Betrokkenheid geïnterviewde bij het overlijden van een kind
1. Op welke manier bent u betrokken bij het overlijden van een kind?
Strafzaak – evident dat
kind om leven is gebracht,
dan meteen een rol voor
OvJ
Afgeleide rol: kind
overlijdt, arts is niet
overtuigd van natuurlijke
dood, gem. lijkschouwer
schouwt lichaam
Doodsoorzaak is niet
duidelijk, maar geen
strafbare betrokkenheid
van derden. Dan
lichaam vrijgeven.
OvJ is niet overtuigd dat
derden de hand gehad
hebben in het overlijden, dan
besluiten tot strafrechtelijk
onderzoek. Deel daarvan is
strafrechtelijke sectie.
OF
Verbeteren van de doodsoorzakenstatistiek
2. Is het ontvangen van het verslag van de gemeentelijk lijkschouwer bij het overlijden van een
minderjarige (de zogenaamde artikel 10 verklaring) het eerste moment waarop u te maken
krijgt met een geval van kindersterfte? (Of al eerder, bijvoorbeeld bij een (verkeers)ongeval
door informatie van de politie of andere betrokkenen, suïcide, enz.)
Verkrijgen van art.10 verklaring hoeft niet eerste moment te zijn. Als echt duidelijk is dat er sprake is
van opzettelijke dood, dan wordt OvJ al eerder betrokken. Meestal licht politie dan de OvJ in, want
politie komt ter plaatse en ziet heel evident dat er sprake is van niet-natuurlijk overlijden.
3. Wat gebeurt er wanneer u het verslag van de gemeentelijk lijkschouwer (art. 10 verklaring)
ontvangt? (Welke handelingen moeten dan uitgevoerd worden)
Gemeentelijk lijkschouwer meldt de uitkomsten van de schouw aan de OvJ. Hij doet dit in
samenspraak met de politie en technische recherche, omdat sporenonderzoek in bepaalde gevallen
belangrijk kan zijn. Eventueel wordt het NFI betrokken, bijvoorbeeld in het maken van de keuze wat
nu eerst onderzocht moet worden: eerst de ruimte, dan het lichaam of andersom. Er is geen landelijk
format aanwezig met wat er onderzocht moet worden. Voor lijkschouwers zijn er wel procedure
voorschriften, voor technische recherche ook (forensisch technische normen) om sporen veilig te
stellen. Er is geen protocol dat altijd gebruikt wordt. De handelwijze is afhankelijk van het overlijden
en de omstandigheden.
4. Wie leidt het onderzoek?
Regie over politieonderzoek door OvJ. OvJ en politie leiden het onderzoek samen.
5. Wie zijn betrokken bij het onderzoek?
De OvJ en de politie (technische recherche is onderdeel van politie). De arts kan betrokken worden als
onderzoeker, maar maakt geen deel uit van het team. Ook de gemeentelijk lijkschouwer maakt geen
deel uit van het team, deze is allen betrokken bij de procedure van natuurlijk dan wel niet-natuurlijk
overlijden.
6. Is er een landelijk geldend format beschikbaar waarin weergegeven is wat er onderzocht
moet worden voor het ophelderen van de doodsoorzaak? Zo ja, wat moet er onderzocht
worden?
Er is geen landelijk format met wat er onderzocht moet worden. Voor lijkschouwers zijn er wel
procedure voorschriften, voor technische recherche ook (forensisch technische normen) om sporen
veilig te stellen. Er is geen protocol dat altijd gebruikt wordt. De handelwijze is afhankelijk van het
overlijden en de omstandigheden. Bijvoorbeeld: gaan we de hele ruimte onderzoeken, of het hele huis
onderzoeken als plaats van delict of … De OvJ beslist dit. Wel moeten alle handelingen die uitgevoerd
worden vastgelegd worden in een soort logboek, bijv. 00.11 die belt, 00.30 dit afgesproken. Politie en
technische recherche doen dit ook. Deze journaals worden niet samengevoegd, ieder houdt zijn eigen
journaal als geheugensteuntje en om handelingen te verantwoorden. Journaals maken geen deel uit
van het proces-verbaal.
