Wereldwijd wordt het aantal HIV-geïnfecteerden op 42 miljoen geschat. Alleen al in 2002 zijn 5 miljoen mensen met HIV geïnfecteerd en stierven er 3.1 miljoen mensen aan de gevolgen van een HIV-infectie [12].
Het aantal HIV-geïnfecteerden in West-Europa is geschat op 570.000. Dit is 1,4% van alle HIV-geïnfecteerden wereldwijd. De Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara zijn het zwaarst getroffen door de epidemie, maar ook in Azië, het Caribische gebied, Zuid-Amerika en Oost-Europa is er sprake van een snelle toename van het aantal HIV-geïnfecteerden. De laatste jaren was er een daling van het aantal AIDS-diagnoses en doden ten gevolge van AIDS in Europa te zien. Deze daling was vooral te danken aan het effect van (vroegtijdige) antiretrovirale therapie. Het aantal AIDS-diagnoses lijkt zich echter te stabiliseren en in sommige landen in West-Europa is er zelfs sprake van een lichte stijging [13].
Er zijn grote geografische verschillen in Europa in het aantal nieuw gerapporteerde HIV- infecties. Het aantal nieuwe infecties in 2002 in West- en Centraal-Europa is laag vergeleken met Oost-Europa. Het aantal HIV-geïnfecteerden in Oost-Europa steeg in de voorgaande jaren, vooral door een sterke toename van het aantal HIV-infecties onder injecterende druggebruikers in de Russische Federatie, Estland, Letland en de Oekraïne.
HIV in Oost-Europa
In 2002 is in de Russische Federatie voor het eerst een daling te zien in het aantal nieuwe HIV-infecties onder injecterende druggebruikers (figuur 5.1). Er is wel een lichte stijging in het aantal HIV-infecties onder heteroseksuelen, wat kan duiden op verspreiding van HIV naar de algemene bevolking [13].
Figuur 5.1 Aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties in Oost-Europa (Bron: EuroHIV)
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Wit-Rusland Letland Moldavië Russische Federatie Oekraïne Azerbeidjan Estland Georgië Kazakstan Litouwen Oezbekistan Kirgizië
In Oost-Europa zijn in 2002 64.222 nieuwe HIV-infecties gerapporteerd. 41% van deze infecties werd waargenomen bij injecterende druggebruikers, 10% bij heteroseksuelen, 0,1% bij homo- en biseksuelen en bij 43% is de risicogroep onbekend. Na een zeer sterke stijging van het aantal HIV-infecties in Oost-Europa in de jaren 1999-2001, daalde het totaal aantal HIV-infecties in 2002 met 36%. Bij druggebruikers daalde het aantal infecties met 52% [13] Een mogelijke verklaring voor de daling in het aantal nieuwe HIV-infecties bij injecterende druggebruikers in Oost-Europa is een verzadiging van de populatie; de HIV-prevalentie onder druggebruikers is dermate hoog dat er weinig nieuwe infecties kunnen bijkomen. In tegenstelling tot de druggebruikers nam bij de heteroseksuelen in 2002 het aantal HIV- infecties met 32% toe. Vermoedelijk speelt verspreiding via verslaafde prostituees een rol bij de overdracht van HIV naar de heteroseksuele populatie. Een viertal studies in de Russische Federatie lieten hoge HIV-prevalenties (tot 46%) zien bij straatprostituees [13].
Het aantal kinderen geboren uit HIV-geïnfecteerde moeders is in Oost-Europa verdubbeld in 2002. In de Russische Federatie steeg het aantal kinderen met 148% ten opzichte van 2001 en in de Oekraïne met 50%. In deze landen worden alle seropositieve kinderen van HIV-
positieve moeders gerapporteerd. Hoewel naar verwachting een groot deel van deze kinderen uiteindelijk niet met HIV geïnfecteerd zal zijn, is deze trend toch verontrustend aangezien het het aantal HIV-positieve moeders reflecteert [13].
In Oost-Europa wordt 99% van de HIV-infecties waargenomen bij de autochtone bevolking, in tegenstelling tot West-Europa waar een groot deel van de HIV-infecties wordt
gediagnosticeerd bij allochtone groepen.
