cBO,TnO, suzanne pasmans, carry Wensing
samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 2004 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of franse taal. hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s die keken naar niet-allergische factoren (zoals kleding)en naar de allergische factor voeding bij kinderen met constitutioneel eczeem in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De zoekactie leverde 345 titels op. Na screening op titel en abstract bleven 13 artikelen over. Artikelen werden geselecteerd als het abstract voldeed aan de volgende inclusiecriteria: design was een RCT of review, leeftijd van de onderzoeks- populatie was 0 tot 18 jaar en de primaire uitkomstmaat was mate van eczeem. Van de 13 artikelen werd de full text beoordeeld. Na beoordeling op inhoud en design bleven 7 artikelen over (3 reviews, 4 RCT’s).
Methodologische kwaliteit
5 studies bekeken het effect van aangepaste kleding op de mate van eczeem en 2 studies het effect van voeding op de mate van eczeem. De methodologische kwaliteit van de studies varieerde van slecht (Kanehara 2007) tot matig (Gauger 2006, Juenger 2006) tot goed (Stinco 2008). Op een aantal punten was de rapportage van de studies veelal onduidelijk (uitgevoerde randomisatie, blindering). Daarnaast moet opgemerkt worden dat bijna alle studies van kleine omvang waren variërend, van 30 tot 69 deelnemers. Dit gold ook voor de studies beschreven in de review van Vlachou (2008).
kleding
Twee van de vijf studies onderzochten het effect op eczeem van Dermasilk (Vlachou 2008, Stinco 2008), twee studies bekeken het effect van zilver texture (Juenger 2006, Gauger 2006) en één studie bekeek het effect van een hemd gecoat met borageolie (Kanehara 2007).
Dermasilk
De studies die naar het effect van Dermasilk keken, zijn beide gepubliceerd in 2008. het betreft de review van Vlachou en de RCT van Stinco. Vlachou includeerde vier studies die alle vier een positieve verandering in de mate van eczeem lieten zien in het voordeel van het gebruik van Dermasilk. Zij hadden echter als kanttekening dat de methodologische kwaliteit van de studies slecht was en de omvang klein, waardoor de waarde van de uitkomst beperkt is. De resultaten van de studie van Stinco (2008, n=30) lieten een significante verbetering in de mate van eczeem zien na 28 dagen in het voordeel van het dragen van Dermasilk-verband (ook wel Dermasilk-pak/-coater) met de AEGiS AME 5772/5-molecuul ten opzichte van het dragen van Dermasilk-verband zonder de AEGiS AME 5772/5-molecuul.
silver texture (zilverweefsel)
Twee studies keken naar de efficiëntie van het dragen van silver texture op de mate van eczeem gemeten van de SCORAD in vergelijking met een of meerdere controlegroepen (Juenger 2006, Gauger 2006). Beide studies kwamen tot de conclusie dat gedurende de periode dat kleding met silver texture werd gedragen, de mate van eczeem significant daalde ten opzichte van de start van de studie. Dit gold niet voor de controlegroepen die kleding droegen waarin geen silver texture verwerkt was. Beide studies rapporteerden geen gegevens waarin de groepen met elkaar werden vergeleken. De mate van jeuk werd gemeten op een driepuntsschaal. het dragen van silver texture verminderde de ernst van de jeuk significant ten opzichte van het niet dragen van silver texture (p = 0,031).
Borageolie
De studie van Kanehara (2007, n=32) bekeek het effect van een hemd gecoat met borageolie op de mate van eczeem inclusief jeuk, in vergelijking met het effect van een hemd dat niet gecoat was met borageolie. Na 14 dagen lieten de resultaten zien dat deelnemers die een gecoat hemd hadden gedragen op de punten roodheid en jeuk een significante vermindering hadden ten opzichte met de start van het onderzoek. Op de andere punten (papels, erosie, schraalheid en vergroving van de huid) werd geen verschil gevonden. Deelnemers die het hemd hadden gedragen dat niet gecoat was, lieten op geen van de punten een significante verbetering zien. De studie liet geen resultaten zien waarin na 14 dagen de mate van jeuk werd vergeleken tussen de twee groepen.
voeding
Drie studies onderzochten het effect van voeding op de mate van eczeem bij kinderen met eczeem. De review van Osborn (2006) bekeek bij kinderen tot 6 maanden het effect van gehydrolyseerde flesvoeding in vergelijking met moedermelk of voeding op basis van koemelk op het ontstaan van allergie waaronder eczeem. Tarini (2006) rapporteerde hierover in een review waarin gekeken werd welke relatie er is tussen het innemen van vast voedsel voor de vierde levensmaand en het ontstaan van eczeem.
