6. Ziet u een rol voor deze innovatieve procedure in het veld van mitralis klep regurgitatie? o Ziet u zichzelf gebruik maken van deze techniek?
o Zou het voordelig kunnen zijn voor de alternatieve groepen patiënten?
o Welke van de alternatieve groepen zou het grootste voordeel kunnen ondervinden van deze innovatieve procedure?
o Welke groep zal zich naar uw verwachting bezig gaan houden met deze nieuwe innovatieve procedure: hartchirurgen of cardiologen?
7. Zou u de voor- en nadelen van deze innovatieve procedure een cijfer kunnen geven, in vergelijking met de traditionele behandeling?
Voordelen/ nadelen Geen waarde Onbelang-rijk Enigszins onbelang-rijk Neutraal Enigszins belangrijk Belangrijk Hoge waarde Eerder ingrijpen Minder invasief Weinig ervaring Complicaties
73 o Kunt u dit doen voor alle drie de groepen?
o Kunt u het noodzakelijke slagingspercentage voor iedere behandeling in de figuur hieronder plaatsen (huidige situatie en wens)?
8. Wat zou u kiezen als toegangsplaats bij gebruik van deze innovatieve techniek? o Wat vindt u van de femoralis?
o En de jugularis?
Afsluiting
9. Zijn er nog opmerkingen/commentaar wat u toe zou willen voegen? Hartelijk bedankt voor uw tijd!
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Slagingspercentage vs. mate van
asymptomatiteit
74
A
PPENDIX2–T
RANSCRIBED INTERVIEWSInterview 1 – 20/4
Fieke: “Allereerst hartstikke fijn dat u even de tijd wilde nemen. Ja, zoals ik in de email al kort uitlegde ben ik dus met mijn masterscriptie bezig aan de Universiteit – en dat doe ik in samenwerking met dr. Grandjean. Ja, mijn tweede fase is eigenlijk dat ik graag interviews wil houden met artsen, zodat ik echt een beetje hun perspectief mee kan nemen. Vooral vanuit de praktijk, hoe zij er tegenover staan. Eerst heb ik gewoon een paar hele simpele vragen, zodat ik gewoon van iedereen de achtergrondinformatie heb.”
[Onderbreking] (Red.)
Fieke: “En specifiek uw ervaring met de mitralis klep reparaties?” R1: “Veel.”
Fieke: “Veel?” (Red.)
Conventionele behandeling
Fieke: “Het is interview is eigenlijk een beetje in 3 stappen. Ik wil de conventionele behandeling vergelijken met de al meer MIV behandelingen die gedaan worden. De derde stap is dat we echt naar de behandeling gaat waar ik mijn onderzoek over doe.”
R1: “Even voor alle duidelijkheid: de conventionele behandeling bedoel je mitralis klep reparatie, niet mitralis klep vervanging? Want dat was toen ik begon namelijk de conventionele manier.”
Fieke: “Nou, mijn 1e vraag is ook wat u zelf op dit moment ziet als standaard behandeling, maar inderdaad voor reconstructie voornamelijk.”
R1: “Wat ik zie als standaard behandeling en wat het meest gebeurt, is gewoon de ouderwetse mitraal klep reparatie. En er zijn natuurlijk wel meerdere soorten, maar dat is wel wat standaard is.”
Fieke: “En doet u dit dan voornamelijk via sternotomie, thoracotomie, of?”
R1: “Wij doen het allebei. Dat is een beetje afhankelijk van leeftijd van patiënten en aanvullende behandelingen. Als het puur de mitraal klep reparatie is, verwijzen we zowel voor robottechniek als voor thoracoscopisch. Zijn het hele oudere patiënten, dan verwijzen we voor een MitraClip. Is het een gewone indicatie, dan verwijzen we voor een reparatie. Zeker als er een mesocaan aan vast kan zitten. Een omleiding was het … Dus, we kiezen de behandeling die het meest bij die patiënt past.”
75 Fieke: “En u noemt ook al de MitraClip, sinds hoeveel jaar bent u daar zelf mee bezig?” R1: “2 jaar, 3 jaar.”
Fieke: “Ok. Ik heb allereerst zelf een paar voor- en nadelen op een rijtje gezet voor de meer conventionele behandelingen. Een eerste voordeel is bijvoorbeeld veel ervaring, een goede controle over de procedure. Als u zelf aan moet geven hoe belangrijk u dit voordeel vindt bij een behandeling?” R1: “Kijk, de behandeling is van belang voor je patiënt. Waar het om gaat is: waarmee heeft de patiënt het beste resultaat? En met conventioneel… voor sommige patiënten is conventioneel nog steeds het beste resultaat, dus kiezen we daarvoor.”
