2 Hoofd-halsoncologie
3.1 Mogelijkheid om over prijzen te onderhandelen
Momenteel wordt gewerkt aan een nieuw bekostigingssysteem voor medisch specialistische hulp en ziekenhuiszorg op basis van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC). De over- heid en brancheorganisaties: de Orde van Medisch Specia- listen, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland hebben een bestuurlijk akkoord gesloten om per 1 januari 2003 dit nieuwe bekostigings- en honoreringssysteem in te voeren. De brancheorganisaties en het ministerie van VWS zien de invoering van de DBC-systematiek als een belangrijk in- strument in de overgang naar een meer vraaggestuurd stelsel voor de gezondheidszorg. Daarbij zijn de zorgverzekeraars voor hun verzekerden aanspreekbaar voor het contracteren van voldoende goede zorg. De onderhandelingen tussen zorg- verzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten over vo- lume, prijs en kwaliteit worden gefaciliteerd door een stelsel van producten die medisch herkenbaar en kostenhomogeen
zijn: de zogenoemde DBC’s (www.DBC2003.nl, november 2002).
Een DBC is het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert. De DBC benoemt elke stap in de behandeling van de patiënt, van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. DBC's hebben betrekking op zowel klinische als poliklinische zorg (Prismant, 2001). De prijzen van DBC’s bevatten in elk geval de variabele kosten van het ziekenhuis (waaronder poli- klinisch voorgeschreven geneesmiddelen en hulpmiddelen) en van medisch specialistische zorg. De DBC-systematiek wordt ingevoerd in alle algemene, categorale en academische zieken- huizen (www.DBC2003.nl, november 2002).
Alle door een wetenschappelijke vereniging onderkende DBC’s zijn, ten behoeve van een registratie door specialisten, opgeno- men in zogenoemde ‘typeringslijsten’. De typeringslijst voor KNO, waarvan hoofd-halstumoren onderdeel zijn, is opgeno- men in bijlage 2 van dit onderzoek.
Hoofd-halstumoren in de DBC-systematiek
Over de vraag hoe hoofd-halstumoren in de DBC-systematiek zullen worden opgenomen is nog geen besluit genomen. Tij- dens de interviews bleek dat er onduidelijkheid bestaat over de vraag hoe hoofd-halstumoren opgenomen zullen worden in de DBC-systematiek. Verschillende geïnterviewden interpreteren de typeringslijst telkens weer op een andere manier.
Voor het opnemen van hoofd-halstumoren in de DBC- systematiek kunnen twee mogelijkheden worden onder- scheiden. Enerzijds kunnen hoofd-halstumoren opgenomen worden in een grotere DBC, waarvan zij slechts een onderdeel zijn. In dit verband worden door geïnterviewden de volgende mogelijkheden genoemd:
- hoofd-halstumoren opnemen in een DBC-KNO en - hoofd-halstumoren opnemen in een DBC-oncologie. Anderzijds kunnen hoofd-halstumoren als aparte DBC worden benoemd. In dit verband worden door de geïnterviewden de volgende mogelijkheden genoemd:
- hoofd-halstumoren opnemen in een aparte DBC, en - hoofd-halstumoren elk een aparte DBC geven; dat wil
zeggen dat elk nummer in de KNO-typeringslijst als aparte DBC wordt gezien.
Omdat beide opties mogelijk zijn, wordt bij de analyse in de hoofdstukken 4 en 5 aan beide opties aandacht besteed. In hoofdstuk 5 wordt tevens ingegaan op de situatie waarbij hoofd-halstumoren geen onderdeel zijn van de DBC-sys- tematiek. Dit als oplossing voor de in hoofdstuk 4 en 5 geconstateerde problemen die gepaard kunnen gaan met opname van hoofd-halstumoren in de DBC-systematiek. Saillant aan de typeringslijst KNO is dat hoofd-halstumoren zijn opgenomen in deze typeringslijst. Hoofd-halsoncologie wordt immers aangemerkt als topreferente zorg.
Volgens onder andere het Werkprogramma 2002 (2001) van de projectorganisatie DBC en de internetsite van de DBC-project- organisatie (www.DBC2003.nl, oktober 2002) zou topreferente zorg (alsmede infrastructuur en opleiding) buiten beschouwing blijven in de DBC-systematiek. Hiervoor zou een apart traject gelden. Dit deel behoort (nog) niet tot het domein van onder- handelingen met verzekeraars. Toch zijn hoofd-halstumoren op verzoek van de VAZ opgenomen in de typeringslijst KNO.