7. Wat gebeurt er wanneer er geen duidelijkheid bestaat over de doodsoorzaak?
Voor de OvJ is het relevant of er sprake is van strafbaar handelen van derden. Kom je niet uit de
doodsoorzaak, dan een onbevredigend gevoel maar toch het lichaam vrijgeven. De familie kan dan
nog besluiten tot klinische obductie, maar daar staat de OvJ buiten.
8. Wat gebeurt er wanneer de doodsoorzaak definitief is vastgesteld?
Het lichaam wordt vrijgegeven. Wanneer blijkt dat er sprake is van strafbare feiten, dan worden er
eventueel aanhoudingen verricht en wordt een proces-verbaal opgesteld. Vaak wordt er dan een
rechtszaak begonnen. Wanneer er geen sprake is van strafbare feiten, dan wordt er een
schouwverslag gemaakt door de gemeentelijk lijkschouwer.
9. Wat gebeurt er wanneer later blijkt dat de vastgestelde doodsoorzaak toch niet juist is?
Het gebeurt wel eens dat het werk van de OvJ klaar is, er komt klinische obductie omdat familie dat
wil en daaruit blijkt dat er vermoeden is van niet-natuurlijk overlijden. Dan wordt de OvJ weer
betrokken. In extreme gevallen kan besloten worden een lichaam weer op te graven om nader
onderzoek te verrichten, bijvoorbeeld naar aanleiding van een tip die binnengekomen is bij criminele
inlichtingen.
Inzicht verkrijgen in vermijdbare factoren van kindersterfte
10. Worden er relevante instanties, zoals huis- of schoolarts (i.e. jeugdgezondheidszorg)
geraadpleegd voor meer informatie?
Soms wel. Dan gaat de OvJ daar informatie verzamelen. Deze mensen zijn niet verplicht informatie te
leveren door het medisch beroepsgeheim. Want een arts blijft hieraan gehouden doordat hij de eed
hiervoor heeft afgelegd. Anders kan hij te maken krijgen met tucht- of strafrecht. In overleg en
openheid moet hiervoor een oplossing gevonden worden (voor het leveren van informatie). Dan komt
er of beperkte informatie of informatie via een omweg (verzekeraars, want zij zijn geen arts en
beschikken wel over informatie). De OvJ kan hen verplichten de benodigde informatie te leveren.
11. Worden (vermijdbare) factoren die een rol gespeeld hebben bij het overlijden vastgesteld?
Zo ja, wat wordt hier vervolgens mee gedaan? Zo nee, ervaart u dit als een gemis?
Soms wel. Het kan voorkomen dat bij strafbare feiten er sprake is van nalatigheid door ouders in de
zorg voor hun kinderen. Vervolging gebeurt in openbaarheid, dus de casus is dan publiek kenbaar.
Artsen en anderen kunnen zelf de vermijdbare factoren uit de casus halen. De OvJ maakt deze
factoren niet als leerpunt kenbaar aan inspectie of andere instanties. Door middel van strafrecht
(vergelding) geeft de OvJ een signaal af dat bepaald gedrag gevaarlijk is. Dit is algemene preventie.
De OvJ kan pas iets doen als er iets fout gegaan is. Proberen wel te participeren in preventie, maar
dan moeten er al gegevens zijn.
12. Wiens taak is het om vermijdbare factoren en geleerde lessen in kaart te brengen?
(afhankelijk van oorzaak van overlijden?)
Officieel is dit geen taak van de OvJ. Bij opvallendheden in het werk van de OvJ schenkt de OvJ hier
echter wel aandacht aan. Zie ook de beantwoording van vraag 11 en vraag 15.
Vertaling naar mogelijke interventies
13. Zijn er maatregelen voor directe preventie vastgelegd? (Directe preventie andere
kinderen in het gezin, zorgverleners, enz. lopen gevaar) Zo ja, worden deze toegepast en in
welke gevallen worden deze toegepast?