Fieke: “En wat bekendere nadelen, bijvoorbeeld dat het dus zeer invasief is als je een sternotomie doet?” R1: “Ja, dat moet je opwegen tegen de uitgebreidheid van de procedure.”
Voordelen/ nadelen Geen waarde Onbelang-rijk Enigszins onbelang-rijk Neutraal Enigszins belangrijk Belangrijk Hoge waarde Veel ervaring X Bewezen effectiviteit X Zeer invasief X Hoger risico op complicaties X
Minimaal invasieve chirurgie
Fieke: “Ok. In mijn onderzoek maak ik ook gebruik van, ja dat is ook mijn onderzoeksvraag, alternatieve groepen. Daar heb ik 3 patiëntgroepen eigenlijk zelf in ingedeeld. Voornamelijk echt jonge patiënten, asymptomatische patiënten – die dus nog niet op dat moment de klachten vertonen, en oude patiënten/high-risk patiënten. Zou u zelf ook dit als alternatieve groepen noemen, of denkt u daar mist zeker nog wat in?”
R1: “Wel of geen andere groepen? Wel of geen andere ingreep. Dat zou ik erbij nemen.”
Fieke: “En u geeft dus al aan, robotchirurgie en de MitraClip, daar maakt u dus ongeveer 2 jaar zelf al gebruik van. En heeft u het idee dat u daarin vooruit loopt ten opzichte van andere ..”
R1: “Nee, ik denk dat iedereen in Nederland inmiddels wel gewend is aan die technieken.”
Fieke: “Dan zijn er natuurlijk ook bekende voor- en nadelen van de meer minimaal invasieve behandelingen. Onder andere als voordeel: verminderd trauma, kortere hersteltijd. Wat vindt u daarvan? Is dat een erg groot voordeel, of?”
76
R1: “Het is maar tegenover wat je het zet. Als je de minimaal invasieve zet tegenover robotchirurgie, dan heb je geen grote verschillen. Of geen grote … Dat is gewoon voorkeur, dat is ook de ervaring en dat is ook wat je verder wilt. Ik zou iemand bijvoorbeeld eerder thorascopisch laten opereren, dan met een robot, als ik ook een MACE-ingreep zou willen. Of een re-MACE. Dat zou ik dan meer thoracoscopisch doen, omdat ik weet dat dat ook kan. Heb ik totaal geen andere behandelingen, zou ik denken nou dan zou robotchirurgie misschien wel het beste zijn.
Fieke: “Ja, dus u kijkt ook echt al verder, van moet ik nog andere ingrepen doen, hoe is dit te combineren?”
R1: “Ja, wij bepalen… ik zeg altijd: de thoraxchirurg die vraagt mij om advies, wat voor mijn patiënt het meest gunstig is en ik geef hem ook altijd dit advies.”
Fieke: “Duidelijk. En dan als nadeel wordt wel eens genoemd van meer minimaal invasieve ingrepen, ten opzichte van echt de conventionele behandeling van bijvoorbeeld sternotomie, dat je eventueel een verminderde effectiviteit hebt of dat je... Hoe ziet u dat?”
R1: “Hangt af van de ervaring.” Fieke: “Echt de ervaring.”
R1: “Als je ervaring... Ook dat zal groeien. Thoracoscopische appendectomie was al een hele grote heisa, nu doen we ook thoracoscopische… uh endoscopische verwijderingen, resecties van hele blazen, hele nieren, en we halen hele darmstukken eruit. Dat is ook groei en ontwikkeling.”
Fieke: “Ok. En heeft u het idee dat de voordelen van de MIV-chirurgie echt ligt aan bijvoorbeeld apparatuur die wordt gebruikt of echt de technieken zelf?”
R1: “Ja, techniek. Apparatuur kun je… Dat zegt helemaal niks. Als je twee linker handen hebt, dan kun je nog steeds niks.”