‘Oude’ stelsel
Het DBC-systeem vervangt het huidige stelsel van functie- gerichte budgettering van ziekenhuizen en de lumpsum-finan- ciering van medisch specialisten. De lumpsumfinanciering medisch specialisten is het totaal van de honorariumbudgetten van alle aan een lokaal initiatief deelnemende, vrijgevestigde medisch specialisten (www.DBC2003.nl, november 2002). Het Functiegerichte Budgetteringssysteem voor ziekenhuizen houdt in dat het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) jaarlijks een budget vaststelt voor elk ziekenhuis in Nederland. Ziekenhuis en medisch specialisten enerzijds en locale ziekte- kostenverzekeraars anderzijds onderhandelen dan over de be- hoefte aan medisch specialisten en over productieafspraken. Op deze manier hebben zorgverzekeraars invloed op de hoog- te van het budget en op de te leveren zorg.
Nadat het budget is vastgesteld, brengt het ziekenhuis voor de daadwerkelijk geleverde ’producten’ tarieven in rekening. Voor veel producten gelden landelijke, uniforme tarieven. Deze hebben geen relatie met de kosten van het betreffende pro- duct. Het verpleegtarief is het sluittarief (www.DBC2003.nl, november 2002).
Op deze systemen bestaat kritiek omdat ze geen goede relatie leggen tussen de vergoeding en de werkelijke kosten van een behandeling, onvoldoende transparant zijn, onvoldoende prik- kels bieden voor productie en zorgvernieuwing en leiden tot onverklaarbare inkomensverschillen tussen specialisten en spe- cialismen.
Vanaf 2003 gaan de zorgverzekeraars de ziekenhuizen en medisch specialisten op basis van DBC’s vergoeden. De prijs van de DBC is gebaseerd op de kosten van het ziekenhuis en de werklast van de medisch specialist. Zorgverzekeraars, ziekenhuis en medisch specialisten zullen onderhandelen over het volume, de prijs en de inhoud van de DBC’s. Daarnaast zullen ook aspecten als wachtlijsten, kwaliteit en zorgver- nieuwing belangrijke aandachtspunten bij de onderhandelingen vormen. De overheid en de andere partijen verwachten met een dergelijk systeem een situatie te creëren waarin zieken- huizen zijn verzekerd van een kostendekkende vergoeding, specialisten loon naar werken krijgen en zorgverzekeraars 'waar voor hun geld' krijgen (www.DBC2003.nl, november 2002).
Prijsstelling van DBC's
Ten aanzien van de prijsstelling van DBC's geldt voor dit onderzoek nog een opmerking. Er zijn verschillende mogelijk- heden om met de prijsstelling van DBC's om te gaan. Grofweg zijn er drie mogelijkheden:
1. een centrale prijs voor een DBC; 2. het periodiek ijken van een DBC;
3. DBC-prijs is afhankelijk van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en instelling (eventueel met een
maximumprijs).
In dit rapport wordt, wanneer over DBC's gesproken wordt, uitgegaan van de derde variant.
3.2 Schrappen van de contracteerverplichting
voor zorgverzekeraars
De contracteerverplichting vervult een functie om de door de overheid geplande zorginstellingen ook daadwerkelijk te ex- ploiteren. De contracteerverplichting betekent dat een zorg- verzekeraar serieuze onderhandelingen moet voeren met in hun werkgebied gelegen instellingen waarvoor die plicht geldt. Feitelijk betekent de contracteerverplichting dat ziekenfondsen
desgevraagd verplicht zijn om met toegelaten instellingen een overeenkomst te sluiten.
Deze verplichting is ook omgekeerd. Alle instellingen die met een ziekenfonds een zorgovereenkomst hebben gesloten zijn verplicht op verzoek van een ander ziekenfonds een gelijke zorgovereenkomst te sluiten (CVZ, 2000).
De contracteerverplichting in de Ziekenfondswet geldt voor ziekenhuizen, instellingen die ambulancevervoer verrichten, audiologische centra, instellingen voor hulp in het kader van erfelijkheidsadvisering, beademingscentra, revalidatieinstel- lingen en trombosediensten. De afschaffing van de con- tracteerverplichting zal zorgverzekeraars meer speelruimte geven ten opzichte van instellingen waarvoor contracteer- verplichting bestaat. De betreffende zorgaanbieders zullen minder zekerheid hebben (CVZ, 2000).
Afschaffing van de contracteerverplichting leidt naar ver- wachting tot ruimte voor mededinging. Het gevolg hiervan is dat zorgverzekeraars waarschijnlijk niet meer op de huidige wijze gezamenlijk kunnen onderhandelen met ziekenhuizen of andere zorgaanbieders waarvoor nu contracteerverplichting bestaat (CVZ, 2000).
Het gevolg van de afschaffing van de contracteerverplichting is dat zorgverzekeraars meer nog dan voorheen moeten opletten dat de verzekerde zorg zich binnen een redelijke afstand van de verzekerden bevindt. De gedachte achter de contrac- teerverplichting is immers dat zorgverzekeraars het geplande volume van de zorginstellingen contracteren (CVZ, 2000).