Relatie anticoagulantia naar voorkeur en therapietrouw
4.2 Methodologische en praktische beperkingen van het onderzoek
Een BWS wordt steeds meer gebruikt om gezondheidsgerelateerde interventies te waarderen. Uit een studie van Chrzan and Golovashkina (31) is gebleken dat een BWS een meer complete ranglijst in plaats van een gedeeltelijke ranglijst oplevert, omdat er steeds een beste en slechtste attribuut wordt gekozen. Toch is uit de reacties van de respondenten gebleken dat een BWS moeilijk te interpreteren is voor de doelgroep in deze studie, omdat er per vraag teveel informatie van de respondent gevraagd wordt. Dit leidt ertoe dat veel respondenten de vraag niet begrijpen en daarom geen betrouwbaar antwoord kunnen geven. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat het beantwoorden van één BWS vraag de deelnemers te veel tijd kost, waardoor het invullen van de vragenlijst te veel tijd kost en er veel deelnemers tussentijds gestopt zijn met het invullen van de vragenlijst (31, 32).
Over de acht BWS keuzesets zijn veel vragen gesteld. De vragenlijsten die thuis op papier zijn ingevuld, zijn door veel respondenten verkeerd geïnterpreteerd. Uit de antwoorden is gebleken dat het niet duidelijk was op welke plek een antwoord gegeven moest worden. Zo werd er bij ieder attribuut aangegeven of ze deze als minst belangrijk of als meest belangrijk ervaren, waardoor er zes antwoorden in één keuzeset gegeven werden. Naast het feit dat de respondenten niet begrepen hoe de vraag beantwoord moest worden, waren er ook twijfels over de interpretatie van de keuzemogelijkheden ‘meest belangrijk’ en ‘minst belangrijk’. Er zijn een aantal respondenten die de vraag hebben ingevuld als ‘beste’ en ‘slechtste’ attribuut, waarbij de respondent dus koos voor het meest positieve en het meest negatieve attribuut.
Andere respondenten hebben de vraag ingevuld als ‘meest belangrijk voor mij’ en ‘minst
belangrijk voor mij’. Hier kozen ze dus een antwoord op basis van hun interesse. Er zit dus een verschil in de interpretatie van ‘meest belangrijk’ en ‘minst belangrijk’.
Omdat een aantal respondenten de BWS keuzesets verkeerd geïnterpreteerd hebben, is er mogelijk sprake van satisficing (33). Dit houdt in dat het vraag-antwoord proces suboptimaal is doorlopen. De deelnemers namen tijdens het invullen van de vragenlijst weinig tijd om de vraag goed te begrijpen, waardoor er vaak een niet zorgvuldig of verkeerd antwoord werd gegeven. Dit is te zien bij bloedcontroles zijn wel vereist en bloedcontroles zijn niet vereist. Deze zijn beide het vaakst als meest belangrijk gekozen in de BWS. Tijdens het invullen van de vragenlijsten viel het op dat de respondenten niet door hadden dat de tekst in de afbeelding veranderde van wel vereist naar niet vereist. Hierdoor bleven ze constant op dit attribuut klikken, terwijl een aantal respondenten geen voorkeur hadden voor bloedcontroles is vereist.
De betrouwbaarheid van de BWS is niet erg hoog, omdat de keuzesets op verschillende manieren geïnterpreteerd zijn. Hierdoor zouden de resultaten anders kunnen uitvallen bij herhaling van hetzelfde onderzoek. Vanwege deze onjuiste interpretatie van de keuzesets, is de validiteit ook redelijk laag.
De respondenten gaven aan de DCE makkelijker te vinden, omdat bij een DCE alleen een trade-off tussen twee opties gemaakt hoeft te worden.
27 Bij een BWS moeten er twee attributen gekozen worden uit een lijst van zes attributen, wat de keus een stuk moeilijker maakt. Gezien het feit dat een DCE makkelijker te interpreteren is, is de vragenlijst qua tijd aanzienlijk korter geworden. Hierdoor was de belasting voor de deelnemers minder groot.