Voordelen/ nadelen Geen waarde Onbelang-rijk Enigszins onbelang-rijk Neutraal Enigszins belangrijk Belangrijk Hoge waarde Verminderd trauma X Korte hersteltijd X Minder complicaties X Minder ervaring X Verminderde effectiviteit X Langere operatieduur X
77 Innovatieve behandeling
Fieke: “Nou ja, de derde stap is dus de innovatieve behandeling die ik in mijn onderzoek behandel, en waar het eigenlijk om gaat is dat het gaat om wel een thoracoscopische ingreep, met een in eerste instantie een rigide thoracoscoop. Dat het hart kloppend wordt gehouden, wel op een lagere frequentie, maar dat dus zo toegang wordt verkregen …”
R1: “Eigenlijk de techniek die je bij off-pump gebruikt. En dan proberen met een trage hartslag en een minder zware koeling...”
Fieke: “Ja. Dat je dus omdat het hart nog wel klopt, nieuwe chordae tendinae echt op maat kunt maken op dat moment, dus onder echo-begeleiding, en dat je echt kunt zien, van zo zit het goed in de patiënt of niet. En op dat moment dat aanpassen. En wat mogelijk daar weer een nieuwe ontwikkeling in is, is dat we naar een flexibele optie gaan met een katheter, en dan toegang via de vena femoralis of de vena jugularis. Nou ja, dat is kort gezegd de behandeling.”
R1: “En hoe zou je dat dan zien? Als je via de vena femoralis of vena jugularis gaat, komen we via de sinus coronarius, wil je via het septum of…? Hoe wil je er naartoe? Wil je via het ventrikel septum? Hoe wil je gaan?”
Fieke: “Nou, bijvoorbeeld via de femoralis dan wel het idee via het septum.” R1: “Via het atriale septum wil je dan?”
Fieke: “Ja.”
R1: “En dan ga je dus van bovenaf naar beneden, wil je dan de lijn bepalen?”
Fieke: “Ja. En jugularis is dan het idee dat je dus een directere toegang hebt met het hart. Omdat je met de femoralis echt die bocht moet maken, en de jugularis is dan een kortere afstand überhaupt en een rechtere lijn kunt maken. Nou ja, allereerst, als u dit hoort, zo u een rol zien voor zo’n procedure in het veld?”
R1: “Ik zou de beschrijvingen van de literatuur vooraf, bij dierexperimenteel onderzoek – daar zie je vaak of het goed is gelukt, dat zou ik eerst ernaast willen bestuderen. En vervolgens, als je zeg maar al hebt aangetoond dat in een proefopstelling die op honden is gedaan, zonder al te veel complicaties, maar ook nadien een goede houdbaarheid van de stabiliteit van de klep. Dat zou vooral voor mij de reden zijn om over te stappen. Ik zou niet gelijk over gaan, dat zou ik heel onverstandig vinden.”
Fieke: “Ja. En voornamelijk de rol dan voor die 3 groepen die ik heb genoemd. Hoe ziet u dat?” R1: “Alleen de jonge. Alleen de jonge. De oude, de oude zou ik dat alleen maar doen bij de terminale patiënten. Dus eigenlijk patiënten die te slecht zijn voor andere ingrepen, dus zou ik zeggen ok die gaan we ook erbij doen.”
78
Fieke: “En ja, wat ik ook een beetje probeer mee te nemen in mijn onderzoek: ik ga cardiologen interviewen en hartchirurgen om voornamelijk ook te kijken, van wat is de verwachting daar van wie zich met zo’n procedure zal bezig houden. Verwacht u zelf dat het meer iets wordt voor cardiologen, of hartchirurgen, of gewoon echt samen?”
R1: “Ik denk dat het een gezamenlijke procedure is. Je hebt een echo nodig om te kijken hoe het zit, je hebt een handig iemand nodig die weet te maneuvreren – die mooie bochten weet te maken. Als je bijvoorbeeld van de jugularis naar beneden gaat door het septum, dan ga je door de klep en moet je daarna nog door de klep naar de chordae. Dus, dat is niet een eenvoudige curve. Dus je zult heel proactief moeten nadenken over katheters, over stabilisatoren – hoe stabiliseer je de klep dat ik daar geen last van heb. En je zult ook meer moeten weten over de gevolgen. Als je een trage flow hebt, heb je ook een verlaagde hartslag en bij koeling heb je ook een vertraagde flow. Als je een trage flow hebt zul je bloedverdunning moeten aanbieden omdat je anders trombose krijgt, stolselvorming. Stolselvorming gaat natuurlijk losschieten en dan krijg je beroertes. Als je nou zegt, ik probeer het bij mensen die anders eigenlijk voor geen andere ingreep in aanmerking komen – de status is goed, maar er is 90% kans op beroertes. Dan is de techniek snel afgelopen. Dat zal ingewikkeld worden.”
