Nauwe blik

Het tweede venster richt de blik op de werkelijke problematiek of hulpbehoefte, de “vraag achter de vraag”, die niet wordt opgemerkt of geadresseerd. In deze paragraaf gaan we in op de achterliggende oorzaken op het niveau van de inrichting van de hulpverlening, de professionele competenties en attitude van de huisarts, en de bekostiging.

Verkokerde hulpverlening

Vanwege verregaande specialisering en verkokering van de hulpverlening zijn hulpverleners doorgaans gericht op enkelvoudige problemen waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Bij de zorgverlening aan ouderen zijn vaak meerdere hulpverleners betrokken vanuit de curatieve zorg, langdurige zorg, gemeenten, welzijnsorganisaties en woningcorporaties. Deze zijn echter onvoldoende op elkaar afgestemd (KNMG, 2010).

Deze praktijk leidt ertoe dat zorgverleners bij de beroepsbevolking voornamelijk gericht zijn op zorg en weinig op arbeidsparticipatie. Arbeidsdeelname is in veel gevallen onderdeel of zelfs de sleutel tot herstel: arbeid als “medicijn”. Analoog hieraan is bij het UWV en de sociale diensten het uitvragen van meervoudige problematiek bij de intake van werklozen en bijstandsgerechtigden niet standaard (SZW, 2010). In de arbeidsreïntegratie van langdurig vangnetters ZW koopt het UWV nauwelijks interventies in specifiek voor het oplossen van nevenproblematiek, en moedigt zij cliënten zelden aan hier zelf iets aan te doen. Cliënten worden dan ook onvoldoende doorverwezen naar gespecialiseerde hulp (Inspectie Werk en Inkomen, 2010). Ook vindt onvoldoende informatie-uitwisseling plaats tussen hulpverleners.

In de jeugdhulpverlening leidt deze praktijk er toe dat nauwelijks aandacht is voor gerelateerde ouderproblematiek. In de meeste jeugddossiers met

Onvoldoende prikkels voor preventie

Nauwe blik merkt onderliggende hulpvraag niet op Hulpverlening gespecialiseerd en verkokerd In de gezondheidszorg weinig oog voor arbeid

Jeugdhulpverlening merkt ouderproblematiek niet op

meervoudige zorgvragen is sprake van ouderproblematiek waardoor de problemen (mede) zijn veroorzaakt of in stand zijn gehouden (B&A groep, 2009).

De somatische gezondheidszorg en psychiatrische zorg zijn in Nederland organisatorisch gescheiden. Dit heeft mede van doen met de verschillen in aanpak tussen somatische en psychische ziektebeelden. Inzichten in psychiatrische ziektebeelden zijn doorgaans minder duidelijk, en het ziektebeeld kan de presentatie van klachten door de patiënt mede bepalen. Voor patiënten met zowel somatische als psychische aandoeningen pakt deze waterscheiding echter ongunstig uit. Professionele hulp in verband met diagnostiek en behandeling van complexe psychiatrische ziektebeelden kan slechts na verwijzing door de huisarts naar de specialistische ggz.

Taakopvatting, professionele oriëntatie en diagnostische competenties Een biomedische oriëntatie van zorgverleners kan op gespannen voet staan met persoonsgerichte zorg. De indruk bestaat dat deze oriëntatie bij de huisarts is toegenomen onder invloed van het gebruik van evidence-based behandelrichtlijnen en van klinische indicatoren in het kwaliteitsbeleid (van Dijk et al., 2012). In elk geval is de taakopvatting van huisartsen sterk versmald ten aanzien van psychosociale problematiek zoals relatieproblemen, opvoedingsvragen of werkgerelateerde problemen (van den Berg et al., 2004). Ouderen klagen dat gesprekken met de dokter vooral gaan over medische onderwerpen en dat er weinig aandacht is voor problemen zoals eenzaamheid (Slager et al., 2010).