Figuur 5.2 Aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties in Centraal-Europa (Bron: EuroHIV) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Kroatië Tsjechië Hongarije Polen Roemenië Turkije Bulgarije Joegoslavië
Centraal-Europa
In Centraal-Europa is het aantal nieuwe HIV-diagnoses beperkt en blijft de epidemie op een laag en stabiel niveau (figuur 5.2). In 2002 werden er 1.427 nieuwe HIV-infecties gemeld. Landen waar heteroseksueel contact de belangrijkste transmissieroute is, zijn: Turkije, Kroatië, Bulgarije en Macedonië. In Hongarije, Slovenië, Tsjechië, Slowakije en Bosnië vinden de meeste HIV-transmissies plaats via homo-en biseksueel contact. In Polen en Joegoslavië is injecterend druggebruik de belangrijkste transmissieroute.
Roemenië neemt in Centraal-Europa een uitzonderingspositie in. In dit land is een derde van de HIV-infecties gediagnosticeerd bij iatrogeen geïnfecteerde kinderen. De HIV-epidemie onder deze kinderen lijkt echter over zijn hoogtepunt heen.
Figuur 5.3 Aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties in West-Europa (Bron: EuroHIV)
HIV in West-Europa
Van de 14.439 HIV-infecties die in 2002 in West-Europa zijn gediagnosticeerd, is 44% verkregen via heteroseksueel contact, 26% door homo- en biseksueel contact en 12% door injecterend druggebruik. Het aantal nieuwe HIV-diagnoses in West-Europa is in 2002 met 22% gestegen ten opzichte van 2001 (figuur 5.3). De stijging wordt veroorzaakt door een sterke toename van het aantal HIV-infecties in Engeland en Duitsland, vooral onder heteroseksuele mannen en vrouwen (figuren 5.4a en 5.4b). Deze stijging hangt samen met een toename van het aantal personen uit landen met een gegeneraliseerde HIV-epidemie. Eenzelfde trend werd in Nederland waargenomen (p. 22-24) [13].
Overige landen in West-Europa, waar heteroseksuele transmissie toeneemt, zijn Denemarken, Ierland, Israël, Noorwegen en Zweden. Homo- en biseksuele transmissies domineren echter, net als in Nederland, nog steeds de HIV-epidemie in deze landen. Ook in Griekenland bestaat
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 België Denemarken Finland Duitsland Griekenland Ierland Luxemburg Zweden Engeland Israël Noorwegen Zwitserland Nederland
de grootste groep van HIV-geïnfecteerden uit homo- en biseksuele mannen (40%). In Portugal vindt verspreiding van HIV vooral plaats via injecterende druggebruikers (46%). Frankrijk, Spanje en Italië zijn in deze internationale vergelijking buiten beschouwing gelaten, aangezien deze landen nog geen landelijke HIV- registratie hebben [13].
Figuur 5.4a Aantal HIV-infecties onder mannen in West-Europa, naar transmissiecategorie (Bron: EuroHIV)
Figuur 5.4b Aantal HIV-infecties onder vrouwen in West-Europa, naar transmissiecategorie (Bron: EuroHIV) 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 1998 1999 2000 2001 2002 Homo/biseksueel Injecterend druggebruik Bloed(prod) Heteroseksueel Moeder-kind Iatrogeen Anders/onbekend 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 1998 1999 2000 2001 2002 Injecterend druggebruik Bloed(prod) Heteroseksueel Moeder - kind Iatrogeen Anders/onbekend
AIDS in Europa
In West-Europa zijn in 2002 9.757 nieuwe AIDS-patiënten gerapporteerd. Van hen is 38% geïnfecteerd via heteroseksueel contact, 29% via injecterend druggebruik en 21% via homoseksueel contact. Bij 11% is de transmissieroute onbekend.
