NKN= fåäÉáÇáåÖ==
Gezondheidsbeleid staat niet op zichzelf maar heeft samen- hang met veel beleidsterreinen. Beslissingen die worden geno- men op andere gebieden, zoals wonen, werken, welzijn, on- derwijs, milieu en verkeer, kunnen de gezondheidstoestand van de bevolking beïnvloeden. Dit hoofdstuk gaat in op de rol van de overheid op het gebied van gezondheid. Het gaat in op overheidsinterventie, op de verschillende rollen van de over- heid, en op het belang van de overheid bij gezonde burgers en een gezonde bevolking. Er wordt geïnventariseerd wat voor soort beleid en initiatieven er al zijn (wetgeving en beleid en de samenhang met andere beleidsterreinen), en er wordt gezocht naar kansen om gezondheidswinst te behalen en de knelpunten om die kansen te benutten.
Overheidsinterventie
Overheidsinterventie wordt aangeduid met een aparte term: beleid. Beleid verwijst naar het optreden van de overheid. Het is niet alleen een samenstel van doeleinden, middelen en tijds- keuzen, het is tegelijk ook een antwoord op een probleem. Het is een poging oplossingsgericht te handelen.
Overheidsinterventie is in onze maatschappij van alle tijden en is alom aanwezig. De overheid neemt besluiten die burgers binden, heft belastingen en legt wegen aan, verbiedt roken in de horeca en verplicht ouders om hun kinderen naar school te sturen, houdt leger en politie in stand en biedt bescherming tegen water. De overheid financiert banken in crisistijd, stimu- leert de pluriformiteit van de pers, sanctioneert overtredingen, registreert persoonsgegevens, regisseert actoren in het publieke domein, keert uitkeringen uit, en doet nog veel meer. Daar- naast neemt de overheid deel aan het maatschappelijk verkeer in de hoedanigheid van onder meer werkgever, opdrachtgever, afnemer en eigenaar.
Er zijn verschillende motieven om overheidsinterventie te onderscheiden. Grofweg zijn deze onder te verdelen in eco- nomische motieven (efficiency) en normatieve motieven (equi- ty). De eerste categorie betreft rationele economische afwegin- gen over marktonvolkomenheden en marktfalen, kostenover- wegingen en schaal, en externe effecten. Normatieve overwe- gingen hebben betrekking op paternalisme, solidariteit, gelijk-
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VN=
heid en rechtvaardigheid (bijvoorbeeld herverdeling van wel- vaart).
Eén van de domeinen waarop de overheid intervenieert betreft de volksgezondheid. Volksgezondheid is een sociaal grond- recht. ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’, luidt het Grondwetsartikel dat invulling geeft aan de zorgverplichting van de overheid op het terrein van gezondheid. Deze opgave komt tot uiting in wetgeving en beleid op centraal en decentraal niveau.
Verschillende rollen van de overheid
De vorm waarin de overheid intervenieert hangt af van de rol die zij aanneemt. Bij gezondheidsbeleid hangt de keuze van de rol van de overheid af van de situatie, voorkeur, capaciteiten en eigenschappen. Een belangrijke rol is die van wetgever. Wetgeving heeft tot functie bindende regels te verschaffen voor overheid en burgers, de overheidsorganisatie te ordenen en de rechtsbescherming van de burger te regelen. Als wetge- ver kan de overheid zich bedienen van bestuursrecht, privaat- recht en strafrecht. Zij heeft een aantal juridische middelen ter beschikking om haar beleidsdoeleinden te realiseren. De over- heid kan verplichtingen opleggen (ge- en verboden), kan han- delingen toelaten door het verlenen van vergunningen, vrijstel- lingen en concessies, of kan kiezen voor een stelsel van erken- ningen of certificering van instellingen bij de uitvoering van bepaalde wetten. Om een bepaald beleidsdoel te verwezenlij- ken kan de overheid verder gebruik maken van het subsidie- instrument. Ten slotte kan de overheid voor uitvoering van bepaald beleid overgaan tot het aangaan van overeenkomsten, bijvoorbeeld privaatrechtelijke beleidsovereenkomsten en publiekrechtelijke overeenkomsten tussen overheden. Bij een imperfect werkende zorgmarkt kan de overheid optre- den als marktmeester (een rol van de Nederlandse Zorgautori- teit).
