Kostenbegrip 4.2 Kolommen kostenverzamelstaat

4.2.1 Kolommen kwartaalstaten 4.2.2 Kolommen jaarstaat 4.3 Kostenrubrieken en kostencodenummers 4.4 Instellingen

Definities Kosten en Productie

In dit hoofdstuk zijn diverse definities opgenomen. Het betreft:

 een definitie van het kostenbegrip zoals dat in de verantwoording over de Zorgverzekeringswet vanaf 2006 van toepassing is (4.1);

 definities van de kolommen in de kwartaalstaten (4.2.1) en in de jaarstaat (4.2.2);  definities van de kostenrubrieken en kostencodenummers zoals die bij de verantwoording

van de kosten van prestaties gelden (4.3);

 definities van de aansluitingsregels met De Nederlandsche Bank (4.3);  toelichting op de indeling van instellingen (4.4).

2015, versie 2 158

4.1 Kostenbegrip

Welke kosten verantwoordt u wel en niet in de kwartaal- en jaarstaten?

In de kwartaal- en jaarstaten verantwoordt u uitsluitend kosten van prestaties die ten laste van de Zorgverzekeringswet vergoed kunnen worden (verzekerde zorg). U verantwoordt de kosten bij de rubrieken 01 tot en met 16 (in de kostenverzamelstaat en in alle specificaties) inclusief de kosten die ten laste komen van

 de no-claim (tot 2008)

 het (vrijwillige en vanaf 2008 ook het verplichte) eigen risico van verzekerden. Dit zijn de totale lasten zoals opgenomen in de kostenverzamelstaat met de naam ‘TOTAAL LASTEN (bruto schade, definitie Zorginstituut Nederland). Deze totale lasten vallen binnen de risicoverevening.

Zorgverzekeraars die een eigen instelling exploiteren (bijvoorbeeld een apotheek) verantwoorden de zorgkosten, gebaseerd op de rechtsgeldige/marktconforme tarieven. Coulance betalingen, extra verstrekkingen buiten de Zvw via collectiviteiten en kosten na uitschrijving mogen niet ten laste van de Zvw gebracht worden. (Inkoop) bonussen en kortingen en andere crediteringen op kosten Zvw moeten ten gunste van de betreffende kosten Zvw worden gebracht (dus in mindering op de kosten van prestaties).

De overige zorgkosten, die verzekerden zelf moeten betalen, neemt u in de verantwoording niet mee. Het gaat hierbij ondermeer om (op te leggen) eigen betalingen op grond van

wettelijke bepalingen (bijvoorbeeld bij een maximum aantal behandelingen c.q. een maximum vergoeding in de aanspraak Zvw), bijbetalingen in geval een verzekerde met een polis waarin sprake is van zorgcontractering naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat en

bijbetalingen in geval de tarieven boven een marktconform bedrag liggen. Hieronder vindt u een cijfervoorbeeld van de verantwoording van de schade: Nota van zorgverlener: € 1.000,-

No-claim verzekerde: € 75,- Eigen risico verzekerde: € 100,- Bijbetalingen verzekerde: € 50,-

Verantwoording bij TOTAAL LASTEN, bruto schaden, definitie Zorginstituut Nederland: € 950,- (€ 1.000,- -/- €50,-)

Verantwoording (op te leggen) bijbetalingen verzekerde: niet in Zorginstituut staten.

Specificatie kosten ten laste van het eigen risico: bij de verschilposten met het schadebegrip met de Nederlandsche Bank, is onder meer een regel opgenomen voor de kosten die ten laste van het eigen risico komen (codenummer 910 voor het vrijwillige eigen risico en codenummer 915 voor het verplichte eigen risico). Deze kosten maken geen deel uit van de schadedefinitie van DNB en wel van de schadedefinitie van Zorginstituut Nederland.

De verantwoording in de kwartaal- en jaarstaten, zoals hierna beschreven in 4.2., vindt plaats op basis van de geaccepteerde declaraties die tot en met een bepaalde datum zijn ontvangen en de na die datum ontvangen en nog te ontvangen declaraties.

De balanspost moet de meest actuele raming weergeven op het moment van afsluiten van de betreffende kwartaal- of jaarstaat gegeven de aanleverdatum. Het is niet toegestaan dat in de jaarstaat wordt aangesloten op de jaarrekening, als die afsluitdatum eerder is waardoor de ramingen niet meer actueel zijn.

Als u met zorgaanbieders afspraken heeft gemaakt over een lumpsum, plafond etc. dan moet u die afspraken, voor zover het prestaties Zvw betreft, verwerken in de balanspost. De kolom ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’ geeft de feitelijk ontvangen declaraties weer voor de in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/ in de verslagperiode geopende DBC zorgproducten. De balanspost in de kolom ‘Lasten inclusief balanspost’ kan dus negatief zijn. Nadat de (administratieve) vereffening met de zorgaanbieders heeft plaatsgevonden verwerkt u deze in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’, uiterlijk in de jaarstaat over T+2. Na deze vereffening is er geen balanspost meer.

2015, versie 2 159 De vereffening moet verwerkt worden in de verdeling naar codenummers en in de gevraagde specificaties in de jaarstaat. Indien de verschillen niet op het gevraagde niveau bekend zijn, worden deze via een logische verdeelsleutel toegerekend. De onderbouwing van de

verdeelsleutel wordt adequaat vastgelegd. Zie verder het protocol van de NZa. Opbrengstverrekeningen via de NZa

In de verantwoording in de kwartaal- en jaarstaten houdt u op geen enkele wijze rekening met (inschattingen) van (de nog resterende) opbrengstverrekeningen via de NZa op basis van vaste bedragen tussen de volgende instellingen en zorgverzekeraars.

- long-/astma-instellingen, epilepsiecentra en het Beatrixoord; - curatieve GGZ-instellingen;

- geriatrische revalidatie-instellingen.

In overleg met de NZa is besloten dat het Zorginstituut voor nieuwe verrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten geen correcties meer uitvoert op de schadelastbedragen in de jaarstaat bij de vaststelling van de

vereveningsbijdrage. De zorgverzekeraar moet de informatie van de NZa over deze

verrekeningen zelf in de kwartaal- en jaarstaten verwerken bij de betreffende codenummers, in het verslagjaar waarin u de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent. Voor zover mogelijk houdt u in de kwartaal- en jaarstaten in de balanspost ook rekening met de meest actuele inschatting van deze verrekeningen. Opbrengstverrekening via de NZa vindt met huisartsenlaboratoria en trombosediensten plaats over de jaren 2012 en 2013 en met regionale ambulancevoorzieningen over het jaar 2012 en verder.

Zorginkoop in representatiemodel

Wij hebben begrepen dat ZN/zorgverzekeraars het voornemen hebben om in 2015 de prestaties verpleging en verzorging, de experimenten ketenzorg dementie en de prestaties voor zintuiglijk gehandicapten volgens het representatiemodel in te kopen. De (verwachte) toerekeningen aan ieders verzekerden moeten volgens een logische verdeling plaatsvinden en moet u verantwoorden in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers en in de specificaties.

2015, versie 2 160

4.2 Kolommen kostenverzamelstaat