Bekostigingsopties en voor- en nadelen
III.2. Kenmerken basisvormen en prikkels
Hieronder worden de vier varianten beschreven. Iedere bekostigingsvorm heeft voordelen, nadelen en risico’s. Deze zijn het makkelijkst in kaart te brengen door na te denken over de prikkels voor de te bekostigen partij, indien die ook zelf de hele levering doet en de toegang bepaalt. We gaan daarbij uit van economisch gedrag, dus winstoptimalisatie door de bekostigde partij (bijvoorbeeld een
aanbieder van SWT).
In de beschrijvingen hieronder hebben we de volgende mogelijke voordelen/nadelen/risico’s op een rij gezet:
Omschrijving De aanbieder wordt betaald voor het beschikbaar stellen van een functie of
24Hoeveel wordt betaald hangt in de basis af van de omvang en kenmerken van de populatie waarvoor de functie is bedoeld. In de praktijk is de rekensom vaak niet opgebouwd vanuit die informatie, maar wordt op basis van ervaring of globalere kengetallen een inschatting gemaakt van hoeveel capaciteit nodig is (fte’s, vastgoed, etc.), en wat de te vergoeden kosten daarvan bedragen.
Dat maakt voor de prikkels echter niet wezenlijk uit.
• Kwaliteit (van het resultaat): wordt deze omhoog of omlaag gedreven door de prikkels?
• Toegankelijkheid (selectie aan poort of daarna): maken de prikkels het economisch interessant om lastige gevallen te weren of (te) snel door te verwijzen?
Indien een prikkel de foute kant op wijst, hebben we tevens aangegeven welke maatregelen een gemeente kan nemen om dat te ontkrachten ('mitigerende maatregelen'). In paragraaf 4 van deze bijlage staat een grafisch overzicht van de prikkels.
III.2.1. Bekostigen van (beschikbaarheids)functie
III.2.2. Bekostigen van productie
III.2.3. Bekostigen van resultaat voor de populatie (populatiebekostiging)
Omschrijving De aanbieder ontvangt een vast of onderhandelbaar bedrag per inwoner (of verzekerde) in zijn populatie (of gebied), voor een omschreven pakket te bereiken resultaten voor die populatie. De aanbieder wordt ook op de resultaten afgerekend (P4P). Een (samenwerkingsverband van) aanbieder(s) is verantwoordelijk voor de populatie en beheert het aan hem/hen toegekende budget. ‘Schaarsteverdeling’ vindt plaats door de aanbieder(s); hierdoor ligt het budgetrisico bij de aanbieder(s). Deze wijze van bekostigen, mits goed ontworpen en ingevoerd, neemt veel perverse prikkels en dus risico’s weg.
• Volume: de aanbieder wordt betaald ongeacht het aantal cliënten dat daadwerkelijk ondersteund wordt in een bepaald gebied. Dit leidt tot een prikkel tot minder productie, in ieder geval tot het voorkomen van onnodige overproductie. De aanbieder wordt dus gestimuleerd om de eigen kracht van de burger te versterken en te benutten. Hierdoor minimaliseert de aanbieder de zorgafhankelijkheid. Maar de aanbieder kan niet te weinig cliënten helpen, omdat dit tot een daling van de resultaten voor de populatie leidt.
• Inzet: hier geldt een analoge redenering als bij volume. Omdat de aanbieder wordt betaald voor het resultaat voor de populatie, is de aanbieder erbij gebaat om zorgafhankelijkheid te verminderen en te voorkomen dat dure interventies ingezet (moeten) worden. Dit stimuleert de doelmatigheid in het leveren van de zorg. Tegelijk zit er een grens aan het besparen op inzet per cliënt, omdat wordt afgerekend op resultaten.
• Kwaliteit: de aanbieder wordt gestimuleerd om het totale resultaat dus de kwaliteit (voor de populatie) te maximaliseren, binnen de afspraken over welke bonus daarvoor geldt. Dit stimuleert een wijkgebonden aanpak en preventie.
• Selectie: het risico dat aanbieders cliënten met een complexe vraag helemaal niet ondersteunen is laag, aangezien dit het resultaat voor de totale populatie ten nadele beïnvloedt. Echter, de aanbieder heeft nog de prikkel economisch onaantrekkelijke cliënten zo snel mogelijk af te wentelen op andere partijen (met name de 2e lijn). Als de ondersteuning/zorg niet adequaat wordt gecontracteerd (d.w.z.: niet op goede uitkomsten) is de kans op uitholling van kwaliteit en ‘doorschuiven’ van zorg (naar 2e lijn) reëel.