De rol van financier kan inhouden dat de overheid geld be- schikbaar stelt voor gezondheidsprojecten waarbij anderen zorgen voor de opzet en uitvoering ervan. Als private partijen in de zorgsector een probleem willen aanpakken maar elkaar niet kunnen vinden, kan de overheid als bruggenbouwer verbin- dingen leggen. In de rol van regisseur heeft de overheid een doel voor ogen waarbij de uitvoering in handen is van anderen.38
38 De Zorgverzekeringswet is daarvan een voorbeeld. Deze wet voorziet
in een publieke regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking. Iedereen is van overheidswege
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VO=
In de rol van vertegenwoordiger van het publieke belang kan de overheid stimuleren, aanjagen, coördineren, keuzes voorhou- den en waar nodig ook zelf keuzes maken. De overheid is daarnaast werkgever, opdrachtgever van bijvoorbeeld gezondheids- onderzoek en zorginnovatie, afnemer van bijvoorbeeld arbo- dienstverleners, en eigenaar van onder meer gebouwen. Opgave voor de overheid
In het advies Publieke gezondheid heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg39 een scan gemaakt van de grootste
volksgezondheidsproblemen voor de komende decennia die laat zien dat voor de bevolking als geheel vooral overgewicht, diabetes mellitus, angststoornissen, depressies en dementie aandacht vragen. Daarnaast vragen risicofactoren als roken aandacht. Deze volksgezondheidsgevaren vertonen een sterke groei. Elke leeftijdscategorie heeft daarnaast eigen aandachts- punten. Daarbinnen vragen de sociaal zwakkeren extra beleid. De opgave waar de overheid voor staat, is terug te zien in het speerpuntenbeleid op centraal niveau: roken, alcohol, depres- sie, overgewicht, diabetes. De opgaven waarvoor de gemeente- lijke overheid staat, kunnen in het verlengde liggen van de landelijk geformuleerde speerpunten, maar dat hoeft geenszins het geval te zijn. Er zit nogal een verschil in de lokale volksge- zondheidsproblemen van bijvoorbeeld Rotterdam met zijn grootstedelijke problemen en veel achterstandswijken, en Rei- merswaal, een plattelandsgemeente met aandacht voor leef- baarheid in de kernen en de zorg voor ouderen. Of tussen Heerlen (grote werkloosheid, bevolkingsdaling) en Haarlem- mermeer (grote economische bedrijvigheid, jonge bevolkings- pyramide).
NKO= _Éä~åÖÉå=î~å=ÇÉ=çîÉêÜÉáÇ=Äáà=ÖÉòçåÇÉ= ÄìêÖÉêë=
=
Gezondheid komt in de eerste plaats toe aan individuele bur- gers. Maar de individuele dimensie moet worden geplaatst in een sociale context. Voor het voortbestaan van een gemeen- schap is gezondheid een noodzakelijke voorwaarde. Gezond-
verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Private zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht om iedere verzekeringsplichtige een zorgver- zekering aan te bieden.
39 Publieke gezondheid, advies uitgebracht door de Raad voor de Volks-
gezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, 2006.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VP=
heid is daarmee te definiëren als een collectief belang. Het collectieve belang is gebaat met de instandhouding van een effectief stelsel van gezondheidszorg (cure en care), gezond- heidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen. Het belang van de overheid bij gezonde burgers en een gezon- de bevolking is niet een welbegrepen eigenbelang, maar valt samen met het collectieve gezondheidsbelang. De overheid is de bewaker van de collectieve belangen en heeft als taak voor- waarden te creëren voor een vitale en rechtvaardige samenle- ving, met een gezonde economische basis. De baten van het collectieve belang van gezondheid stimuleren de overheid tot het nemen van maatregelen om de gezondheid van burgers te bevorderen. Gezonde burgers dragen immers bij aan een vitale samenleving en een gezonde economische basis. In dit per- spectief is vermijdbare ziektelast een ongewenste vorm van welvaartsverlies. Daarnaast dient de overheid het algemeen belang door zorgvuldig te zijn met de aanwending van schaarse middelen, het niet onnodig belasten van zorg en het in de hand houden van de collectieve zorgkosten. Preventie kan daarbij effectief zijn.
