de minister jaarlijks een oordeel zal geven over de taakuitvoering en de verantwoordingsdocumenten van het CVZ en het CTZ. De Rekenkamer hoopt dat dit oordeel zal leiden tot een oordeel op hoofdlijnen over de rechtmatigheid van de geldstromen.

In tegenstelling tot de minister is de Rekenkamer er nog niet van

overtuigd dat de minister nu al kan beoordelen of de rechtmatigheid van alle uitgaven is gewaarborgd.

De Rekenkamer signaleert drie risico’s waardoor de verantwoording van het CVZ over haar beheer van de Algemene Kas geen duidelijkheid zal bieden over de mate waarin de door de ziekenfondsen gedane uitgaven rechtmatig dan wel verantwoord zijn, te weten:

1. de volledigheid van het inzicht van de minister in alle geldstromen van de verstrekkingen ZFW.

Op dit punt heeft het CVZ aangegeven de vereiste verantwoording over

«alle voorkomende geldstromen» te willen realiseren. Als die geldstromen ook alle uitgaven voor verstrekkingen ZFW omvatten, inclusief de

uitgaven die de ziekenfondsen financieren uit de nominale premies en onttrekkingen aan de wettelijke reserves, dan wordt dit risico grotendeels afgedekt.

2. het inzicht van de minister in de mate waarin de geldstromen wel of niet rechtmatig besteed zijn.

De Rekenkamer is positief over het feit dat het CVZ in overweging neemt in de verantwoording van de Algemene Kas melding te maken van onrechtmatige uitgaven, ook als die door de toezichthouder als verant-woord aangemerkt worden. De Rekenkamer is overigens van mening dat de minister, als een van de meest betrokken gebruikers, dit punt met aandacht moet volgen.

3. de mate waarin alle uitgaven (en ontvangsten) van de Algemene Kas zijn afgedekt door toezicht en controle.

Het CVZ heeft hiervan aangegeven een controlebeleid te hanteren waarbij zij beargumenteerd géén controle op toezichtsrapportages van CTZ uitvoert omdat die taak nu aan de minister van VWS is voorbehouden. De Rekenkamer respecteert deze keuze en de consequenties daarvan. Zij hoopt dat de minister expliciet een plaats voor de toezichtsrapportages van het CTZ zal inruimen in haar toezicht op de taakuitvoering door het CTZ.

De Rekenkamer heeft al eerder gewezen op het feit dat de toezichthou-dende taak van een ziekenfonds voor een deel ingevuld wordt door middel van waarneming en beoordeling van administraties en interne controle ter plaatse bij zorgaanbieders. Ook de oordeelsvorming over de kwaliteit van dat werk zal vooral ter plaatse moeten geschieden. Daarom is het naar de mening van de Rekenkamer gewenst dat het CTZ ook toegang verkrijgt tot de betrokken zorgaanbieders. De Rekenkamer respecteert uiteraard de uitkomsten van de discussie waar de minister in haar reactie naar verwijst. Zij nodigt daarom de minister uit op een andere wijze te voorzien in de lacune die momenteel resteert.

De Rekenkamer hoopt dat het verdere verloop van het moderniserings-traject ook gebruikt zal worden om de in dit rapport gesignaleerde risico’s en lacunes af te dekken.

Verantwoorde en niet-verantwoorde uitgaven

De Rekenkamer is verheugd te vernemen dat het CVZ en het CTZ het belang onderschrijven van het opstellen van regels ten aanzien van verantwoorde en niet-verantwoorde uitgaven. Zij ziet het als een positieve ontwikkeling dat het CVZ hiertoe beleidsregels opstelt en dat het CTZ heeft aangegeven dat zij op korte termijn invulling zal geven aan toetsingscriteria om te beoordelen of uitgaven al dan niet verantwoord zijn. De genoemde ontwikkelingen zullen voor het veld de benodigde duidelijkheid verschaffen en voor de minister van VWS bijdragen aan het verkrijgen van een integraal beeld van de werking van het stelsel.