Figuur 5.5 Aantal nieuwe AIDS-diagnoses in West-Europa, naar land en diagnosejaar (Bron: EuroHIV & SHM)
In Nederland is sinds 1995 een daling te zien in het aantal nieuwe AIDS-diagnoses. Vanaf 1999 stagneert deze daling. In de meeste andere West-Europese landen is eenzelfde trend te zien. In België, Frankrijk, Finland, Spanje en Zweden is sinds enkele jaren zelfs een lichte stijging te zien (figuur 5.5). De stijging in 2002 in Frankrijk en Spanje is mogelijk te verklaren door verbeteringen in het registratiesysteem. Frankrijk en Spanje buiten
beschouwing latend, blijft de AIDS-incidentie in West-Europa nagenoeg stabiel. Bij homo-en biseksuele mannen bleef de AIDS-incidentie gelijk, bij injecterende druggebruikers nam deze af (-20%) en bij heteroseksuelen toe (+9%).
In Centraal-Europa blijft het aantal nieuwe AIDS-diagnoses laag (6 per miljoen inwoners vergeleken met 20 per miljoen inwoners in West-Europa). In Polen en Joegoslavië vormen injecterende druggebruikers de grootste groep onder de AIDS-patiënten. In de overige landen in Centraal-Europa zijn dat de homo-en biseksuele mannen.
In Oost-Europa was de AIDS-incidentie gedurende langere tijd laag en stabiel. De laatste jaren neemt de AIDS-incidentie toe. Injecterende druggebruikers vormen de grootste groep onder de AIDS-patiënten. Rekening moet worden gehouden met een onderrapportage van het aantal AIDS-diagnoses in Oost-Europa.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 O
verige landen in West-E
urop a 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Spanje/Frankrijk/Itali ë België Denemarken Finland Griekenland Ierland Luxemburg Zw eden Israël Noorw egen Zw itserland Nederland Portugal Duitsland Engeland Spanje Frankrijk Italië
5.2 Samenvatting en conclusie
Het verloop van de HIV-epidemie in Nederland toont sterke gelijkenis met de overige landen in Noord-Europa, zoals Engeland, België, Duitsland en Scandinavië. In Noord-Europa wordt de omvang van de HIV-epidemie steeds meer bepaald door personen afkomstig uit sub- Sahara Afrika. Daarnaast blijven er HIV-transmissies plaatsvinden onder homo-en biseksuele mannen.
De HIV-epidemie in het Zuid-Westen van Europa (Spanje, Portugal, Italië en Frankrijk) is omvangrijker dan in Noord-Europa, vooral onder injecterende druggebruikers.
De HIV-epidemie onder injecterende druggebruikers in Oost-Europa groeit echter het snelst. Ook worden er in deze regio steeds meer HIV-infecties via heteroseksueel contact verspreid. De HIV-epidemie in Oost-Europa lijkt vooralsnog geen grote invloed te hebben op de HIV- epidemie in Nederland.
6. Beschouwing
HIV- infecties in Nederland
In januari 2002 is de HIV-surveillance in Nederland uitgebreid met een landelijk HIV- registratiesysteem. Gegevens van nieuw gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden worden verzameld door de Stichting HIV Monitoring via de 22 erkende HIV-behandelcentra. De gegevens van alle HIV-geïnfecteerden die een behandelcentrum bezoeken worden nu
geregistreerd. Het voordeel van deze registratie is dat er, naast demografische en virologische gegevens, follow-up gegevens verzameld worden omtrent morbiditeit en sterfte, waardoor de AIDS-registratie van IGZ die al enkele jaren onvolledig was, overbodig is geworden. Deze is in juni 2003 dan ook officiëel beëindigd [4].
Per 1 augustus 2003 zijn er in Nederland 8.496 HIV-geïnfecteerden geregistreerd in de HIV/AIDS-registratie. De homo- en biseksuele mannen vormen de grootste groep in de HIV- registratie (51%), gevolgd door de heteroseksuelen (27%). Na indeling naar diagnosejaar, blijkt echter een duidelijke verschuiving van homo- naar heteroseksuele transmissie. Van de in 2002 gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden is 46% geïnfecteerd door homo- en biseksueel contact en 38% door heteroseksueel contact. Ook het aandeel van HIV-geïnfecteerden
afkomstig uit een HIV-endemisch gebied neemt duidelijk toe in de tijd.
