Het medisch model oriënteert zich op de beschadigingen van weefsel, die aan pijn ten grondslag zouden liggen. Ik zal dit illustreren aan de hand van de manier waarop men twee specifieke, veel voorkomende, pijnsyndromen vanuit dit model omschrijft, interpreteert en behandelt. Wanneer er bepaalde opvattingen als feiten gepresenteerd worden moet beseft worden dat deze 'feiten' relatief zijn aan de
vooronderstellingen van het medisch model. Er wordt bijvoorbeeld vanuit gegaan dat pijn altijd met (werkelijke of potentiële) weefselbeschadiging in verband zou kunnen worden gebracht. De vooronderstellingen van het medische model zullen verderop besproken worden.
Lage rugpijn
7
Acute lage rugpijn heeft vaak een duidelijk aanwijsbare fysieke oorzaak. In de appendix is vanuit
biomechanisch perspectief een voorbeeld uitgewerkt van de belasting bij het tillen van een pakket van 45 kg. Deze handeling doet een groot tot zeer groot beroep op de fysieke belastbaarheid, met name laag in de rug.
Lage rugpijn komt veel voor. Meer dan de helft van de mensen zal ooit rugklachten hebben; in 90% van de gevallen treedt herstel binnen enkele weken op (meestal zonder medische behandeling). De kans op een recidief is echter groot (40-60%). De pathofysiologie van lage rugpijn leert dat aan de volgende lichaamsdelen beschadigingen kunnen zijn opgetreden:
• structuren die bewegingen van de rug controleren (bijv. tussenwervelschijven, gewrichten, ligamenten); • oppervlakkige structuren (bijv. huid, fascia, oppervlakkige ligamenten, spieren);
• de spinale zenuw.
Niet zelden wordt er bij duurzame lage rugklachten helemaal geen duidelijk organische substraat, in casu röntgenologische afwijkingen gevonden (De Vries, 1994).
Acute lage rugpijn gaat meestal vanzelf over. Behandeling is dus niet altijd noodzakelijk. Eventueel kunnen medicijnen de ergste pijn wegnemen. Bij patiënten met objectiveerbare neurologische
verschijnselen op basis van wortelcompressie wordt operatief ingrijpen overwogen. Bij de meer
chronische klachten kan men bepaalde electrostimulatietechnieken toepassen. Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation (TENS) heeft de grootste verspreiding gekregen. Electrische prikkelingen stimuleren de zenuwen waardoor endorfinen (endogene opiaten) vrijkomen, welke een inhiberend effect op de
pijnprikkel hebben.
Een andere techniek is de thermolesie. Onder röntgendoorlichting wordt een naald ingebracht in de zenuwtak die de facetgewrichten innerveert. Een hoogfrequente stroom zorgt voor een grote
warmteontwikkeling aan de punt van de naald. Hierdoor kan een gedeeltelijke lesie van de zenuw gemaakt worden, waarbij het motorische deel intact blijft. Motorische activatie blijft mogelijk, terwijl de pijnprikkels stuiten op een blokkade.
Corsetten: proefondervindelijk is in de loop der jaren gebleken dat vooral mensen in de leeftijds-categorie boven de 55 à 60 jaar, die klagen over een zeurende lage rugpijn, positief reageren op toepassing van een lumbaal steunend corset (De Vries, 1994). Via het aanhalen van de sluiting van het lumbale corset neemt de intra-abdominale druk toe, waardoor de tussenwervelschijven ontlast worden (zie appendix). Bij een groep (met name oudere) mensen is het aanhalen van de buikriem niet goed mogelijk (buikklachten, verminderde handkracht, enz.). Toch blijken zij het steunend gevoel in de rug of de plaatselijke warmte die het corset geeft meestal positief te waarderen.
