Marktwerking of solidariteit?

Voor veel sectoren van de economie is specifieke regelgeving totstandgekomen. Dit is vooral het geval wanneer markten niet perfect werken. Markten falen bijvoorbeeld wanneer het voor de individuele consument erg onzeker is of, wanneer en in welke omvang zij bepaalde goederen en diensten nodig hebben en het moeilijk te bepalen is hoe de kwaliteit ervan is. Het staat buiten kijf dat de gezondheidszorg een sector is waar het laten werken van het ‘normale’ marktmechanisme tot zeer ongewenste effecten zou leiden, in ieder geval het grote gevaar in zich zou bergen dat

Specifieke regelgeving in gezondheidszorg nodig

Betaalbare kwaliteit in de geneesmiddelenvoorziening

veel mensen die zorg nodig hebben niet aan adequate zorg zouden toekomen (Hamilton, 1997b).

In de Nederlandse ziektekostenverzekeringen spelen van oudsher solidariteitsprincipes een grote rol. Verzekeraars hebben een dubbele taak, namelijk het garanderen van essentiële voor- zieningen voor iedereen en zich daarbij als marktpartij gedragen. Bij het eerste past geen selectie van verzekerden, terwijl dat voor het tweede noodzakelijk kan zijn. Bovendien hebben zij een probleem als gevolg van de prognostische geneeskunde, waardoor risico’s bekend worden. Ook hierdoor blijkt verzekering van risico’s een minder geschikt systeem voor de financiering van noodzakelijk geachte gezondheidszorg te worden. De commerciële verzekering met een maatschappelijke opdracht kan door het ontstaan van de Europese markt onder druk komen te staan en de vraag is of nationaal beleid nog wel mogelijk zal zijn (Gerritsen en Linschoten, 1997).

Dubbele taak verzekeraars

Sinds het rapport 'Dekker' is de overheid bezig een nieuw evenwicht te zoeken tussen de markt en de overheid, waarbij de overheid door middel van strikte spelregels concurrentie stuurt in een politiek of maatschappelijk gewenste richting. Vooralsnog zijn de instrumenten voor de zorgverzekeraars beperkt, omdat zij gebonden zijn aan vele verstrekkingsbesluiten. Deze situatie gaat veranderen onder de nieuwe Mededingingswet. Hiermee lijkt de overheid een krachtig instrumentarium in handen te hebben om maatschappelijk ongewenste kartelvorming tegen te gaan, terwijl de wet voldoende garanties zou moeten bieden om nuttige kartelvorming in de gezondheidszorg mogelijk te maken. Uitgangspunten van de wet zijn het verbod op

mededingingsbeperkende afspraken en het verbod van misbruik van machtspositie. Van belang is dat de verzekeraars voldoende 'countervailing power' moeten krijgen om met de zorgaanbieders effectief te kunnen onderhandelen over de prijs, kwaliteit en organisatie van de zorg. Verder zou de overheid zodanige

institutionele randvoorwaarden moeten creëren dat de verzekeraars worden gestimuleerd om als belangenbehartigers van de echte zorgvragers - de patiënten - op te treden (Schut, 1997).

Sturing concurrentie

Mededingingswet tegen ongewenste kartelvorming

Een belangrijke vraag die zich voordoet, is hoe de kwaliteits- wetgeving zich verhoudt tot marktwerking, onder meer in het kader van de Mededingingswet. De grondgedachte achter de kwaliteitswetgeving, zoals vastgelegd in de Wet Klachtenrecht, Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet BIG, is dat het zelf- sturend vermogen van de beroepsgroep wordt ingezet om aan deze

Kwaliteitswetgeving vraagt om bindende afspraken

wettelijke verplichtingen te kunnen voldoen. Uitvoering geven aan de kwaliteitswetgeving leidt tot het maken van afspraken met bindende elementen, aldus de LHV. De organisatie van de huidige gezondheidszorg vraagt om afspraken tussen beroepsgroepen, verzekeraars en overheid (Van der Aa, 1997).

Minister Wijers stelde tijdens het kamerdebat over de Mededin- gingswet dat er op twee manieren een slot op de deur wordt gezet voor ongewenste marktwerking in de gezondheidszorg. In de eerste plaats door via wetgeving in de Kamer af te spreken hoe de politiek in Nederland wil omgaan met solidariteit,

toegankelijkheid en betaalbaarheid. Op basis van deze afspraken kunnen vervolgens ontheffingen op de Mededingingswet worden verleend voor onderlinge afstemming tussen ziekenfondsen om te voorkomen dat de wetgeving contraproductief zou zijn. Het lijkt reëel deze regelingen door te trekken naar afspraken tussen particuliere ziektekostenverzekeraars en afspraken tussen zorgaanbieders (Hamilton, 1997b).

De vraag is op welke terreinen binnen de gezondheidszorg marktwerking wel een reële optie is. Hiervoor komen volgens de overheid in aanmerking het tweede en derde compartiment van de zorg. In het tweede compartiment, de cure, is een deel

noodzakelijke zorg die voor iedereen toegankelijk is en een deel particulier verzekeringssegment. Hier geldt een vrije markt van ziektekostenverzekeringen, zij het dat voor bepaalde risicogroe- pen, zoals ouderen en chronisch zieken, door middel van de wet toegang tot ziektekostenverzekering gewaarborgd. Aanvullende verzekeringen worden gezien als een taak voor de ‘vrije markt’. Het kabinet kondigde aan om daar waar ruimte is voor

marktwerking een krachtig antikartelbeleid te zullen voeren. Concreet noemt de minister: het vaststellen van de nominale premie, het sluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders, het aanbieden van aanvullende verzekeringen, het samenwerken met particuliere zorgverzekeraars (Hamilton, 1997b).

Marktwerking mogelijk in tweede en derde compartiment

De verzekeraars kunnen de doelmatigheid van de zorg vergroten door het faciliteren en stimuleren van het gebruik van protocollen, het verschaffen van spiegelinformatie, het bevorderen van communicatie tussen eerste- en tweedelijnszorg en door middel van disease management. Ook kunnen verzekeraars hun marktmacht aanwenden voor scherpe onderhandelingen over de prijzen van genees- en hulpmiddelen of de zorgaanbieders aanspo- ren tot een kritisch inkoopbeleid (Schut, 1997).

Uit de discussie, zoals hier zeer beperkt weergegeven, kan worden Breed draagvlak voor waarborgen solidariteit, toegankelijkheid, be-

Betaalbare kwaliteit in de geneesmiddelenvoorziening

geconcludeerd dat de principes van solidariteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit een breed draagvlak hebben bij de overheid, beroepsgroepen en verzekeraars. Op welke wijze marktwerking wordt gestructureerd, is nog onduidelijk. In welke mate de Mededingingswet van toepassing zal worden in de gezondheidszorg is momenteel niet te zeggen, omdat de minister duidelijk heeft gemaakt dat de deur voor ongewenste marktwer- king dichtgaat. Echter, er zijn verschillende perspectieven om het begrip 'ongewenst' te definiëren. Vanuit het perspectief van betrokken beroepsgroepen leidt het uitvoering geven aan de kwaliteitswetgeving ertoe dat afspraken worden gemaakt met bindende elementen. Onder meer in de geneesmiddelensector zien partijen ruimte voor een betere verhouding tussen prijs en kwaliteit.

taalbaarheid en kwaliteit in de zorg