Internationale (prijs)vergelijking

• Het vergelijken van prijzen tussen Nederland en andere Europese landen is complex door de grote verschillen tussen landen (bijvoorbeeld in zorgstelsel, in regulering, in manier van inkopen, in marktorganisatie in marktomstandigheden, etc.).⁹⁴ Prijzen zijn maar zeer beperkt publiek beschikbaar omdat het vaak gaat om onderhandse inkoopcontracten. Ook zijn er geen academische literatuur of andere rapportages bekend die de Nederlandse prijzen voor medische hulpmiddelen afzetten tegen de prijzen in andere Europese landen.

• Waar prijzen van geneesmiddelen pas wijzigen op het moment dat een octrooi verloopt, zijn de prijzen van medische hulpmiddelen aan verandering onderhevig vanwege iteratieve

productontwikkelingen en de manier waarop hulpmiddelen worden aangeschaft binnen verschillende lidstaten (met name de wijze van aanbesteding).⁹⁵ Met name de afspraken over het niveau van dienstverlening (garantie, advies, onderhoud, reparatie) vormen een belangrijke factor in de uiteindelijke prijs (en eventuele prijsverschillen).

• Uit de gehouden interviews komt het beeld naar voren dat in vergelijking met andere Europese landen (België, Zwitserland, Verenigd Koninkrijk) de Nederlandse prijzen van medische hulpmiddelen gemiddeld genomen niet hoger liggen.⁹⁶

Duitsland

• Ten opzichte van Duitsland zijn echter wel fundamentele prijsverschillen geconstateerd, waarbij het prijsvoordeel in Duitsland soms kan oplopen tot 30-40% (bekende voorbeelden zijn heupen

94

In het VK wordt binnen de NHS alles boven de 100.000 pond openbaar aanbesteed (op basis van een plan van eisen). Alle inkoop (met uitzondering van de verbruiksgoederen) loopt via de National Procurement Agency (NPA). De verbruiksgoederen koopt een ziekenhuis zelf. In België is geen vrije prijszetting, maar werkt men met vaste (maximum) vergoedingen voor medische hulpmiddelen. Door de maximumvergoedingen ontstaat een hele andere marktdynamiek dan in Nederland (prijsprikkel ontbreekt in inkoopproces, andere dynamiek in onderhandelingen, budgettering, prijszetting, lancering van producten, etc.

95

Sorenson, C., Tarricone, R., Sierbert, M., & Drummond, M., ‘Applying health economics for policy decision making: do devices differ from drugs?’ (2011), Europace, 13, p. 54-58.

96

Dit beeld is gebaseerd op interviews met verschillende partijen: zowel brancheorganisaties, marktpartijen als inkopende partijen geven min of meer hetzelfde beeld af.

en pacemakers).⁹⁷ Gemiddeld genomen liggen prijzen in Duitsland lager, maar de verschillen zijn minder groot dan het genoemde percentage. In een beperkt aantal gevallen liggen prijzen in Nederland lager dan in Duitsland. Er zijn verschillende economische factoren die deze

prijsverschillen (voor een deel) kunnen verklaren.⁹⁸ Er is geen specifiek onderzoek uitgevoerd naar de mogelijke redenen voor prijsverschillen.

- Ten eerste spelen in Duitsland (grote) professionele inkooporganisaties een belangrijke rol. Deze inkoopcombinaties vertegenwoordigen soms wel meer dan 100 ziekenhuizen, wat door het grote inkoopvolume een groot effect heeft op de onderhandelingspositie bij inkoop en daarmee op de prijs. In Nederland daarentegen koopt een ziekenhuis vaak individueel of in een relatief kleine inkoopcombinatie in;

- Ten tweede staan deze inkooporganisaties in sommige gevallen los van het ziekenhuis en hebben ze een eigen winstoogmerk, wat een sterkere prikkel geeft voor kostenbeheersing en kostenreductie;

- Ten derde zijn deze ziekenhuizen veel hiërarchischer georganiseerd (ook zijn artsen vrijwel altijd in loondienst), wat tot gevolg heeft dat inkopen meer van bovenaf (Raad van Bestuur) worden opgelegd, bijvoorbeeld rondom het gebruik van een select aantal type producten. In Nederland (met uitzondering van de academische ziekenhuizen en een enkel ander ziekenhuis) hebben de medisch specialisten via de maatschappen een veel sterkere positie ten opzichte van de Raad van Bestuur;

- Ten vierde is in Duitsland de mate van service en ondersteuning (bijvoorbeeld bij operaties) beperkter van omvang, wat zich ook uit in de prijs. Deze beperktere ondersteuning hangt ondermeer samen met grotere aandacht voor kostenbeheersing in Duitse ziekenhuizen. Er valt overigens niet te zeggen of daardoor kwaliteitsverschillen bestaan tussen Nederland en Duitsland.