Een DCE werd door de respondenten als eenvoudiger ervaren, maar ook hier zitten wat nadelen aan. Uit het onderzoek van Ryan et all. (34) blijkt dat er twijfels bestaan over het feit of patiënten antwoorden geven die daadwerkelijk overeenkomen met de echte voorkeuren. Vooral voor ouderen is het moeilijk om alle attributen te onthouden en om daarna een beslissing te nemen (34).
De betrouwbaarheid van het DCE is hoger dan de betrouwbaarheid van de BWS. Dit komt omdat de DCE makkelijker te interpreteren was door de respondenten. Hierdoor zullen de resultaten naar verwachting redelijk hetzelfde blijven, wanneer in de toekomst hetzelfde onderzoek zal worden uitgevoerd. De validiteit van het DCE is hoog, omdat de resultaten overeenkomen met de mening van de patiënt die naar voren kwam tijdens de dataverzameling. Gedurende het onderzoek zijn er verschillende consulten bijgewoond. Atriumfibrilleren is een aandoening dat vooral voorkomt bij oudere mensen. Tijdens de consulten viel het op dat de cardioloog hoofdzakelijk bepaalt welke orale anticoagulantia wordt voorgeschreven. Veel patiënten weten niet dat er meerdere orale anticoagulantia bestaan. Hierdoor kunnen zij ook geen voorkeur aangeven voor een specifieke orale anticoagulantia.
Tijdens de dataverzameling is naar voren komen dat veel oudere patiënten geen verandering willen in hun dagelijkse routine met betrekking tot het innemen van medicijnen. Daarom hadden ze vaak een voorkeur voor hun huidige orale anticoagulantia. De arts houdt hier rekening mee door deze mensen niet meer te laten overstappen van een VKA naar een DOAC. Ook kwam naar voren dat oudere mensen weinig behoefte hebben aan gezamenlijke besluitvorming, omdat ze ervan uitgaan dat de arts de beste keuze kan maken. Ze hebben vertrouwen in de kennis van de arts.
Er zijn nadelen verbonden aan de aanwezigheid van een onderzoeker tijdens het afnemen van de vragenlijst. De respondent zal meer geneigd zijn sociaal wenselijke antwoorden te geven, omdat de onderzoeker na de tijd inzage heeft in de antwoorden. Respondenten die de vragenlijst buiten het ziekenhuis hebben ingevuld, zullen minder snel geneigd zijn contact op te nemen bij onduidelijkheden. Hierdoor bestaat een grotere kans dat de respondent stopt gedurende de vragenlijst. Wanneer iemand van het onderzoeksteam aanwezig is, worden de deelnemers gestimuleerd om de vragenlijst af te ronden en zullen zij minder snel geneigd zijn vroegtijdig te stoppen met het invullen van de vragenlijst.
In andere onderzoeken is er voornamelijk gekeken naar de klinische uitkomsten van de orale anticoagulantia en daardoor wordt er weinig aandacht besteed aan het gebruiksgemak. Uit dit onderzoek blijkt dat een hoog percentage patiënten therapietrouw is, maar dat er wel een aantal subgroepen zijn waar extra aandacht aan besteed moet worden. Een ander belangrijk resultaat is dat een gedeelte van de oudere groep patiënten meer betrokken zou willen worden bij de keuze van orale anticoagulantia. Het kan belangrijk zijn om het hier met de patiënten over te hebben voordat er een keuze wordt gemaakt wat betreft soort orale anticoagulantia. Er zijn ook aanwijzingen gevonden dat wanneer er naar de voorkeuren van de patiënten gekeken wordt wat betreft de keuze van orale anticoagulantia, er een betere therapietrouw te zien is. Om significante uitkomsten te vinden zal er verder onderzoek gedaan moeten worden met een grotere groep patiënten.
