Dit proefschrift onderzoekt de werkzaamheid, acceptatie en het toekomstig gebruik van een computerondersteunde trauma interventie met elementen van VR en beperkte therapeut betrokkenheid voor de behandeling van PTSS, aangeboden via het Multi Modal Memory Restructuring (3MR) systeem. Het 3MR systeem is ontwikkeld door Brinkman, Vermetten, Van de Steen, and Neerincx (2011) en is gericht op het structureren en het terugkijken op gebeurtenissen uit het verleden. Het 3MR systeem geeft mensen de mogelijkheid om hiervoor persoonlijke foto’s, teksten, online geografische kaarten en zelf gecreëerde 3D omgevingen te gebruiken. Het 3MR systeem en een bijbehorende sessiehandleiding worden gebruikt om patiënten 12 therapiesessies uit te laten voeren die gericht zijn op het verwerken van de traumatische herinneringen van de patiënt.
Belangrijkste onderzoeksbevindingen
Dit proefschrift startte met het onderzoeken van de huidige stand van zaken van het onderzoek naar VRET voor de behandeling van PTSS. Dit is gedaan door middel van een meta-analyse. Er werden tien klinische studies geïncludeerd waarin VRET met een actieve (andere behandeling, zoals CGT of EMDR) of inactieve (zoals wachtlijst of ‘minimale aandacht’) controlegroep werd vergeleken en waarin uitkomstdata werden gerapporteerd. Gebleken is dat VRET en actieve controlecondities niet significant van elkaar verschilden in termen van werkzaamheid van de behandeling (wat in dit geval afname van PTSS symptomen inhield). Gegevens die VRET met inactieve controlecondities vergeleken toonden aan dat VRET het in die gevallen significant beter deed. Voor comorbide depressieklachten werd hetzelfde patroon gevonden (Hoofdstuk 2).
Om de werkzaamheid van de 3MR interventie te onderzoek, is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uitgevoerd onder getraumatiseerde slachtoffers van seksueel
misbruik in de kindertijd en oorlogsveteranen. In deze studie zijn de effecten van de 3MR interventie vergeleken met die van meer reguliere behandelmethoden (‘treatment as usal’, TAU). TAU bestond uit diverse ‘evidence-based’ (empirisch onderbouwde) behandelingen zoals imaginaire exposure, EMDR of narratieve exposure therapie. Een totaal van 44 patiënten met PTSS werd geïncludeerd in de RCT. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan 12 sessies van de 3MR interventie of TAU. Er werden op verschillende meetmomenten vragenlijsten en interviews afgenomen om symptomen van PTSS, depressie en het algemeen welzijn te meten.
De resultaten laten zien dat symptomen van PTSS en depressie allebei significant afnamen tussen de voor- en nametingen en dat er geen significante verschillen gevonden konden worden tussen de twee behandelcondities. Hetzelfde werd gevonden voor de toename van algemeen welzijn. Beide behandelcondities resulteerden in gelijke remissiecijfers voor PTSS en depressie (Hoofdstuk 3).
Meer inzicht in de specifieke werkzame elementen van de 3MR interventie kunnen helpen de werkzaamheid hiervan te begrijpen. Om deze reden is nog een RCT uitgevoerd. Deze RCT richtte zich specifiek op de toegevoegde waarde van de multimedia tools van het 3MR systeem (‘Website’, ‘Media’, ‘Emoties’, en ‘Afbeeldingen’ in het dagboekgedeelte) ten opzichte van reguliere schrijfoefeningen (‘structured writing therapy’, SWT) om om te gaan met negatieve ervaringen. Een totaal van 55 eerstejaars Psychologie studenten met een negatieve, maar niet-traumatische herinnering werden geïncludeerd en volgden ofwel drie sessies van gestructureerde schrijfoefeningen voorafgegaan door 15 minuten gebruik van de 3MR tools (3MR+SWT conditie) ofwel drie sessies van gestructureerde schrijfoefeningen voorafgegaan door 15 minuten denken aan de negatieve herinnering (SWT conditie). Resultaten toonden een significante afname van spanning, negatief affect, evenals het aantal, de levendigheid van en de spanning veroorzaakt door intrusies over de aversieve herinnering. Deze uitkomsten bevestigen de positieve effecten die schrijfoefeningen kunnen hebben op het verwerken van negatieve herinneringen, maar geven geen indicatie voor toegevoegde waarde van het gebruik van de multimedia tools uit het 3MR systeem. Wel werd gevonden dat het gebruik van de 3MR applicatie deelnemers stimuleerde om de lengte van hun teksten stabiel te houden over de sessies en dus terugval van de tekstlengte over tijd tegen te gaan, wat in het algemeen wordt geassocieerd met positieve behandeluitkomsten (Hoofdstuk 4).