Transparantie van prijzen

• Ondanks het gebrek aan prijsvergelijkingen tussen landen is er vanuit de academische literatuur wel het een en ander te zeggen over de transparantie van prijzen voor medische hulpmiddelen.

• In de Verenigde Staten is in 2007 de wet “Transparency in Medical Device Pricing Act” aangenomen, als reactie op toenemende clausules in contracten van implantaten, die het de aankopende partij verbiedt om prijsgegevens te delen. Deze clausules waren aanvankelijk bedoeld om te voorkomen dat prijzen bij concurrenten bekend werden. Echter, er ontstonden daardoor grote prijsverschillen. Ziekenhuizen wisten niet meer wat een redelijke prijs was, en de belangen van specialisten en het ziekenhuismanagement werden moeilijker verenigbaar (Fatz, 2008). De Transparency Act verplicht producenten van medische hulpmiddelen en verzekeraars per kwartaal de gemiddelde prijs en de mediaan aan de organisatie Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) te geven.⁹⁹

• Volgens Lerner¹⁰⁰ accepteren ziekenhuizen in de VS deze clausule omdat aankopende partijen een lagere prijs krijgen aangeboden als ze het accepteren. Diezelfde fabrikanten hanteren echter geen lijstprijzen, waardoor het niet mogelijk is voor de aankopende partij om te weten of de prijs vergelijkbaar is met andere kopende partijen. Voor hulpmiddelen die specifiek door specialisten worden aangekocht (prothesen en implantaten), neemt het risico toe op een 97

Gedetailleerde informatie is niet beschikbaar. Het prijsvoordeel van 30-40% is genoemd door verschillende partijen (inkopers en ook vertegenwoordigers van bedrijven) die ervaring hebben met de markt in Duitsland.

98

Deze factoren zijn genoemd door verschillende geïnterviewde partijen (fabrikanten/distributeurs, maar ook inkopers bij zorginstellingen), waarbij men vaak twee of drie van deze factoren benoemde.

99

Duncan Fatz, ‘The consequences of secret prices: The politics of physician preference items’, 2008. 100

verhoogde prijs door beïnvloeding en overstapbarrières door gewenning. Volgens Lerner is de relatie tussen artsen en producenten van implantaten in de VS sterker dan de relatie tussen artsen en de farmaceutische industrie.

• De argumentatie dat transparantie leidt tot lage prijzen voor medische hulpmiddelen wordt in twijfel getrokken door het Reg-Markets Center.¹⁰¹ Of het transparant maken van prijzen leidt tot lagere prijzen hangt af van specifieke voorwaarden van de markt, aldus de auteurs. Om te bepalen of de markt voor medische hulpmiddelen aan deze voorwaarden voldoet, is onderzoek gedaan naar vergelijkbare transparantieregels voor ziekenhuisdiensten, boodschappen, cement, langeafstand telefoondiensten en spoorwegen. Zij concluderen dat interne transparantie van prijzen (naar dokters toe) kan leiden tot verminderde kosten omdat ze geïnformeerde keuzes kunnen maken, maar externe transparantie van prijzen (naar concurrentie toe) kan leiden tot verhoogde prijzen. Verder wordt de prijs als een te beperkte indicator gezien om te leiden tot lagere prijzen, aangezien onder andere volumes niet worden meegenomen.

• Ondanks bovenstaand gedrag op de markt in VS, is uit onderzoek naar de vergelijking van vijf cardiovasculaire apparaten gebleken dat de prijzen in Japan nog hoger liggen dan in de VS, voornamelijk veroorzaakt door een vergoedingssysteem dat kosten-efficiëntie niet stimuleert en importheffingen die de binnenlandse producenten de mogelijkheid geeft om de prijs op te drijven (Yasunaga et al., 2007).¹⁰²

101

Hahn, Klovers, Singer, ‘The need for greater transparency in the medical device industry: an economic analysis’, 2008. 102

Yasunaga, ‘Current Disparities in the Prices of Medical materials Between Japan and the United States; Further investigation of Cardiovascular Medical Devices’, 2007.