28
Hoofdstuk 5. Conclusie
In dit onderzoek is gekeken naar de relatie tussen de overeenstemming van behandelvoorkeuren voor de aangeboden behandeling en de therapietrouw van patiënten met atriumfibrilleren. Ook is er gekeken of patiënten over het algemeen tevreden zijn over de mate van besluitvorming tussen henzelf en hun arts bij de keuze voor een bepaald type orale anticoagulantia.
Uit de resultaten van de BWS en DCE is gebleken dat er een voorkeur is voor bloedonderzoek is niet vereist, een doseerfrequentie van eenmaal daags, geen voedsel- en medicijninteracties, medicijn inname zonder voedsel, een tablet en de orale anticoagulantia kan niet worden opgenomen in een baxter medicijnrol.
De waargenomen therapietrouw van orale anticoagulantia in dit onderzoek is hoog. Er zijn een aantal subgroepen herkend waarbij de therapietrouw minder goed is, namelijk: alleenstaande, hoogopgeleide en werkzame mensen. Er is een verschil te zien tussen de groep patiënten die tevreden zijn (één verschillend attribuut) over de orale anticoagulantia die geslikt wordt en de groep patiënten die minder tevreden (twee of meer verschillende attributen) zijn. De patiënten die minder tevreden zijn geven vaker aan hun orale anticoagulantia zelden (35) te vergeten.
De gemiddelde score van de SDM-Q-9 is 38,8. Er is een gemiddeld cijfer van 5,7 gegeven door de respondenten voor de mate waarin ze betrokken zijn geweest bij de keuze voor de orale anticoagulantia. Het grootste gedeelte van de respondenten is tevreden over de mate van gezamenlijke besluitvorming. De verwachting was dat de therapietrouw verbeterd, wanneer patiënten meebeslissen over het soort orale anticoagulantia. Er is geen verband gevonden tussen de mate van gezamenlijke besluitvorming en de therapietrouw.
Concluderend kan er gezegd worden dat er een relatie is gevonden tussen rekening houden met de medicatievoorkeuren van patiënten met atriumfibrilleren voor bepaalde typen orale anticoagulantia en de therapietrouw, maar dat er geen relatie is tussen de mate van gezamenlijke besluitvorming en de therapietrouw.
29
Referentielijst
1. Genootschap NH. NHG-standaard Atriumfibrilleren 2013. Available from:
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Conti JB, et al. 2014
AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(21):2246-80.
3. Trombosediensten FvN. De kunst van het doseren Richtlijn, leidraad en informatie
voor het doseren van vitamine K-antagonisten 6e versie, april 2016 [Available from:
https://hematologiegroningen.nl/protocollen/download/?id=4866.
4. Volksgezondheidenzorg. Hart- en vaatziekten→Cijfers & Context→Huidige situatie
2017 [Available from:
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/hart-en-vaatziekten.
5. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener H-C, Hacke W, et al. Updated
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. EP Europace.
2015;17(10):1467-507.
6. Nederland Z. GIPdatabank 2016 [cited 2018 18-02]. Available from:
https://www.gipdatabank.nl/databank.
7. EPHOR. Vitamine K-antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantia 2016 [updated
August; cited 2018 15-02]. Available from:
http://www.ephor.nl/media/1348/antistolling-vka-en-noacs-versie-2-ephor-augustus-2016.pdf.
8. Farhan Shahid1 ES, and Gregory Y.H. Lip1,2*. What do the guidelines suggest for
non-vitamin K antagonist oral anticoagulant use for stroke prevention in atrial fibrillation? European Heart Journal Supplements. 2016;(Supplement I), I18–I24.
9. Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. BioMed Research
International. 2015;2015.
10. Collings S-L, Lefèvre C, Johnson ME, Evans D, Hack G, Stynes G, et al. Oral
anticoagulant persistence in patients with non-valvular atrial fibrillation: A cohort study using primary care data in Germany. PloS one. 2017;12(10):e0185642.
11. A. van den BrinkMuinen, Dulmen AMv. Factoren geralateerd aan
farmacotherapietrouw bij chronische ziekten. 2004.