Ook is onvoldoende aandacht voor het bevorderen van zelfmanagement, het betrekken van de sociale omgeving, en het ontwikkelen van

gezondheidsvaardigheden. Bij chronische aandoeningen is een actieve rol van de patiënt belangrijk die zijn leefstijl moet aanpassen en moet leren omgaan met de gevolgen. Juist de meest kwetsbare personen zoals 75-plussers, mensen met meerdere ziekten en beperkingen krijgen hierbij de minste ondersteuning (Heijmans et al., 2010).

Gezondheidsvaardigheden

Dit zijn “de vaardigheden van individuen om informatie te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen”. Dit gaat verder dan functionele geletterdheid, maar omvat ook de communicatieve, sociale en cognitieve vaardigheden waarop in de zorg een beroep wordt gedaan. Het gaat hier om een ingewikkeld web van vaardigheden die niet altijd samen hoeven te gaan of voorwaardelijk zijn voor adequate zorg. Lage gezondheidsvaardigheden zijn geassocieerd met een slechtere gezondheid (Gezondheidsraad, 2011). Minstens anderhalf miljoen Nederlanders (11%) zijn onvoldoende geletterd om volledig deel te kunnen nemen aan onze maatschappij. Het aantal mensen met lage gezondheidsvaardigheden is naar verwachting nog hoger, maar is tot nu toe onbekend.

Somatische en psychische zorg gescheiden georganiseerd Taakopvatting huisarts versmald Zelfmanagement en gezondheidsvaardigheden krijgen onvoldoende aandacht Gezondheidsvaardigheden

RVZ Regie aan de poort 30

Hoewel het gebruik van behandelrichtlijnen en diverse kwaliteitsprogramma’s de diagnostiek van psychische aandoeningen hebben verbeterd, onderkent de huisarts deze onvoldoende. Dit gebeurt vooral bij jeugdigen en ouderen (Zwaanswijk, 2005). Onderdiagnostiek bij psychische problemen door de huisarts is het meest onderzocht bij depressie, en is tenminste 21% (Trimbos, 2010). Langdurig zieke personen die een WIA-uitkering aanvragen hebben vaak chronische en ernstige psychiatrische problematiek die niet eerder gediagnostiseerd is en ook onderbehandeld is (www.psychischenwerk.nl). Dit is deels inherent aan de psychiatrische ziektebeelden waar het onderscheid tussen ziek en gezond niet scherp en niet altijd zichtbaar is. Dit stelt hoge eisen aan de diagnostische kennis en aan het instrumentarium. Dit instrumentarium moet passen bij de setting waarin deze wordt gebruikt. Diagnostische criteria en classificatiesystemen die ontwikkeld zijn in een specialistische omgeving zoals de DSM-IV zijn minder voorspellend en dus minder bruikbaar in de eerstelijnszorg (Verhaak, 2011).

Huisartsen verschillen overigens sterk in de mate waarin zij psychische problematiek bij patiënten opmerken, hoewel dit niet kan worden toegeschreven aan de werklast (Zantinge, 2009). Dit is opmerkelijk omdat bij langere consulten psychosociale onderwerpen aantoonbaar meer ter sprake komen. Vaak blijven ze echter onbenoemd of pikt de huisarts ze niet op, ook als deze volgens de patiënt zelf wel relevant zijn.

Financiële prikkels

De bekostiging van de huisartsenzorg is voor een aanzienlijk deel

productiegedreven. Mede door compenserende immateriële prikkels hebben financiële prikkels in de huisartsenzorg niet of nauwelijks invloed op de consultlengte en het volgen van richtlijnen die meer tijdsinvestering vergen (van Dijk, 2012). De bekostiging bevat echter geen of weinig prikkels voor het bevorderen van preventie, zelfmanagement en multidisciplinaire samenwerking.

De hoge instroom van ZW vangnetters in de WIA komt mede doordat werkgevers en werknemers geen financiële prikkels hebben om dit te voorkomen (RVZ, 2012c).