Fieke: “Duidelijk. Wat voornamelijk, naar ons idee, een mogelijk voordeel kan zijn van deze procedure is dat je dan bij de asymptomatische groep eerder zou kunnen ingrijpen en dat je dan…”
R1: “Bij de asymptomatische?” Fieke: “Ja.”
R1: “Waarom zou je dat willen? Als iemand asymptomatisch is, suggereer je, ik weet niet of dat de bedoeling is, maar suggereer je dat er nog geen verdere gevolgen daar van zijn. Dat suggereer je. Dus is er in principe ook nog geen OK-indicatie.”
Fieke: “Nee. Maar wat een idee is, zoals ik het vooral ook met Grandjean besproken heb, is dat op dit moment iemand, nou je weet dat hij dus bepaalde afwijkingen heeft, maar gewoon nog geen klachten heeft, je eigenlijk een soort van aan het afwachten bent tot het punt: nu is het het waard om te opereren. Dat die nadelen opwegen tegen de nadelen van het ziektebeeld.”
R1: “Ja, ja dat klopt.”
Fieke: “En mogelijk dus met zo’n dat techniek dat je dat iets verhoogd, omdat je zegt het is minder invasief, ik kan er nu eerder mee aan de slag.
R1: “Ik begrijp de gedachte wel, maar ik denk dat je heel goed moet opletten dan welke groep je hebt. Ik kan me dat alleen maar bedenken bij de hele oudere patiënten. Niet bij de jongere patiënten, want dan heb je voldoende goede alternatieven, misschien wel betere alternatieven. Dus ik zou dat mijn patiënt nu niet aanraden. Ik zou daarvoor dus meer data willen hebben, wordt dit mogelijk. Als je zou zeggen:
79
nou, weet je wat we doen, we gaan een katheter maken die de mitraal klep fixeert van boven, die standaardiseert in het repareren van de mitralis klep. Bijvoorbeeld zet vervolgens een tweede katheter erop, die een standaard cut maakt, die maakt het af en haal je weg, en dan vervolgens een andere die op dezelfde plek het geheel aan elkaar zet. Mechanischer kun je het niet maken. Dan zou ik zeggen ok, daar is over nagedacht – het is ook hetzelfde principe telkens, het is goed bedacht, dan kun je standaardiseren. Dan kun je zelfs standaardiseren met het aanpassen van de chordae tendinae, waarbij dat wel het meest ingewikkeld is. Elke thoraxchirurg zal dat beamen. Dat het opnieuw plaatsen van de chordae tendinae ingewikkeld is.” Voordelen/ nadelen Geen waarde Onbelang-rijk Enigszins onbelang-rijk Neutraal Enigszins belangrijk Belangrijk Hoge waarde Eerder ingrijpen X Minder invasief X Weinig ervaring X Complicaties X
Fieke: “Ok. En welk slagingspercentage zou u in ieder geval eisen van zo’n techniek als u dit bij deze groepen toe past?”
R1: “Bij de oudere groep zou ik een slagingspercentage van 30-40% accepteren, omdat dat op een gegeven moment een opgegeven patiëntengroep is. Maar bij de jonge patiënten zou ik niet onder de 90% slagingspercentage komen. Dat zou ik niet accepteren. Ik kan 100% halen bij een gewone. Vrijwel 100%.”
Fieke: “Ok. Nou, de twee toegangsplaatsen die genoemd worden: de femoralis en de jugularis, heeft u bij 1 van de 2 zoiets van daar zie ik meer mogelijkheden of dat zou mijn voorkeur hebben?”
R1: “Ik zou eerlijk gezegd… ik zou meer vanuit de arm gaan werken. Ik zou echt vanaf de brachialis, of de vena brachialis gaan werken. Ik zou helemaal niet vanaf de jugularis werken. Nonsens.”
Fieke: “En waarom vindt u dat nonsens (haha)?”
R1: “De jugularis loopt hier he? Je gaat een persoon neerleggen en je gaat hier helemaal werken (wijst naar de nek), terwijl je carotis ernaast zit. Dan ga je allerlei apparatuur naast zetten die tegen de carotis aandrukken. Terwijl vaak bij oudere mensen zullen daar plaques zitten, met gevolgen. Bedenk het zelf. Terwijl je hier (de arm) gewoon kan lopen snijden. Gewoon logisch nadenken.”