12. E. L. L. M. De Schryver JvG, L. J. Kappelle, P. J. Koudstaal, A. Algra. Non-adherence
to aspirin or oral anticoagulants in secondary prevention after ischaemic stroke. 2005.
13. Kriston L, Scholl I, Hölzel L, Simon D, Loh A, Härter M. The 9-item Shared Decision
Making Questionnaire (SDM-Q-9). Development and psychometric properties in a primary care sample. Patient education and counseling. 2010;80(1):94-9.
14. Chewning B, Bylund CL, Shah B, Arora NK, Gueguen JA, Makoul G. Patient
preferences for shared decisions: a systematic review. Patient education and counseling. 2012;86(1):9-18.
15. Shay LA, Lafata JE. Where is the evidence? A systematic review of shared decision
making and patient outcomes. Medical Decision Making. 2015;35(1):114-31.
16. Raparelli V, Proietti M, Cangemi R, Lip GY, Lane DA, Basili S. Adherence to oral
anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Thrombosis and haemostasis. 2017;117(02):209-18.
17. Patiënt A. Aanpassen medicatie: voorkeur oudere patiënt telt mee. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2013;157(A6491):A6491.
18. Wilke T, Bauer S, Mueller S, Kohlmann T, Bauersachs R. Patient preferences for oral
anticoagulation therapy in atrial fibrillation: a systematic literature review. The Patient-Patient-Centered Outcomes Research. 2017;10(1):17-37.
30
19. Geneesmiddelenbulletin. Directwerkende orale anticoagulantia. II. Directe factor
Xa-remmers. . Gebu 2016;50:41-50. 2015.
20. Okumura K, Inoue H, Yasaka M, Gonzalez J, Hauber A, Iwamoto K, et al. PCV101
Japanese Patients and Physicians Preferences for Anticoagulants Use in Atrial Fibrillation-Results From a Conjoint-Analysis Study. Value in Health. 2012;15(7):A380.
21. Najafzadeh M, Gagne J, Choudhry N, Polinski J, Avorn J, Schneeweiss S. Patient
versus general population preferences in anticoagulant therapy. Value in Health. 2015;18(3):A9-A10.
22. Böttger B, Thate-Waschke I-M, Bauersachs R, Kohlmann T, Wilke T. Preferences for
anticoagulation therapy in atrial fibrillation: the patients’ view. Journal of thrombosis and thrombolysis. 2015;40(4):406-15.
23. Andrade JG, Krahn AD, Skanes AC, Purdham D, Ciaccia A, Connors S. Values and
preferences of physicians and patients with nonvalvular atrial fibrillation who receive oral anticoagulation therapy for stroke prevention. Canadian Journal of Cardiology.
2016;32(6):747-53.
24. Ghijben P, Lancsar E, Zavarsek S. Preferences for oral anticoagulants in atrial
fibrillation: a best–best discrete choice experiment. Pharmacoeconomics. 2014;32(11):1115-27.
25. Sumayah Rodenburg-Vandenbussche1* AHP, Pieter M. Kroonenberg3. Dutch
Translation and Psychometric Testing of the 9-Item Shared Decision Making Questionnaire (SDM-Q-9) and Shared Decision Making Questionnaire-Physician Version (SDM-Q-Doc) in Primary and Secondary Care. PloS one. July 7, 2015.
26. Hauber AB, González JM, Groothuis-Oudshoorn CG, Prior T, Marshall DA,
Cunningham C, et al. Statistical methods for the analysis of discrete choice experiments: a report of the ISPOR Conjoint Analysis Good Research Practices Task Force. Value in health. 2016;19(4):300-15.
27. A. Brett Hauber P, *, Juan Marcos González, PhD1, Catharina G.M.
Groothuis-Oudshoorn, PhD2, Thomas Prior, BA3, Deborah A. Marshall, PhD, Charles Cunningham, PhD5, Maarten J. IJzerman, PhD2, John F.P. Bridges, PhD6. Statistical Methods for the Analysis of Discrete Choice Experiments: A Report of the ISPOR Conjoint Analysis Good Research Practices Task Force. Elsevier. 2016; VALUE IN HEALTH 19 (2016) 300 – 315.