Osborn (2009) concludeerde dat er geen significante verschillen waren in incidentie en prevalentie van eczeem bij kinderen die gehydrolyseerde flesvoeding, moedermelk of voeding op basis van koemelk kregen gedurende hun eerste 6 levensmaanden. Tarini (2006) vond 9 cohortstudies, waarvan 5 studies een positieve associatie vonden tussen het vroeg (voor de vierde levensmaand) aanbieden van vast voedsel aan baby’s en het ontstaan van eczeem en 4 studies een negatieve associatie vonden. De conclusie van Tarini was dat er inconsistent bewijs is voor de positieve effecten van het vroeg aanbieden van vast voedsel aan baby’s.
conclusie(s)
niveau 2
het is aannemelijk dat het dagelijks dragen van Dermasilk-verband (ook wel Dermasilk-pak/-coater) leidt tot een vermindering van eczeem bij kinderen.
A2 Vlachou 2009 B Stinco 2008
niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat het dagelijks dragen van kleding met Silver texture (zilverweefsel) leidt tot een vermindering van eczeem bij kinderen.
C Gauger 2006, Juenger 2006
niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat het dragen van een hemd gecoat met borageolie leidt tot vermindering van roodheid en jeuk bij kinderen.
B Kanehara 2007
niveau 1
het aanbieden van gehydrolyseerde flesvoeding liet geen significant verschil zien in de preventie/het verbeteren van eczeem bij zuigelingen en kinderen in vergelijking met het aanbieden van moedermelk of voeding op basis van koemelk.
A1 Osborn 2009
niveau 2
Er zijn geen aanwijzingen dat het aanbieden van vast voedsel aan baby’s voor hun vierde levensmaand gerelateerd is aan het ontstaan van eczeem op latere leeftijd.
A2 Tarini 2006
Overige overwegingen
niet-allergische factoren:
Veel voorkomende verergerende factoren voor constitutioneel eczeem zijn zweten, warmte, irritatie door textiel, ziek zijn en stress. in de wintermaanden kan constitutioneel eczeem mogelijk verergeren als gevolg van de lage luchtvochtigheid in verwarmde ruimtes. hierover is tijdens de zoekactie geen literatuur gevonden. in de zomer kan constitutioneel eczeem mogelijk verergeren door een hoge graspollenconcentratie (CBO-richtlijn Consti- tutioneel eczeem).
Er zijn aanwijzingen dat het dragen van kleding in de vorm van een verbandpak een gunstig effect heeft op het eczeem bij kinderen. Mogelijk hebben verschillende materialen van het
verbandpak ook nog een gunstig effect: Dermasilk, Silver texture (zilverweefsel), gecoat met borageolie. in ieder geval wordt geadviseerd de huid tevoren met zalf in te smeren, zodat deze beter intrekt. Kinderen ervaren dit inpakken vaak als prettig.
voeding wel of niet een allergische factor:
Aangezien er geen gunstiger effect wordt gezien van gehydrolyseerde voeding op het ontstaan van constitutioneel eczeem (dus preventie) gaat de voorkeur nog steeds uit naar moedermelk. Ook is niet aangetoond dat het later introduceren van voeding leidt tot minder eczeem.