Kosteneffectiviteit
Eén van de belangen die de overheid dient, is het beheersen van de kosten van zorg. In het licht van de stijgende gezond- heidszorgkosten spelen de kosten en de baten van (preventie- ve) interventies een belangrijkere rol bij de verantwoording van lopend beleid en de onderbouwing van nieuw beleid. Kos- teneffectiviteit wordt vastgesteld op basis van economische evaluatiestudies. Drie belangrijke onderzoeksmethoden zijn de kosteneffectiviteitanalyse, een kostenutiliteitanalyse en een kostenbatenanalyse. De drie methoden verschillen vooral in de manier waarop de baten worden vastgesteld.40 Van slechts een
klein aantal van de preventieve interventies die in Nederland uitgevoerd worden, is de kosteneffectiviteit bekend. Dit zijn met name interventies die gericht zijn op ziektepreventie. De
40 Bij een kosteneffectiviteitanalyse worden de baten uitgedrukt in een
eenheid effect, zoals gewonnen levensjaren. De interventie met de laagste kosten per gewonnen levensjaar is het meest kosteneffectief. Bij een kostenutiliteitsanalyse worden de baten meestal in één standaard effect- maat uitgedrukt, namelijk QALY’s of DALY’s. Bij een kostenbatenanaly- se worden alle baten uitgedrukt in monetaire eenheden, waardoor het netto effect (kosten minus baten) in geld (winst of verlies) kan worden uitgedrukt. Deze maat wordt in economische evaluaties van gezond- heidszorgvoorzieningen tot op heden relatief weinig gebruikt omdat het moeilijk blijkt baten zoals gewonnen levens in geld uit te drukken. (Bron:
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VQ=
kosteneffectiviteit van interventies en beleidsmaatregelen blij- ven onderbelicht.
In 2005 werd 1,3 miljard euro uitgegeven in de sector openba- re gezondheidszorg. Dit is 1,8% van de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg. In dat zelfde jaar werd aan preventie binnen de zorg 3,4 miljard euro uitgegeven. Dit is 4,9% van de totale zorgkosten. Ter vergelijking: aan de zorg- functie curatieve diagnose en behandeling werd 35,0 miljard euro besteed. Dit is 51,1 % van de totale zorgkosten.41
De droge opsomming van deze bedragen leert dat er veel meer geld wordt besteed aan cure dan aan preventie. In termen van het behalen van gezondheidswinst is het de vraag of dat kos- teneffectief is. Uit overwegingen van kosteneffectiviteit is het verdedigbaar dat meer budget wordt ingezet voor preventie- doeleinden.
Belangenafweging
Bij elke overheidsbeslissing dienen de relevante belangen te worden afgewogen. In besluitvorming en beleid moeten ver- schillende aspecten zijn te herleiden en moet de belangenafwe- ging zichtbaar zijn. Het belang van gezonde burgers en een gezonde bevolking concurreert met andere belangen zoals het belang van verkeersveiligheid, van terrorismebestrijding of van onderwijs. Wanneer één aspect, bijvoorbeeld veiligheid of economische groei, de bovenhand krijgt, wil dat nog niet zeg- gen dat het gekozen beleid goed is. Vaak blijkt dat onderge- sneeuwde afwegingen later weer nijpend zichtbaar worden, waarna het beleid dan weer daarop wordt aangepast. De belangenafweging door de overheid vindt op alle niveaus plaats. Het gaat niet alleen om de afweging van verschillende deelbelangen tegen elkaar, het gaat ook om de principiële en strategische afwegingen. Een voorbeeld daarvan betreft het vraagstuk van de functionele doordecentralisatie van de ver- antwoordelijkheid voor onderwijshuisvesting. Wie moet de verantwoordelijkheid dragen voor onderhuisvesting: schoolbe- sturen of gemeenten? Scholen vinden dat zij zelf moeten kun- nen beslissen over hun huisvesting. Maar gemeenten willen hun regierol op het onderwijsbeleid niet graag kwijt. Dat be- perkt hun mogelijkheden om accommodatie- en vastgoedbe- leid te voeren, in samenhang met jeugdbeleid en wijkwerk. Concurrentie van belangen
41 De kosten van ziekten, www.rivm.nl
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VR=
De concurrentie van belangen kan rivaliteit tot gevolg hebben tussen verschillende onderdelen van het openbaar bestuur. De term die voor dit verschijnsel wordt gebruikt, is bureaupoli- tiek.42 Bureaupolitiek doet zich voor wanneer er veel verschil-
lende spelers zijn die uiteenlopende belangen hebben, geen van de spelers zijn zin kan doordrijven, onderhandelingen en compromisvorming daardoor onvermijdelijk zijn, en er nog veel onderhandelings- en manoeuvreerruimte is in de uitvoe- ringsfase. Er is strijd en emotie, opvattingen en belangen bot- sen, prestige en macht worden belangrijker dan juridische regels en technische rationaliteit, er worden compromissen gesloten en verbroken, onderlinge conflicten winnen het van onderlinge loyaliteit, en het algemeen belang verdwijnt naar de achtergrond. Het openbaar bestuur is verscheiden en versnip- perd; er bestaat niet zoiets als de overheid of het ambtelijk ap- paraat. Er is een reeks van departementen, diensten, bureaus, provincies en gemeenten. Er is ook niet zoiets als het algemeen belang. Elk onderdeel van de overheid heeft, vanuit zijn eigen taken en achtergrond, een eigen visie op wat het algemeen belang zou moeten zijn.