Fibromyalgie
Bij fibromyalgie treden diffuse pijnklachten aan het bewegingsapparaat op. Kenmerkend is de
aanwezigheid van meervoudige pijnpunten op specifieke plaatsen in de weke delen. Bijkomende klachten die vaak voorkomen zijn moeheid, stijfheid, slaapstoornissen, angst, gespannenheid, hoofdpijn, en een prikkelbare darm. Fibromyalgie laat zich negatief beïnvloeden door weersveranderingen, lichamelijke activiteit, en lichamelijke en psychische stress. Een positieve invloed hebben een douche of bad, activiteit, warm weer, of massage. Specifieke pathofysiologische afwijkingen of metabole stoornissen zijn niet bewezen.
Er is weinig eenstemmigheid over een geëigende therapie voor fibromyalgie. Symptoombestrijding is mogelijk met medicijnen. Verder lijkt fitness-training in combinatie met ontspanningstherapie het
geschiktst. De patiënten hebben vooral baat bij een programma waarin acceptatie van de klachten en vergroting van de weerbaarheid ten opzichte van de klachten voorop staat.
Culturele context: de definitie van pijn
Het medische model leunt sterk op de gangbare definitie van pijn, zoals die internationaal door artsen wordt gehanteerd:
Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die verbonden is met werkelijke of potentiële weefselbeschadiging of in termen van zo'n beschadiging wordt beschreven.
Volgens Menges (1992) berust deze definitie op een strikt onderscheid tussen organisch en psychisch en werkt het een eenzijdige somatische benadering in de hand. Door pijn zo expliciet met
weefselbeschadiging te verbinden, blijft het psychische als restcategorie over, waarin onverklaarbare pijnen terechtkomen.
"Als er sprake is van een organische, objectief vaststelbare oorzaak van de pijn, en de pijn dus duidelijk kan worden gezien als een lichamelijk verschijnsel [...], dan is de pijn organisch. Waar dit alles niet het geval is, noemen we pijn psychogeen. Simpel samengevat: als er organisch niets te vinden is, moet het psychisch zijn" (Menges, 1992, p.59).
Volgens Menges moeten in de verklaring en behandeling echter vanaf het begin zowel psychologische als medische factoren betrokken worden.
Ook de Stichting Pijn-Hoop heeft kritiek op de definitie van pijn. Deze kritiek betreft echter niet de verklarings- en behandeltheoretische implicaties van de definitie, maar de sociale effecten van de toepassing ervan. De definitie relateert pijn aan weefselbeschadiging. Met andere woorden de erkenning van de pijn berust op de stand van de medische wetenschap, en als er (nog) geen onderliggende
verklaring in termen van (potentiële) weefselbeschadiging voorhanden is, dan zit het dus 'tussen de oren'. Enkele fibromyalgiepatiënten die ik in het Roessingh heb genterviewd hebben regelmatig moeten aanhoren dat ze het 'tussen de oren' zouden hebben. Dat ze dit als een belediging opvatten is een rechtstreeks gevolg van de definitie van pijn. Voor fibromyalgie bestaat (nog) geen verklaring in termen van weefselbeschadiging, dus valt fibromyalgie niet onder de definitie. 'Het zit tussen de oren' of 'het is psychisch' betekent volgens de definitie simpelweg dat de pijn niet bestaat. Maar over het bestaan van de pijn kan natuurlijk alleen de patiënt volstrekte zekerheid hebben.
De definitie van pijn berust op de opvatting in de pathologie dat iedere ziekte of pijn in verband moet kunnen worden gebracht met een somatische stoornis. Zoals we in hoofdstuk twee gezien hebben is deze opvatting de historische uitkomst van een ontwikkeling die beoogde het lichaam in mechanistische termen te beschrijven. Dit proces begon met de eerste lijkopening omstreeks 1300, hetgeen de filosofie, in casu Descartes, zou dwingen de destijds gangbare opvattingen van lichaam en ziel grondig te herzien. In de zeventiende eeuw beweerde Descartes dat lichaam en ziel gescheiden zouden bestaan en dat het lichaam niets meer is dan een mechanisme, met de ziel in verbinding staand via de pijnappelklier. Deze filosofie gaf een belangrijke impuls aan de medische wetenschappen. De ontwikkeling van de anatomie, fysiologie en, in navolging daarvan, de pathologie in de daaropvolgende eeuwen leidde tot de gedachte dat ziekten konden worden beschreven als een somatische dysfunctie, als een storing in het normale fysiologische verloop.