28. De las Cuevas C, Peñate W, Perestelo-Pérez L, Serrano-Aguilar P. Shared decision
making in psychiatric practice and the primary care setting is unique, as measured using a 9-item Shared Decision Making Questionnaire (SDM-Q-9). Neuropsychiatric disease and treatment. 2013;9:1045.
29. Melissa C.W. Vaanholt MGMW, Clemens von Birgelen, C.G.M.
Groothuis-Oudshoorn,, M.J. IJzerman, Janine A. van Til. Are patients more adherent and willing to pay extra for an oral anticoagulant therapy which is more convenient? Is ingediend, nog niet gepubliceerd. 2018.
30. Adams AS, Soumerai SB, Lomas J, Ross-Degnan D. Evidence of self-report bias in
assessing adherence to guidelines. International Journal for Quality in Health Care. 1999;11(3):187-92.
31. Keith Chrzan NG. An Empirical Test of Six Stated Importance Measures. International
journal of market research. 2006;Volume: 48 issue: 6, page(s): 717-740.
32. Cohen SH. Maximum Difference Scaling: Improved Measures of Importance and
Preference for Segmentation (2003) 2003 [Available from:
https://www.sawtoothsoftware.com/support/technical-papers/maxdiff-best-worst- scaling/maximum-difference-scaling-improved-measures-of-importance-and-preference-for-segmentation-2003.
33. Krossnick. Response strategies for coping with the cognitive demands of attitude
measures in surveys. National Institute on Aging Grant Number: 2‐R01‐AG04743‐03. 1991.
34. Ryan M1 SD, Reeves C, Bate A, van Teijlingen ER, Russell EM, Napper M, Robb
CM. Eliciting public preferences for healthcare: a systematic review of techniques. Health Technol Assess 2001;5(5):1-186. 2001.
31
Bijlage 1: Pilot
Binnen dit onderzoek zijn er twee pilots uitgevoerd. De eerste pilot is uitgevoerd om de validiteit van de vragenlijst te testen. Vijf deelnemers werden gevraagd of zij hun mening wilden geven over (1) of de juiste attributen waren gekozen, (2) of er attributen misten en (3) of de omschrijvingen van de attributen duidelijk waren. Met behulp van deze feedback zijn er kleine aanpassingen gedaan, zoals belangrijke woorden dikgedrukt maken zodat de uitleg beter te begrijpen is. Na deze pilot is het echte onderzoek gestart waarbij elke patiënt die voldeed aan de inclusiecriteria gevraagd is om de vragenlijst in te vullen.
De tweede pilot is na vier weken dataverzameling uitgevoerd. Tijdens het invullen van de vragenlijst werden er veel vragen gesteld over de BWS. De respondenten vonden het lastig om twee keuzes te maken binnen één keuzeset, omdat ze zowel het belangrijkste als het minst belangrijke attribuut moesten kiezen. Verder is de betekenis van minst belangrijk op twee verschillende manieren geïnterpreteerd. Sommigen zagen het als slechtste attribuut, terwijl anderen het zagen als minst belangrijk. Hierdoor zijn de resultaten niet met elkaar te vergelijken. Daarom is er een tweede pilot uitgevoerd waarbij patiënten zowel een BWS als een DCE te zien kregen. Er werd gevraagd welke van de twee meetinstrumenten het makkelijkst te interpreteren was. De deelnemers gaven aan de DCE makkelijker te vinden, omdat bij een DCE alleen een trade-off tussen twee opties gemaakt hoeft te worden. Bij een BWS moeten er twee attributen gekozen worden uit een lijst van zes attributen, wat de keus een stuk moeilijker maakt. Gezien het feit dat een DCE makkelijker te interpreteren is, zal de vragenlijst minder lang duren. Hierdoor wordt de belasting voor de deelnemers minder groot. Vanwege de moeilijkheidsgraad van de vraag en de tijd voor de vragenlijst is er voor gekozen om een DCE als meetinstrument te gebruiken.
32