Parallellie van belangen
In overheidsbeleid worden verschillende belangen gewogen. Die belangen concurreren niet alleen met elkaar, zij kunnen ook samenlopen of gelijk opgaan. Individuele burgers geven vaak aan dat gezondheid van groot belang is voor hun levens- geluk. De samenleving als geheel heeft belang bij een goed stelsel van gezondheidszorg en collectieve bescherming tegen ziekte. Zorgverzekeraars zien de zorgkosten dalen als de zorg- consumptie afneemt. Zorgverzekerden hebben uit kosten- overwegingen belang bij een lage zorgpremie. Werkgevers hebben belang bij productieve werknemers met een laag ziek- teverzuim. Werknemers hebben belang bij een veilige werk- omgeving zonder gevaar voor hun gezondheid. Goede leerom- standigheden zoals een gezond binnenmilieu, is in het belang van schoolgaande kinderen. Het zijn voorbeelden van parallel lopende belangen. Regie daarop door de overheid kan de ver- schillende belangen verenigen en de samenloop versterken. Op de regierol van gemeenten wordt verder ingegaan in paragraaf 5.4.
Sommige beleidsdoelstellingen hebben een positief nevenef- fect op gezondheid. Veiligheid in het verkeer zorgt voor min-
42M.A.P. Bovens, P. ’t Hart, M.J.W. van Twist, Openbaar bestuur. Beleid,
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VS=
der verkeersslachtoffers (doden en gewonden). Minder ver- slaafden aan alcohol of drugs dragen bij aan doelstellingen op het gebied van minder huiselijk geweld of criminaliteit, maar ook aan betere individuele én collectieve gezondheid. Beleid uit milieuoverwegingen gericht op het terugdringen van het autogebruik en het stimuleren van fietsen, heeft als bijeffect dat mensen meer bewegen. Het zijn maar een paar voorbeel- den waarbij gezondheid een afgeleid belang is. Het onderzoek van het RIVM naar kansrijke aangrijpingspunten van intersec- toraal gezondheidsbeleid dat hierna in paragraaf 5.3 wordt besproken, geeft een breed overzicht van interventies met gezondheid als gedeeld belang binnen overheidsbeleid. NKP= t~í=îççê=ÄÉäÉáÇ=Éå=ëççêíÉå=áåáíá~íáÉîÉå=òáàå= ============Éê=~ä\=
De volgende passages schetsten wetgeving en beleid op het gebied van gezondheid op internationaal, centraal en decen- traal niveau. Verder wordt een overzicht op hoofdlijnen gege- ven van interventies en beleidsmaatregelen waarvan de effec- ten positief of veelbelovend zijn.
Wetgeving
Een belangrijke regeling in internationaal verband is de Inter- nationale Gezondheidsregeling (IGR) van de Wereld Gezond- heidsorganisatie (WHO). Het doel en de reikwijdte van deze regeling zijn het voorkomen van, het beschermen tegen, het beheersen van en het voorzien in maatregelen op het gebied van de volksgezondheid ter verbetering van de internationale infectieziektebestrijding.
De grondslag voor Europese wetgeving over veiligheid en gezondheid en volksgezondheid wordt gevormd door het EG- Verdrag. Er is een groot aantal maatregelen op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk genomen.43 Subsidiair
aan nationaal beleid is de bepaling over volksgezondheid44
gericht op verbetering van de volksgezondheid, preventie van ziekten en aandoeningen bij de mens en het wegnemen van bronnen van gevaar voor de menselijke gezondheid. Dit op- treden omvat de bestrijding van grote bedreigingen van de gezondheid, door het bevorderen van onderzoek naar de oor- zaken, de overdracht en de preventie daarvan, en door het
43 Artikel 137 van het EG-Verdrag 44 Artikel 152 van het EG-Verdrag
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VT=
bevorderen van gezondheidsvoorlichting en gezondheidson- derwijs.