Tot slot is in dit proefschrift de patiënt- en therapeutacceptatie van de 3MR interventie onderzocht. Een deel van de patiënten (n = 10) uit de RCT en 15 betrokken trauma therapeuten vulden evaluatievragenlijsten in over hun ervaringen met en mening over de 3MR interventie. In het algemeen gaven patiënten aan dat zij baat hadden bij de voordelen van de 3MR interventie (bijvoorbeeld een lagere reisintensiteit), dat ze zich in controle voelden over hun behandeling en dat ze voelden dat hun problemen serieus genomen werden. Ze bevestigden dat de 3MR interventie hun hielp om beter met hun angst om te gaan en dat ze niet bang
waren voor stigmatisering door anderen. Over het geheel gezien was ook de mening van therapeuten over de 3MR interventie positief, zij gaven aan dat ze de 3MR interventie als een geschikte behandeloptie zien, dat ze zien dat deze belangrijke voordelen heeft voor hun patiënt en dat ze het aan zouden kunnen raden aan hun patiënten. Tegelijkertijd gaven de meeste therapeuten ook aan het idee te steunen dat de 3MR interventie alleen als add-on bij reguliere behandeling in plaats van als een op zichzelf staande module gebruikt kan worden. Hoewel gecompromitteerd door een kleine dataset, laten de resultaten een overwegend positieve trend in de patiënt- en therapeutacceptatie van de 3MR interventie zien. Samen met de positieve behandeluitkomsten uit de RCT kan dit een adequate eerste stap vormen in de richting van toekomstig gebruik van deze interventie voor de behandeling van PTSS (Hoofdstuk 5).
Discussie en toekomstig gebruik
Op dit moment lijken we niet langer om de werkzaamheid van VRET en computergestuurde interventies voor de behandeling van PTSS heen te kunnen. Hoewel er overduidelijk grotere onderzoeksgroepen, meer gecontroleerde studies en gestandaardiseerde behandelmethoden gewenst zijn, laten de bevindingen in dit proefschrift zien dat er over tijd een vooral positieve trend te zien is in de behandelresultaten met VRET en computergestuurde interventies voor de behandeling van PTSS. Daarnaast is de behoefte aan interventies die de werkzaamheid, kosten-effectiviteit en toegankelijkheid van behandelingen voor individuen met PTSS vergroten misschien wel nooit zo actueel geweest als op dit moment. Barrières die mensen ervaren bij het zoeken naar behandeling zijn traditioneel hoog (Regier, Narrow, Rae, Manderscheid, Locke, Goodwin, 1993; Hoge et al., 2004; Lewis et al, 2005), en ook zijn de wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg opvallend lang, wat aangeeft dat er een toenemende behoefte is aan geschoolde therapeuten of werkzame computergestuurde interventies die weinig therapeut betrokkenheid vereisen. Daarbij komt het feit dat doordat de acceptatie van geestelijke gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld veroorzaakt door traumatische ervaringen) steeds verder toeneemt wereldwijd, ook de vraag naar psychische hulp enkel zal toenemen. Dit bevestigt dat de bovenstaande problemen niet zomaar zullen verdwijnen, tenzij we flexibiliteit tonen en onze huidige behandelmethoden voor PTSS verbreden.