In twee tijdsperiodes (1995-1997 en 1999-2001) is een absolute toename te zien van het aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties. Hierbij blijkt dat de groep homo- en
biseksuele mannen eenzelfde trend, met twee pieken, vertoont (zowel voor homomannen van Nederlandse als van niet-Nederlandse herkomst). Ook blijkt in 1999-2001 een piek bij de groep heteroseksuelen alhoewel het aantal heteroseksueel HIV-geïnfecteerden gedurende de hele periode toeneemt. De stijgende trend bij de heteroseksuelen is vooral toe te schrijven aan een stijging van het aantal HIV-geïnfecteerde mannen en vrouwen uit sub-Sahara Afrika. Van hen is onbekend of zij in het land van herkomst of elders zijn geïnfecteerd.
Het aantal vrouwen van Nederlandse herkomst blijft laag en stabiel; hetzelfde geldt voor heteroseksuele mannen van Nederlandse herkomst.
De stijging van het aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties tussen 1995-1997 en 1999- 2001 is waarschijnlijk toe te schrijven aan een toename in het aantal HIV-testen, vanwege enerzijds de beschikbaarheid van HAART en anderzijds een actiever HIV-testbeleid. De stijging die in 1999-2001 bij homo- en biseksuele mannen werd waargenomen, kan echter ook duiden op een toename van het aantal HIV-transmissies in deze groep. In dezelfde periode werd op de soa-poliklinieken in Amsterdam en Rotterdam een toename van de HIV- prevalentie bij homoseksuele mannen gezien. [14,15] De stijging in Amsterdam kwam vooral voor rekening van oudere homoseksuele mannen; bij deze groep nam ook de HIV-incidentie toe. Uit de landelijke soa-registratie blijkt dat in dezelfde periode het aantal syfilis-diagnoses bij homo- en biseksuele mannen met 182% stijgt [16]. Deze cijfers kunnen wijzen op een toename van onveilig seksueel gedrag in deze groep.
Het aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties lijkt te stabiliseren in 2002, al kan niet worden uitgesloten dat dit komt door rapportagevertraging. Ook bestaat de mogelijkheid dat nog niet alle nieuw gediagnosticeerden zich in een HIV-behandelcentrum hebben gemeld. Daarnaast ontbreekt voor een aantal nieuw geregistreerde patiënten de HIV-diagnosedatum nog, waardoor het aantal geregistreerde HIV-geïnfecteerden het komende jaar kan oplopen Het komende jaar zal duidelijk worden of de stijgende trend van het aantal gediagnosticeerde HIV-infecties, die tussen 1999 en 2001 werd waargenomen, zich doorzet in 2002.
HIV-positieve kinderen
In totaal zijn in Nederland 209 HIV-geïnfecteerde kinderen geregistreerd, waarvan 76% via de moeder is geïnfecteerd. Uit de resultaten blijkt dat er relatief veel kinderen op HIV worden getest vanwege symptomen van een HIV-infectie (46%). Dit percentage is zelfs hoger dan het percentage kinderen dat wordt getest vanwege een positieve serostatus van de moeder (33%) [10].
Vanaf januari 2004 wordt de screening op HIV bij zwangere vrouwen landelijk ingevoerd. Naast lues en hepatitis B is HIV de derde seksueel overdraagbare aandoening in het pre-en perinatale screeningsprogramma (PPS). Het uitgangspunt daarbij is dat de ernstige gevolgen van de HIV-infectie bij pasgeborenen voorkomen kunnen worden. Op basis van het resultaat dat veel kinderen pas na het optreden van symptomen worden gediagnosticeerd, kan worden verwacht dat, met de invoering van de landelijke HIV-screening bij zwangere vrouwen, meerdere infecties bij kinderen kunnen worden voorkomen.