Mogelijk is een koemelkvrij dieet ook schadelijk voor het kind (voedingsdeficiëntie, psycho- sociale ontwikkeling, belemmering ontstaan tolerantie). indien er bij het eczeem gedacht wordt aan een koemelkallergie (de kans hierop is bij eczeem minder dan 10% zonder vooraf- gaande acute klachten), dient dit met een goede anamnese en een (liefst dubbelblinde placebo gecontroleerde) voedselprovocatie te worden aangetoond of uitgesloten.
het later dan na de leeftijd van vier maanden aanbieden van bijvoeding toonde in de literatuur geen voordeel aan voor het eczeem en mogelijk zelfs een negatief effect (Wensink 2008). Er zijn redenen om al vanaf vier maanden te starten met vaste bijvoeding (zoals de opbouw van tolerantie en de ontwikkeling van de mondmotoriek). het advies in de in ontwikkeling zijnde richtlijn voedselallergie is om te starten met bijvoeding vanaf vier maanden. Behalve bij de minder dan 10% geïsoleerde late eczeemreacties, die zijn beschreven in de literatuur, is er op dit moment nog onvoldoende bewijs dat het elimineren van voedsel- allergenen een behandeling van het eczeem is. Wel dient altijd te worden gevraagd naar het voorkomen van een voedselallergie met acute klachten (zie hierboven) naast het consti- tutioneel eczeem als onderdeel van het atopiesyndroom (eczeem, voedselallergie, astma, rhinoconjuncitivitis, ‘hooikoorts’).
aanbeveling(en)
niet-allergische factoren:
het kind met constitutioneel eczeem en zijn ouders dienen geïnformeerd te worden over het feit dat een aantal niet-allergische factoren de jeuk en het constitutioneel eczeem doet verergeren, zoals het dragen van kleding van textiel met een ruwe vezel, zweten, warm weer, ziek zijn, stress en klimaat (verergering in de winter of juist in de zomer). Bij de behandeling van constitutioneel eczeem wordt occlusie met een verbandpak bij jonge kinderen of andere verbandmaterialen bij oudere kinderen (met iets wat dicht op de huid komt, zoals leggings en T-shirts) geadviseerd vanwege het versterken van de werking van de zalven en ter jeukstilling (betere inwerking van de zalf). Dit moet niet gebeuren als het kind een corticosteroïdzalf gebruikt, omdat bijwerkingen dan kunnen toenemen.
voeding:
in de preventie van constitutioneel eczeem is geen plaats voor het gebruik van gehy- drolyseerde voeding en het uitstellen van bijvoeding (starten met groenten en fruit) na 4 maanden.
De behandeling van constitutioneel eczeem bestaat uit het verbeteren van de huidbarrière met emollientia en corticosteroïdzalven/hormoonzalven. Een dieet zonder voedingsallergenen is niet effectief gebleken als behandeling van het eczeem. Een uitzondering hierop vormen enkele jonge kinderen (jonger dan 6 maanden) met eczeem, die onvoldoende reageren op adequate behandeling, met een bewezen koemelkallergie door middel van een dubbelblinde provocatietest met als late reactie eczeem (minder dan 10% van de kinderen met eczeem).
literatuur
• Gauger A, Fischer S, Mempel M, et al. Efficacy and functionality of silver-coated textiles in patients with atopic eczema. [erratum appears in J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:771]. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006:20:534-541.
• Juenger M, Ladwig A, Staecker S, et al. Efficacy and safety of silver textile in the treatment of atopic dermatitis (AD). Curr Med Res Opin 2006:22:739-750.
• Kanehara S, Ohtani T, Uede K, et al. Clinical effects of undershirts coated with borage oil on children with atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Dermatol 2007:34:811-815.
• Osborn DA, Sinn JKH. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;4. Art. No.:CD003664.
• Stinco G, Piccirillo F, Valent F. A randomized double-blind study to investigate the clinical efficacy of adding a non-migrating antimicrobial to a special silk fabric in the treatment of atopic dermatitis. Dermatology 2008;217:191-195.
• Tarini BAC. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2006:160:502-507.
• Vlachou C, Thomas KS, Williams HC. A case report and critical appraisal of the literature on the use of DermaSilk in children with atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2009; 34:e901-903.
• Wensink M, Timmer C, Brand PLP. Constitutioneel eczeem bij kinderen wordt niet veroorzaakt door voedselallergie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:4-9.