Natuurlijk zijn er in dit proces belangrijke hindernissen te nemen. Zoals eerder genoemd, is het onderzoeken van de werkzaamheid van computergestuurde interventies met beperkte therapeut assistentie een voortdurend proces waarbij we ons telkens af moeten vragen of we de meest geschikte behandelingen aanbieden aan patiënten. Maar een ander belangrijk punt is bijvoorbeeld het feit dat onderzoek naar technologische innovaties, zoals de 3MR interventie, vaak veel tijd kost. Het kost meerdere jaren om cliëntgerichte VR of computergestuurde interventies te ontwikkelen, en zelfs nog langer om hun werkzaamheid
in gecontroleerde studies te onderzoeken. Dit resulteert erin dat technologische innovaties, niet meer zo innovatief zijn tegen de tijd dat de resultaten over de effectiviteit beschikbaar zijn en implementatie in de klinische praktijk aan de orde komt. De 3MR interventie vormt hierop helaas geen uitzondering. We moeten manieren vinden om deze processen te versnellen, om beter aan te kunnen blijven sluiten bij de behoeftes van patiënten als het gaat om gebruiksvriendelijkheid van veelbelovende computergestuurde interventies. Ook is het zo dat het onderzoeken van de 3MR interventie met beperkte therapeut betrokkenheid onder een patiëntgroep met zulke complexe klachten als die behorend bij PTSS, vooraf kritische vragen opriep. Daarom is het belangrijk om hier te noemen dat, hoewel niet alle patiënten profiteerden van de 3MR interventie en het voor een deel van de onderzoeksgroep niet mogelijk bleek om de behandeling in zijn geheel te doorlopen, er geen ernstige ongewenste voorvallen (‘serious adverse events’) hebben plaatsgevonden tijdens de RCT. Toch laten data over vooral de therapeut acceptatie van de 3MR interventie een positieve, maar aarzelende houding zien. Recentelijk hebben Feijt, De Kort, Bongers, & IJsselsteijn (2018) verschillende diepte interviews gehouden met psychologen over hun ervaren ‘drivers’ en ‘barriers’ als het gaat om het gebruik van eMental Health interventies. Zij beschrijven dat geen of minimaal gebruik van deze interventies onder psychologen samen kan gaan met het gevoel om hiertoe gedwongen te worden, of het feit dat men niet overtuigd is van de meerwaarde van deze interventies. Om deze barrières te overwinnen moet de implementatie van interventies zoals 3MR in de klinische praktijk samengaan met intensieve samenwerking met betrokken therapeuten. Niet alleen om hen te overtuigen van mogelijke meerwaarde, maar ook met oog voor de kennis die er nodig is om deze interventies in de dagelijkse klinische praktijk te kunnen gebruiken, en de tijd die het kost om vertrouwd te raken met dit gebruik. Een laatste hindernis, die niet gebaseerd is op welk wetenschappelijk onderzoek dan ook, maar wel op talloze gesprekken tijdens de totstandkoming van dit proefschrift, is het idee dat computergestuurde interventies erop gericht zijn om therapeuten te vervangen, wat hen op termijn onnodig zal maken. Niets is echter minder waar. Gebaseerd op de huidige problemen binnen de geestelijke gezondheidszorg die hierboven beschreven worden, kan dit nooit het geval of een doel op zich zijn. Zowel therapeuten, als innovatieve computergestuurde interventies zijn nodig om de barrières bij het zoeken naar psychische hulp te overwinnen, om wachtlijsten te verkorten en om een hand uit te steken naar individuen die psychische hulp nodig hebben na een traumatische ervaring. Wij hopen dat de bevindingen in dit proefschrift onderzoekers, zorgmanagers en therapeuten kunnen motiveren voor het idee dat we het naar al de mensen die momenteel op een lange wachtlijst staan, in een afgelegen gebied wonen of die simpelweg niet over de financiële middelen beschikken om toegang te krijgen tot de juiste gezondheidszorg, verschuldigd zijn om open te staan voor computergestuurde interventies voor de behandeling van PTSS. En hiermee het huidige behandelaanbod voor PTSS te verbreden.
D
Dankwoord
Ik kijk er al heel lang naar uit om dit onderdeel van mijn proefschrift te schrijven. Niet alleen omdat dit betekent dat het nu dan toch echt afgerond is, maar vooral omdat ik me gelukkig prijs met zoveel fijne mensen om me heen. Die wil ik hier dan ook graag bedanken.
Ingmar, bedankt voor je bereidheid om mij bij alle aspecten van dit onderzoek te helpen. Er was geen vraag die ik niet kon stellen en geen onderwerp wat niet besproken kon worden. Jouw openheid, eerlijke feedback en mensgerichtheid heb ik ontzettend gewaardeerd.