AIDS en sterfte ten gevolge van AIDS
Er zijn in Nederland cumulatief 6.076 AIDS-patiënten geregistreerd (vanaf 1987). Het aantal AIDS-diagnoses neemt na 1996 sterk af, maar stabiliseert in de tijdsperiode na 2001 tot 220- 240 per jaar. Het aantal overledenen blijft de laatste jaren, hetzij in geringe mate, dalen. Door de afname van het aantal AIDS-gerelateerde sterfgevallen zal de komende tijd het aantal in leven zijnde HIV-geïnfecteerden toenemen. Hiermee neemt ook het aantal personen in Nederland toe dat langdurig behandeld wordt met antiretrovirale therapie.
Expertmeeting SOA & HIV-surveillance 2003.
In opdracht van het Ministerie van VWS organiseert het RIVM jaarlijks een expertmeeting SOA & HIV-surveillance. Deze bijeenkomst is bedoeld om de resultaten uit de huidige surveillanceactiviteiten te evalueren. Op basis van deze evaluatie zijn aanbevelingen gedaan ter verbetering van de SOA & HIV-surveillance in Nederland [17]. Over de landelijke HIV/AIDS-registratie werd geconcludeerd dat deze voorspoedig verloopt. Het blijft echter van belang dat er voldoende aandacht blijft voor de volledigheid en tijdigheid van de registratie van epidemiologische gegevens, aangezien deze informatie onontbeerlijk is voor het snel kunnen signaleren van veranderingen in de HIV-epidemie.
Surveillanceactiviteiten die door het RIVM, in samenwerking met GGD-en in de grote steden worden uitgevoerd, zijn de HIV-surveys onder hoog-risicogroepen en brugpopulaties, zoals prostituees, prostituanten, biseksuele mannen, migranten uit HIV-endemische gebieden en
injecterende druggebruikers. De eerste resultaten van deze vernieuwde surveys zullen begin 2004 worden gepresenteerd.
Op de landelijke SOA & HIV-expertmeeting is ook geconcludeerd dat er extra onderzoek nodig is dat inzicht geeft in de HIV-incidentie in Nederland. Door het meten van recente infecties in plaats van bestaande infecties kan beter inzicht worden verkregen in de locaties waar HIV-transmissie plaatsvindt (early warning). Daarnaast is een stijging in de HIV- incidentie een aanwijzing voor toegenomen risicogedrag. Momenteel wordt gewerkt aan een plan voor het op grote schaal toepassen van de ‘detuned ELISA’; een assay waarmee de incidentie van HIV-infecties in (sub) populaties kan worden gemeten [17]. De test kan ook worden ingezet ten behoeve van surveillance van primaire HIV-resistentie.
Tot slot kan worden opgemerkt dat met de implementatie van de landelijke HIV/AIDS- registratie door de SHM het huidige HIV-surveillance systeem in Nederland sterk verbeterd is; het systeem geeft inzicht in de (veranderingen in de omvang van) het aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden in Nederland. Voor de interpretatie van de gegevens uit de HIV/AIDS-registratie is enig inzicht in het aantal HIV-testen in Nederland
onontbeerlijk. Deze informatie is op dit moment slechts beschikbaar voor een beperkt aantal lokaties in Nederland, waaronder de SOA-poliklinieken in Amsterdam en Rotterdam. Met de implementatie van het SOA-peilstation - bestaande uit de drempelvrije SOA-poliklinieken en een aantal curatief werkende GGD-en - waarin alle SOA en HIV-consulten (met testuitslagen en epidemiologische gegevens) worden geregistreerd, komt hier wellicht verbetering in [15]. Daarnaast wordt nog gestreefd naar een additionele registratie van HIV-testen en
testuitslagen via de virologische laboratoria. De ervaring in andere landen heeft geleerd dat het registreren van laboratoriumbepalingen ook een goede methode is om onderrapportage op te sporen.
De epidemiologie van HIV in Nederland lijkt te veranderen; dit kan worden toegeschreven aan de beschikbaarheid van antiretrovirale therapie en de toegenomen levensverwachting, door een groeiend aandeel van migrantengroepen binnen de groep van HIV-geïnfecteerden, en aan de verschuiving van overwegend homoseksuele transmissie naar heteroseksuele transmissie. Deze ontwikkelingen nopen in de toekomst ook tot bijstelling van surveillance activiteiten, zoals de monitoring van recent verworven infecties.
