We hebben alle Nederlandse ziekenhuizen (actief in geboor-tezorg) gevraagd hun eigen protocol voor verminderde kinds-bewegingen op te sturen. In totaal werden 77 ziekenhuizen aangeschreven met een herinnering na zes weken. Van 63 ziekenhuizen ontvingen wij een respons (82%). Een deel van de responderende ziekenhuizen (13) had geen protocol ver-minderde kindsbewegingen of gebruikt het protocol van de NVOG/KNOV, van de overige 50 werden de protocollen ver-kregen en beoordeeld. Vrijwel uniform is het advies een CTG te verrichten en de foetale groei te bepalen, conform de KNOV/NVOG-richtlijn. Het beleid ten aanzien van het al dan niet verrichten van doppleronderzoek van de AU en ACM is duidelijk minder welomschreven. Van de 50 protocollen wordt in 29 protocollen (58%) gesproken over doppleronder-zoek, in 8 daarvan (16%) wordt een dopplermeting stan-daard aanbevolen, in 17 daarvan (34%) wordt alleen op indi-catie een dopplermeting verricht. De soort Doppler waarover gesproken wordt varieert. In 9 (18%) van de protocollen wordt combinatie van de AU en de ACM beschreven, slechts in 2 (4%) van de protocollen wordt de cerebroplacentaire ratio genoemd, hoewel dus 22% protocollair gebruik maakt van deze dopplerverhouding. In de betreffende protocollen
Protocollen (50) Doppler vermeld (29), Doppler in gebruik (25) Geen Doppler vermeld (21) Altijd Doppler (8)
Doppler op indicatie (17) Groeirestrictie/ anemie/ hydrops (8)
Recidiverend minder leven (2)
Indicatie niet omschreven (7) Soort Doppler niet
omschreven (10)
PI art. umbilicalis & AMC (9)
Cerebroplacentaire
ratio CPR (2) Overige (4) Figuur 1.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 131, december 2018 www.ntog.nl
3. Goldenberg R.L., McCLure E.M., Bhutta Z.A. et al. Stillbirths: the vision for 2020. Lancet 2011;377:1798-1805.
4. Froen J.F., Heazell A.E.P., Tveit J.V.H. et al. Fetal movement assess-ment. Semin Perinatol 2008;32:243-246.
5. Binder J., Monaghan C., Thilaganathan B. et al. Cerebroplacental Ratio in Reduced Fetal Movements: Evidence for Worsening Fetal Hypoxemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;51:375-380
6. Warrander L.K., Batra G., Bernatavicius G. et al. Maternal perception of reduced fetal movements is associated with altered placental structure and function. PLoS One 2012;7:e34851.
7. McCarthy M.C., Meaney A. & O’Donoghue K. Perinatal outcomes of reduced fetal movements: a cohort study. BMC Prenancy and Child-birth 2016;16:169
8. Green-top Guideline 57 Reduced fetal movements. Londen: RCOG, 2011. 9. Tveit J.V., Saastad E., Stray-Pedersen B. et al. Reduction of late
still-birth with the introduction of fetal movement information and gui-delines - a clinical quality improvement. BMC Pregnancy and Child-birth 2009;9:32-42
10. Froen J.F., Tveit J.V., Saastad E. et al. Management of decreased fetal movements. Semin Perinatol 2008;32:243-246
11. Vollgraff Heidweiller-chreurs C.A., de Boer M.A., Heymans M.W. et al. Prognostic accuracy of cerebroplacental ratio and middle cerebral artery Doppler for adverse perinatal outcomes: a systema-tic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2018;51:313-322
12. Jokhan S., Whitworth M.K., Jones F. et al. Evaluation of the quality of guidelines for the management of reduced fetal movements in UK maternity units. BMC Pregnancy Childbirth 2015;15:54. 13. Flood K., Unterscheider J., Daly S. et al. The role of brain sparing in
the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restric-tion: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288e1-e5.