Colin, jouw kennis over wetenschappelijk onderzoek binnen de klinische praktijk is groot en vaak van waarde geweest voor dit onderzoeksproject. Ik heb veel kunnen leren van jouw ervaringen en ik bewonder jouw uitvoering van de rol van scientist practitioner. Nexh, ik verwonder me altijd over hoeveel jij over welk wetenschappelijk onderwerp dan ook lijkt te weten. Veel dank voor jouw - zonder uitzondering - snelle en kundige feedback tijdens dit onderzoek en je bereidheid om altijd mee te denken, of je nu in Amsterdam, Wassenaar of Munster werkzaam was.
Willem-Paul, bedankt voor je begeleiding en het initiëren en leiden van het VESP project. Je hebt alle disciplines bij elkaar gehouden en was de spil tussen veel van de bijzondere samenwerkingen in dit project.
Myrthe, ik heb het erg getroffen met jou als mede PhD-student op het VESP project. Bedankt voor de fijne samenwerking, je inspanningen om een intelligente virtuele e-Coach te ontwikkelen en de gezelligheid tijdens menig presentatie samen in het land.
Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de klinische partners die deelnamen aan het VESP project. Veel dank ben ik dan ook verschuldigd aan de behandelaren van de betrokken teams bij PsyQ Parnassia Groep, de Reinier van Arkel Groep (Psychotraumacentrum Zuid-Nederland [PTC-ZN]), GGZ Delfland, Virenze, en Arq (Stichting Centrum ’45). In het bijzonder mijn dank aan Gloria Gribling, Maaike Heijnis, Jeffrey van der Starre, Sandra Visser, Marijke Broekman, Elisa van Ee, Wendy Schalke, Martine van Bennekom, Lisa van Os, Tessa Zwinkels, Jan Rodenburg, Tim Wind en Jackie June ter Heide.
Zeker zoveel dank ben ik verschuldigd aan alle mensen die aan één van de beschreven onderzoeken hebben deelgenomen. In het bijzonder alle deelnemers aan de behandelstudies naar de effecten van het 3MR systeem. Ik hoop van harte dat jullie deelname aan dit onderzoek een positieve ervaring is geweest, bedankt voor jullie vertrouwen en inzet.
Alle (oud)-collega’s van Klinische Psychologie: Ingmar, Colin, Pauline, Marlies, Birgit, Danielle, Linda, Marjolein, Semiha, Sanne, Susan, Matthias, Freddy, Ruth, Helen, Marianne, Guus, Kevin, Ilse, Miranda, Donna, Carmen, Nouran, Ibrahim, Ali, Sabine en Marien, bedankt dat ik van jullie mocht leren, bij jullie aan kon kloppen voor hulp en gezelligheid en natuurlijk voor de leuke uitjes en borrels tijdens de afgelopen jaren.
Veel dank ook aan de psychologen die in hun eigen tijd meewerkten aan de uitvoering van dit onderzoek en zorgvuldig onze deelnemers interviewden: Tara Vis, Ivana van Berkel, Linsey van Berkum en Sarah Hatuluwaja. Ontzettend fijn dat ik altijd op jullie kon rekenen. Ook wil ik graag Lara, Denise, Manon, Elske en Manar bedanken voor hun bijdrage aan dit onderzoek ten tijde van hun masterstudie.
Birgit Mayer en Marlies Marissen, aan jullie in het bijzonder dank voor onze samenwerking in het ambulatorium van de afdeling Klinische Psychologie. Lidia Arends, dank voor je hulp bij de meta-analyse over de effecten van Virtual Reality als behandelmethode voor PTSS. Ricardo van Aken bedankt voor je medewerking aan de studie naar de toegevoegde waarde van het 3MR systeem bij het omgaan met vervelende herinneringen. Iris Yocarini, veel dank voor je hulp bij de studie naar de werkzaamheid van het 3MR systeem, maar ook voor al die andere dingen waarbij jij als vraagbaak fungeerde of me spontaan te hulp schoot op cruciale momenten. Je was echt onmisbaar.