In hoofdstuk drie zagen we hoe de relatie tussen pijn en ziekte veranderde door de toepassing van anesthesie. Tot dan beschouwde men ziekte doorgaans als een verzameling symptomen, waarvan pijn er één was, soms de enige. De ontdekking en succesvolle toepassing van nieuwe pijnbestrijdingsmethoden halverwege de negentiende eeuw deden echter het besef ontstaan dat pijn relatief onafhankelijk van ziekte bestond. Men bleek pijn tijdelijk weg te kunnen nemen zonder dat de ziekte verdween. Hierdoor werd enerzijds pijnbestrijding een aparte medische taak naast genezing; anderzijds, en daarmee samenhangend, groeide het besef dat pijn haar eigen somatische mechanismen bezat. Met andere woorden de beschrijving van pijn 'in termen van werkelijke of potentiële weefselbeschadiging' en daarmee het primaat van de nociceptie voeren enerzijds terug op de introductie van mechanistische opvattingen in de pathologie (d.i. het beschrijven van ziekten in termen van weefsel en cellen) en anderzijds op de eerste succesvolle toepassingen van anesthesie, die pijn relatief onafhankelijk van ziekte maakten. De Stichting Pijn-Hoop is niet tevreden met de gangbare definitie van pijn. Deze definitie koppelt pijn aan de stand van de wetenschap. Het geeft artsen het monopolie op de erkenning of ontkenning van iemands pijn. Met name wanneer er geen somatische stoornis gevonden wordt, en de pijn niet erkend wordt door bijvoorbeeld keuringsartsen levert dit grote frustaties op. Bij de Stichting Pijn-Hoop krijgt men
vaak verontrustende berichten binnen...
"over vervoersvergoedingen die zijn ingetrokken omdat er een plaatselijke regeling is getroffen met speciaal busvervoer. Of het gaat over mensen die dankzij regelmatige fysiotherapie redelijk in beweging bleven, maar dat nu niet meer vergoed krijgen."
Herkeuringen, sollicitaties, onderzoek, vergoedingsaanvragen, steeds weer vragen als: hoe lang heeft u al pijn - wanneer heeft u pijn - wat voor soort pijn - beïnvloedt de pijn uw dagelijks leven - heeft u nog wel eens sexueel contact?
"Al die mensen moesten voor de zoveelste maal hun pijn weer waarmaken aan mensen die dat moesten beoordelen maar er niets van begrepen."
De Stichting Pijn-Hoop pleit voor een herdefiniëring van pijn:
Pijn is een persoonlijk gevoel. Iemand heeft pijn als hij of zij zegt pijn te voelen.
Hiermee hoopt de stichting dat patinten niet machteloos hoeven afwachten of de pijn erkend wordt, en daarmee of ze recht hebben op de meest noodzakelijke voorzieningen.
Hoezeer deze houding ook in strijd is met anderhalve eeuw pijnonderzoek en -bestrijding, ze komt overeen met de eigen ervaring. Ook al heeft men volgens de medische definitie geen pijn, dit neemt niet weg dat de ervaring van pijn ontegenzeggelijk waar is. Wie pijn voelt, heeft pijn.
De Stichting Pijn-Hoop drukt de onmacht uit die een gevolg is van het diagnostisch monopolie op het gebied van pijn, dat vanaf de negentiende eeuw in toenemende mate door de geneeskunde wordt bezet. De definitie van pijn weerspiegelt dit monopolie. Immers meestal kunnen leken niet vaststellen of er een bepaalde weefselbeschadiging zichtbaar of denkbaar is.