Wie in de databank www.wetten.nl de term volksgezondheid gebruikt om alle internationale en nationale wet- en regelge- ving te doorzoeken, krijgt als resultaat meer dan 1800 gevon- den regelingen. Voor de termen gezondheidszorg en gezondheid ligt dit aantal op 564 en 652. Er zijn met andere woorden meer dan duizend regelingen waarvoor de minister van Volksge- zondheid, Welzijn en Sport (mede)verantwoordelijk is of die het domein van gezondheid(szorg) betreffen.45 Het gaat bij-
voorbeeld over de Gezondheidswet, de Tabakswet en de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Maar het gaat ook over het Arbeidsomstandighedenbesluit en het Besluit leerlinggebonden financiering.
Op decentraal niveau is aan bestuursorganen van de provincie een beperkt aantal wettelijke taken over gezondheid opgedra- gen. De belangrijkste taak die gezondheidszorg raakt, betreft jeugdzorg. Op grond van de Wet op de jeugdzorg zijn gedepu- teerde staten verantwoordelijk voor het zorgaanbod en het Bureau Jeugdzorg. Jeugdzorg is voor het overgrote deel een individuele curatieve zorgactiviteit onder verantwoordelijkheid van de provincie.
De belangrijkste wettelijke regeling met een taakopdracht op gemeentelijk niveau is sinds 1 december 2008 de Wet publieke gezondheid. Deze wet vervangt de Wet collectieve preventie volksgezondheid, de Infectieziektenwet en de Quarantainewet. De Wet publieke gezondheid maakt het college van burge- meester en wethouders verantwoordelijk voor collectieve pre- ventie en afstemming daarvan met de curatieve gezondheids- zorg. Daartoe zijn gemeenten verplicht iedere vier jaar een nota gezondheidsbeleid uit te brengen. Een andere belangrijke verantwoordelijkheid van het college betreft het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. In de wet staat verder beschreven welke taken de gemeente heeft op bijvoorbeeld het terrein van de infectieziektebestrijding en
45Dat loopt uiteen van het Protocol bij het Verdrag van 1979 betreffende
grensoverschrijdende luchtverontreiniging over lange afstand, inzake persistente organische stoffen, tot het Besluit Protocollen hygiënevoor- schriften pluimveehouderij 1999 dat voorziet in een taak van het onder de minister ressorterende Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Mili- euhygiëne bij de erkenningsvoorwaarden voor laboratoria die de analyses van monsters op de aan- of afwezigheid van Salmonella en/of Campylo- bacter uitvoeren.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ= VU=
jeugdgezondheidszorg.46 Vrijwel overal in Nederland worden
deze taken uitgevoerd door de GGD.
Een andere belangrijke taak voor gemeenten is het bieden van maatschappelijke ondersteuning aan burgers. Uit de wetsge- schiedenis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) blijkt dat is overwogen de Wcpv onder de reikwijdte van de Wmo te brengen, maar zover is het niet gekomen.
Naast rijk, provincies en gemeenten is een aantal zelfstandige bestuursorganen belast met wettelijke taken op het gebied van gezondheidszorg. De belangrijkste daarvan zijn het College voor zorgverzekeringen en de Nederlandse Zorgautoriteit. Beleid
Op centraal niveau geven de bewindslieden van VWS in de Beleidsagenda het beleid weer voor het komende jaar. Voor 2009 staan op de agenda curatieve zorg, langdurige zorg, pre- ventie, kwaliteit en veiligheid, innovatie, werken in de zorg, participatie, regeling voor chronisch zieken en gehandicapten, sport, medische ethiek, orgaandonatie, en oorlogsgetroffenen. Het beleidsterrein van VWS heeft veel raakvlakken met dat van andere ministeries. In een aantal gevallen is VWS de pri- mair verantwoordelijke, op andere terreinen is er ook sprake van gezamenlijke verantwoordelijkheid. Een aantal belangrijke relaties zijn er met departementen over beleidsonderwerpen als zorgtoeslag (Financiën), lokaal gezondheidsbeleid en versla- vende middelen (BZK), arbeidsgehandicapten en arbeid en gezondheid (SZW), marktwerking en productveiligheid (EZ), jeugdgezondheidszorg (J&G), gezondheidsbeleid op scholen (OCW), voedselveiligheid (LNV), Woon-zorg combinaties (VROM), TBS (Justitie) en bovenregionaal vervoer (V&W). Openbare gezondheidszorg op decentraal niveau is gericht op collectieve preventie: de bescherming, bevordering en bewa-
46 Het gaat daarbij onder meer om het bijdragen aan opzet, uitvoering en
afstemming van preventieprogramma's (met inbegrip van gezondheids- voorlichting), het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, de zorg voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding (algemene infectieziektebestrijding, bestrijding van seksueel overdraagbare aandoe-