Dit is eigenlijk geen taak van de OvJ, maar van andere hulpverleners.
14. Wordt er gediscussieerd over hoe een dergelijk sterfgeval in de toekomst voorkomen kan
worden? Zo ja, hoe vaak vindt dit plaats?
Er is geen geïnstitutionaliseerd vastgelegd overleg op het gebied van kindersterfte.
15. Worden er naar aanleiding van een sterfgeval aanbevelingen gedaan aan:
a. relevante instanties of individuen (bijv. zorginstelling, VVN, Ond.raad voor Veiligh.)
b. de overheid
Zo ja: wie is hiervoor verantwoordelijk? Zo nee, ervaart u dit als een gemis?
De OvJ maakt vermijdbare factoren niet als leerpunt kenbaar aan inspectie of andere instanties. Ook
worden zaken niet doorgegeven aan instanties als VVN, maar aan de gemeente als wegbeheerder. De
OvJ kan wel contact zoeken met een vakblad en dan de casus analyseren. “In ons werk zien wij het
volgende: …” De OvJ participeert ook in netwerken, bijvoorbeeld driehoeksoverleg met politie, OvJ en
bestuur van de gemeente. Hier wordt geprobeerd preventie, repressie en toezicht op elkaar
afstemmen.
Rouwbegeleiding aan nabestaanden (Waarschijnlijk niet van toepassing!!)
16. In hoeverre bent u betrokken bij de rouwbegeleiding?
Begeleiding van nabestaanden voor zover het de strafzaak betreft. Tijdig informatie geven aan
nabestaanden om slachtoffers een stem in de strafzaak te geven. Ook kunnen slachtofferverklaringen
afgenomen worden bij de nabestaanden, over wat dit met hen doet, wat dit voor gevolgen heeft. En
een claim in geld naar verdachte. In principe regelt de OvJ dat. Emotionele begeleiding wordt gedaan
door een maatschappelijk werker of een psycholoog.
17. In hoeverre hebt u zicht op het proces van bieden van rouwbegeleiding?
-
Slot
18. Waar eindigt uw taak als Officier van Justitie? (of OM)
De taak van de OvJ eindigt bij een strafzaak pas als de hele straf ondergaan is. De rechter neemt
tijdens de procedure even de zaak over, in de rechtszaal. Als de gevangene iets of iemand wil
bezoeken, beslist de OvJ of dit mag. Wanneer er geen strafzaak is, dan eindigt de taak van de OvJ na
vrijgave van lichaam. Tenzij later blijkt dat er toch indicaties zijn voor niet-natuurlijk overlijden,
bijvoorbeeld naar aanleiding van een klinische obductie die de familie na het vrijgeven van het
lichaam alsnog wil laten uitvoeren. De klinisch patholoog beëindigt dan tijdelijk zijn werkzaamheden
en gaat overleg voeren met de gemeentelijk lijkschouwer. Dan vindt er overleg plaats of de obductie
voortgezet moet worden als gerechtelijke sectie of niet. Het kan zijn dat de sectie wordt afgebroken
en lichaam wordt overgebracht naar Den Haag (NFI). Er kan ook een team vanuit Den Haag komen
naar hier of dat de klinisch patholoog het onderzoek zelf afmaakt.
19. Wat wordt er met de verslagen (schouwverslagen e.d.) gedaan?
Deze gaan de archiefkast in en worden lang bewaard. Verslagen worden soms weer uit de kast
getrokken, bijv. voor wetenschappelijk onderzoek. Art. 10 verslagen worden ieder jaar door het CBS
bekeken en worden ook wel voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt. Het CBS kijkt naar oorzaken,
spreiding per regio, spreiding per leeftijd. Dit om de statistieken in kaart te brengen.
In document
Child death review in Oost-Nederland - Een vergelijking met de huidige werkwijze rondom kindersterfte
(pagina 67-71)