Welke mitigerende maatregelen?
• Selectie: (statistische) analyse van en sturen op verwijspatronen. Sommige daarvan geven direct ook een inzicht in de geleverde kwaliteit voor de populatie (bijvoorbeeld het aantal spoedopnames). Een andere manier is om de aanbieder (zeg een SWT) mede af te rekenen op het volume aan 2e lijn/dure zorg die zijn populatie gebruikt. Dit is in lijn met het hierboven beschreven concept van 'shared savings', waarbij het volume omlaag wordt gebracht zonder dat het resultaat voor de populatie eronder leidt, en de besparing (deels) wordt doorgegeven aan het SWT en 2e lijn (hetgeen samenwerking ten bate van substitutie versterkt).
III.2.4. Bekostigen van resultaat per cliënt
Omschrijving De aanbieder ontvangt een vast of onderhandelbaar bedrag per cliënt voor een omschreven pakket te bereiken resultaten. Bij deze vorm van bekostigen kan de cliënt ook zelf de budgethouder zijn (pgb, voucher of trekkingsrecht).
Omdat afgerekend wordt op resultaten staan veel prikkels al de juiste kant op. Echter, omdat de betaling gekoppeld is aan individuele cliënten zijn er nog wel risico’s rondom volumeopdrijving en selectief gedrag door aanbieders.
• Volume: de aanbieder krijgt per cliënt betaald, daarom is er een prikkel tot oplopende volumes en niet tot het verkleinen van zorgafhankelijkheid
• Inzet: de stimulans voor doelmatigheid in het leveren van zorg en ondersteuning is juist weer groot binnen de context van een individuele cliënt. De aanbieder is erbij gebaat om, zolang het beoogde resultaat (en dus vergoeding) wordt behaald, zorgafhankelijkheid te verminderen en te voorkomen dat hij dure interventies moet inzetten.
• Kwaliteit: de aanbieder wordt gestimuleerd om het resultaat dus de kwaliteit (voor de cliënt) te maximaliseren, binnen de afspraken over welke bonus daarvoor geldt.
• Selectie: stimulans voor aanbieders om cliënten met een complexe zorgvraag te vermijden indien het tarief niet toereikend is.
Welke mitigerende maatregelen?
• Volume: afspraken maken over het maximaal aantal cliënten dat ondersteund wordt. Zie verder de beschouwing bij 'bekostigen van productie' hierboven (met de opmerking dat het afspreken van een maximum niet direct leidt tot populatiebekostiging, omdat daarvoor ook het meten van resultaten in de totale populatie nodig is, en niet alleen onder de daadwerkelijk geholpen cliënten).
• Selectie: (statistische) analyse van en sturen op instroom- en verwijspatronen.
Tot zover de beschouwing per basisvorm. Bovenstaande laat zien dat mitigerende maatregelen er soms toe kunnen leiden dat de gemeente ineens in een andere basisvorm terecht is gekomen, of dat vormen erg op elkaar gaan lijken. Dat geldt bijvoorbeeld bij het toevoegen van P4P-elementen of juist het in de praktijk niet (op korte termijn) voor elkaar krijgen van afrekenen op resultaat. Of bij het afspreken van een te produceren volume of te hanteren budget. Gemeenten moeten zich hier goed van bewust zijn, anders kan het beleidsmatig erop lijken dat een bepaalde basisvorm is gekozen, maar wordt in de praktijk feitelijk met een andere vorm gewerkt. Dat kan ertoe leiden dat perverse prikkels over het hoofd worden gezien en dus risico’s niet actief worden beheerst.
Welke vorm het meest geschikt is in een situatie, kunnen gemeenten aan de hand van bovenstaande invloed op prikkels bepalen. Daarbij is in de praktijk met name van belang of de partij die de regie voert (en dus een economisch belang heeft bij volume, inzet, kwaliteit en selectie) ook zelf de toegang mag bepalen.
In bovenstaande uitwerking zijn we van die situatie uitgegaan, om de gewenste en perverse prikkels te laten zien. Bij de mitigerende maatregelen hebben we op enkele plekken de optie gegeven om die rollen te scheiden. In de praktijk speelt dat bij opties 2 en 4 ('PxQ' en dus open einde / opdrijvendvolume-effect).
Overigens moet de partij die over toegang tot een PxQ-bekostigde functie besluit, alsnog een afdoende prikkel kennen om dat doelmatig te doen.
Betalen voor aanbod Betalen voor resultaat