Om verspreiding van HIV tegen te gaan is het van belang om de preventieve maatregelen (zoals het actief aanbieden van HIV-testen en het behandelen van soa) bij de verschillende risicogroepen te intensiveren. Dit is van belang om infectie te voorkomen bij homo- en biseksuele mannen, personen uit HIV-endemische gebieden en pasgeborenen. Echter, het is ook van belang om de groep van HIV-geïnfecteerden adequate counselling en voorlichting te bieden op het gebied van seksualiteit en risicogedrag.
Literatuur
1. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGP) HIV-commissie. Advies ‘HIV-surveillance in Nederland’. Den Haag: RGO; 2001.
2. Jaarverslag 2002 Stichting HIV Monitoring, Amsterdam 2003.
3. Gras LAJ, van Sighem AI, van Valkengoed IGM, de Wolf F. for the Dutch Collaborative HIV treatment Centres. Monitoring of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) in the Netherlands (Nov 2002). Stichting Monitoring HIV, Amsterdam.
4. Circulaire beëindiging AIDS registratie. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag juli 2003.
5. De Kleer IM, Uiterwaal CS, Nauta N, Hirasing RA, Prakken AB, de Graeff-Meeder ER. [Increase of reported HIV-1 infections in children in the Netherlands, 1982-1997: more vertical transmission and a greater proportion of other than Dutch children]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1696-700.
6. Van Rossum AMC, Hirasing RA, de Groot R. Epidemiologische kenmerken van gemelde HIV-1 infectie bij kinderen in Nederland, 1998-2000: verticale transmissie door ouders uit gebieden met een gegeneraliseerde epidemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146 (27):1282-1285.
7. Wolf de F, Lange JMA, Bossuyt PMM, Dijkgraaf MGW, Burger DM, Nieuwkerk PT, Reiss P for the ATHENA project. Monitoring of Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) Infection in the Netherlands, eindrapport juli 2001. Stichting HIV Monitoring, Amsterdam.
8. Op de Coul E, van Valkengoed I, van Sighem A, de Wolf F, van de Laar M. HIV en AIDS in Nederland, 1 december 2002. RIVM rapport 441100017/2002, RIVM, Bilthoven 9. Gras LAJ, van Sighem AI, van Valkengoed IGM, de Wolf F. For the Dutch Collaborative HIV treatment Centres. Monitoring of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) in the Netherlands (Nov 2003). Stichting Monitoring HIV, Amsterdam.
10. Ongepubliceerde data verkregen van de 4 HIV-behandelcentra voor kinderen (Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Groningen).
11. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Sterfte naar doodsoorzaak. Mndstat bevolking. 12. AIDS epidemic update, december 2002, UNAIDS [http://www.unaids.org].
13. HIV en AIDS in Europe. End-year report 2002, no.68, EuroHIV, European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, WHO/UNAIDS Collaborating Centre, France: Institut de Veille Sanitaire; 2003. [http://www.eurohiv.org].
15. Op de Coul, ELM, Fennema JSA, van den Hoek JAR, Prins M, Thio B, van Valkengoed IGM, de Wolf F, van de Laar MJW. HIV-infecties en aids in Nederland: prevalentie en incidentie, 1987-2002 (in voorbereiding)
16. Laar MJW van de, van Veen MG, Coenen AJJ. Registratie van soa en HIV consulten bij GGD-en en soa-poliklinieken: Jaarverslag 2002. RIVM rapport nr: 441500015, 2003, Bilthoven.
17. Verslag expertmeeting SOA & HIV-surveillance, 2003, RIVM, Bilthoven
18. Dukers HTM, Spaargaren J, Geskus RB, Beijnen J, Coutinho RA, Fennema JSA. HIV incidence on the increase among homosexual men attending an Amsterdam sexually transmitted disease clinic: using a novel approach for detecting recent infections. AIDS 2002, 16:F19-F24.