Verantwoordelijkheidsverdeling CVZ en CTZ

Net als het CTZ acht de Rekenkamer een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden van groot belang. De samenhang hierin moet bewaakt worden door middel van afstemming en overleg. Het samen-werkingsprotocol kan daar goed aan bijdragen. Wel blijft de Rekenkamer het belang van een duidelijk zichtbare en onbetwistbare onafhankelijkheid in het optreden van beide organen benadrukken. Te allen tijde moet voorkomen worden dat daardoor wettelijke of organisatorische struc-turen, afspraken of handelingen afbreuk aan gedaan kan worden.

Bestuurlijke betrokkenheid

De Rekenkamer is met de betrokken ziekenfondsen, ZN en het CVZ van

mening dat zich een positieve ontwikkeling heeft voorgedaan in de bestuurlijke betrokkenheid van de ziekenfondsen, blijkens de instelling van de commissie Health Insurance Governance. De Rekenkamer hoopt dat deze positieve ontwikkeling zich nader voort zal zetten.

Verantwoording door zorgaanbieders

In de lijn van Wet instelling College van toezicht op de zorgverzekeringen acht de Rekenkamer het in tegenstelling tot de minister van VWS vanzelf-sprekend om ook aan de zorgaanbieders een wettelijke verplichting tot verantwoording op te leggen. Met een wettelijke verplichting kan de minister de ziekenfondsen ondersteunen in hun toezichthoudende taak.

Tevens kan dit bijdragen aan een meer uniforme wijze van verant-woorden. Uniformering van de verantwoordingsinformatie van zorgaan-bieders acht de Rekenkamer van belang voor de minister van VWS om een betrouwbaar beeld te verkrijgen van de werking van het stelsel.

Ondoelmatigheden in wet- en regelgeving

De Rekenkamer wil haar waardering uitspreken voor de initiatieven die het CVZ heeft ontplooid om ondoelmatigheden in wet- en regelgeving terug te dringen.

Wel is de Rekenkamer van mening dat het CVZ tevens een structurele vorm van monitoring op ondoelmatigheden dient te ontwikkelen, waarbij eveneens gebruikt zal worden gemaakt van (informele) signalen vanuit het veld. Voorts wil de Rekenkamer benadrukken dat het CTZ wettelijk een signalerende taak heeft ten aanzien van het constateren van ondoelmatig-heden in wet- en regelgeving. De Rekenkamer zal met belangstelling volgen welke invulling het CTZ aan deze signalerende functie zal geven.

Ook waardeert de Rekenkamer de toezegging van de minister van VWS om de signaleringen en aanbevelingen van het CTZ zeer serieus te behandelen.

Financieel beheer

De Rekenkamer is positief over het feit dat het CTZ het thema financieel beheer voortvarend heeft opgepakt en zij zal de ontwikkelingen op dit terrein met belangstelling blijven volgen. Overigens merkt de Rekenkamer op dat het belang van een verantwoording over het financieel beheer nog niet door alle ziekenfondsen wordt onderkend. Zij ziet hierin dan ook een taak voor het CVZ en het CTZ. Daarnaast wijst de Rekenkamer erop dat de ziekenfondsen zich dienen te realiseren dat publieke gelden vragen om een publieke verantwoording over financieel beheer.

Versnelling van de verantwoordingscyclus

Wat betreft de versnelling van de verantwoordingscyclus kan de Reken-kamer de keuze om eerst aandacht te geven aan de kwaliteit van de modernisering van verantwoording en toezicht op dit moment billijken, maar de Rekenkamer vraagt de minister wel aan te geven op welke wijze en op welke termijn zij de – mede door de Staten-Generaal gewenste – versnelling wil realiseren.

Bijlage 1 Financiering en budgettering Ziekenfondswet