14. Conde-Agudela A., Villar J., Kennedy S.H. et al. Predictive accuracy of cerebroplacental ratio for adverse perinatal and neurodevelop-mental outcomes in suspected fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obst. Gyn. 2018;10:682-694 werd de specifieke indicatie voor doppleronderzoek vaak
niet beschreven, net zomin als welke metingen verricht worden. Genoemde indicaties betroffen (vermoeden op) foetale groeirestrictie of foetale anemie (figuur 1). Het daad-werkelijke gebruik van de CPR (inclusief buiten-protocollaire meting) is niet bekend maar ligt waarschijnlijk hoger.
Conclusie
Het minder voelen van kindsbewegingen is geassocieerd met een groter risico op perinatale morbiditeit en mortaliteit. Het al dan niet verrichten van doppleronderzoek bij een zwan-gere vrouw die minder kindsbewegingen voelt, varieert sterk in Nederland. Het adequaat kunnen detecteren van de bedreigde foetus is belangrijk voor het verminderen van doodgeboorte en neonatale morbiditeit alsook in het vermin-deren van onnodige interventies bij gezonde foetussen. Met name de CPR zou hiervoor geschikt kunnen zijn. Onderzoek naar of (en hoe) we de CPR moeten implementeren bij de indicatie verminderde kindsbewegingen kan daarmee bijdra-gen aan de preventie van en kennis over doodgeboorte en de gevolgen voor de neonaat. Hierbij zijn de kortetermijnuit-komsten van belang (o.a. perinatale mortaliteit, apgarscores, NICU-opname, perinatale asfyxie en andere morbiditeit), maar ook langetermijnuitkomsten (vragenlijsten als ASQ-Ages and stages questionnaire en CBCL-child behavior check-list op tweejarige leeftijd alsook op volwassen leeftijd).
Referenties
1. NVOG/KNOV Richtlijn Verminderde Kindsbewegingen, versie 1.0 2013 2. Flenady V., Wojcieszak A.M., Fjeldheim L.M. et al. eRegistries:indicators
for the WHO Essential Interventions for reproductive, maternal, newborn and child health. BMC Preg and Childb 2016;16:293 Samenvatting
Zwangeren die minder kindsbewegingen voelen, worden vaak gezien in de verloskundige praktijk. Van wege het ver-hoogd risico op doodgeboorte en neonatale morbiditeit is dat een probleem. Het absolute risico op pathologie is echter laag. Placenta-insufficiëntie is de meest voorko-mende oorzaak van verminderde kindsbewegingen bij een daadwerkelijk bedreigde foetus. De KNOV en NVOG hebben samen een multidisciplinaire richtlijn over verminderde kindsbewegingen gepubliceerd. Daarnaast hebben veel zie-kenhuizen een eigen protocol. Onderzoek dat uitgevoerd wordt om de bedreigde foetussen te identificeren varieert per ziekenhuis. Doppleronderzoek en met name de cere-broplacentaire ratio zou kunnen bijdragen aan het identifi-ceren van de bedreigde foetus. De onderbouwing is nog onvoldoende en dus is er grote praktijkvariatie in het gebruik van dit onderzoek.
Trefwoorden
verminderde kindsbewegingen, minder leven voelen, cere-broplacentaire ratio (CPR), placenta-insufficiëntie, doppler-onderzoek
Summary
The perception of reduced fetal movements (RFM) is a daily issue in obstetric practice because it carries an increased
risk for stillbirth and neonatal morbidity. The absolute risk of adverse outcome is low. Placental insufficiency is most common cause of fetal compromise. The KNOV and NVOG published a joined multidisciplinary guideline regarding RFM. Many hospitals also have their own protocol. Investi-gations to differentiate the compromised fetuses from the healthy fetuses for RFM vary between hospitals. Doppler ultrasound, and the cerebro-placental ratio in particular, may be helpful to identify the compromised fetus. The evi-dence base is yet insufficient, leading to considerable prac-tice variation.
Keywords
Reduced fetal movements, cerebroplacental ratio (CPR), placental insufficiency, Doppler ultrasound.
Contact
dr. S.J. Gordijn, Afd. Obstetrie en Gynaecologie, UMCG Postbus 30001, 9700 RB Groningen
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.