Lieve kamergenootjes, als ik bij aankomst op de universiteit zag dat het licht op onze kamer brandde, maakte mijn hart een sprongetje. Alleen werken is toch een stuk minder inspirerend en motiverend (maar vooral ook veel minder gezellig). Op volgorde van binnenkomst: Steven, Denise, Iris, Lara, Milou en Donna, bedankt voor alles we gedeeld hebben de afgelopen jaren. Jullie zijn super!
Denise, ik ga het missen om aan één blik boven ons beeldscherm uit genoeg te hebben. Je gaat een geweldige moeder zijn, bedankt voor je vriendschap.
Ook dank aan alle collega AiO’s van DPECS. We zijn met veel en de doorstroom is gestaag, dus ik kan nooit iedereen hier opnoemen. Wel wil ik jullie graag heel erg bedanken voor de gezellige lunches, etentjes en het delen van ervaringen over de totstandkoming van onze proefschriften (of het uitblijven daarvan). A special thanks to my fellow PhD students, especially for the nice lunch gatherings, diners and for sharing our experiences on the becoming of our theses (or the absence of that).
Dank aan de Dutch-Flemish postgraduate research school for Experimental Psychopathology, het EPP, voor het aanbieden van zoveel inspirerende en leerzame seminars en de mogelijkheid om de basiscursus cognitieve gedragstherapie te volgen tijdens mijn promotietraject.
Ook dank aan de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma (NtVP) dat ik in de organisatie van de Special Interest Group ‘Young Minds’ mocht plaatsnemen. Mirjam Mink-Nijdam, Lieke Heesink, Alieke Reijnen, Karlijn Schols, Rafaele Huntjes en Miranda Meijer, bedankt voor de gezellige meetings en fijne samenwerking.
Bert Dijkhuizen, dank voor de mogelijkheid om naast mijn onderzoekswerk aan de EUR als psycholoog bij TwoBe te werken. Hierdoor kon ik beide werkvelden combineren en me ook als psycholoog verder ontwikkelen de afgelopen jaren. Ik heb ontzettend genoten
van mijn werkzaamheden in Pernis, Capelle aan den IJssel en op de Westblaak. Bedankt voor alle ervaring die ik heb kunnen opdoen en voor de gezelligheid van het team.
Elke, bedankt voor alle kansen die je me hebt gegeven en voor de manier waarop je me uitdaagt.
Lieve studievriendjes, Kim, Maud, Mirte, Nadia, Lianne en Ilse, bedankt voor de gezellige vrijdagen en alle andere avondjes samen!
Siri, Frank, Danielle en Joost, mijn lieve vrienden. Bedankt dat jullie er zijn, al zoveel jaren lang.
Leo, Frida, Tim, Nathalie, Isabelle en Alexander, bedankt voor jullie steun en interesse tijdens dit promotietraject!
Sabine, als collega, vriendin, ceremoniemeester en paranimf vervul je nogal wat rollen in mijn leven de afgelopen jaren! Bedankt voor jouw nooit aflatende positiviteit en energie, met jou samen worden veel dingen een stuk makkelijker. Zo ook mijn proefschrift verdedigen, hoop ik.
Lieve Sanne, je bent mijn grote zus en hebt allerlei talenten die ik niet heb (iets met structuur, maat houden en taarten bakken). Je bent me erg dierbaar en ik ben heel blij dat je mij wilt steunen tijdens de verdediging van dit proefschrift! Peter-Paul, Sophie en Fabian, bedankt voor jullie gezelligheid en verassende momenten.
Lieve pap en mam, ik kan jullie nooit genoeg bedanken voor alles wat jullie voor me betekenen en doen. Het is heel fijn dat ik zeker weet dat er altijd twee mensen zijn die onvoorwaardelijk achter me zullen staan. Ik hou van jullie.
Lieve Bas, één toevallige ontmoeting in de metro op Rotterdam CS en we zijn tien jaar verder. Bedankt voor je liefde en steun en het mooie leven wat we samen mogen leiden. Jij en onze prachtige dochters Elodie en Matilde zijn mijn grote liefdes. Mijn allerliefste meisjes, allebei geboren tijdens dit promotietraject. Door jullie zal dit boek voor mij onlosmakelijk verbonden zijn met het leven als jonge ouder (veel liefde, weinig slaap), en één van de mooiste perioden uit mijn leven. Ik hoop dat jullie altijd je dromen zullen najagen.