Afsluiting
Fieke: “Heeft u dan verder nog opmerkingen, eigen vragen, die u toe wilt voegen?” R1: “Ik denk dat je, dat ik zou werken met standaard materiaal.”
80 Fieke: “Ja (haha). Dat heb ik genoteerd in ieder geval.”
R1: “Je weet dat alle kleppen vrijwel allemaal hetzelfde zijn. Ja, nou goed. Welke studie doe je?” Fieke: “Gezondheidswetenschappen.”
R1: “Medische technologie, dan had ik het wat makkelijker gevonden om het je uit te leggen…” Fieke: “Nou, ik heb een bachelor Technische Geneeskunde gedaan, dus ik ken de achtergrond.” R1: “Nou, kijk eens aan. Je weet, elke klep heeft een bepaalde vorm. Nou, het is een ellips, dus het is qua maken van de weg, qua techniek is het makkelijk. Het is een soort van parapluutje die je daar opzet. Als je daar met een rechte lijn kunt komen, dus dan moet je er vanaf deze kant naar toe gaan (wijst), als je met een rechte lijn daar naar toe gaat is dat heel eenvoudig. Je kunt hem draaibaar maken, met fixatie. Dat kan, daarvoor heb je maar heel weinig techniek nodig. Je kunt hem fixeren op de klep, hem vastzetten zodat de klep inderdaad ook gefixeerd is. Waarop je vervolgens weer een tweede sleeve kunt doen, die ook weer variabel is. Dat is qua techniek helemaal niet zo ingewikkeld om dat te bedenken. Nou leg ik uit hoe ze het moeten gaan doen (haha).”
Fieke: “Dan geef ik het allemaal door, ok… Zo gaat het! (haha)” R1: “Nee, nee… (haha)”
Fieke: “Ja, dat waren eigenlijk de vragen die ik had. In ieder geval nogmaals bedankt…”
Interview 2 – 23/4
Fieke: “Ja, allereerst heb ik een paar korte achtergrondvragen, zodat ik van iedereen even helder krijg hoe het zit. Kunt u eerst uitleggen wat uw ervaring tot nu toe is binnen het veld van de mitralis klep reparaties?”
R2: “In z’n algemeenheid?” Fieke: “Ja.”
(Red.)
Conventionele behandeling
Fieke: “Nou ja, zoals gezegd: de eerste stap die we dan even maken is de conventionele behandeling. Wat ziet u op dit moment als de echt standaard behandeling voor mitralis klep reparaties?”
R2: “Ja, de plastiek. Mitralis klep plastiek. En zeker gewoon met de thoracotomie. Sinds 2 jaar wordt die nu ook met de robot uitgevoerd door 2 cardiologen, met goede resultaten. Maar ik denk dat de standaard behandeling de mitralis plastiek is.”
81
Fieke: “Ja. En verwacht u dat dit, deze standaard, binnenkort zal gaan veranderen? Of dat dat voorlopig nog wel…”
R2: “Ja. Nou, misschien niet binnenkort, maar ik verwacht wel dat minimaal invasieve therapie, zeg maar puur chirurgisch zeker, nou misschien over een jaar of 5 de standaard zal zijn, zeker bij patiënten die daarvoor geschikt zijn. Misschien niet meteen in combinatie met andere cardiale afwijkingen, dat zou ook nog kunnen hoor, maar ik denk de single-klep, dat dat zeker in geselecteerde gevallen, ligt een beetje aan de anatomie en de afwijking, dat het zeker daar heen zal gaan. Aan de andere kant, ik denk ook wel dat de MitraClip zelf zeker geen eindstadium is maar een beginfase. Dan met 1 of 2 nietjes. Maar ik verwacht wel, zeker zoals bij de TAVI voor de aortaklep, dat er ook volledig implanteerbare kleppen gaan komen – transcatheter.
Fieke: “Ok, duidelijk. Dan heb ik ook een paar voor- en nadelen op een rijtje gezet van de standaard behandeling en dan wil ik dat graag van iedereen een beetje checken hoe zij dat zien. Wat ik voornamelijk als voordelen heb opgeschreven is dat natuurlijk de standaard behandelingen gewoon heel veel ervaring mee is, en het heeft bewezen effectiviteit. Daarnaast ook goede controle. Ziet u deze punten als erg belangrijk of minder belangrijk?”
R2: “Ja, belangrijk ja. Goede ervaring met goede resultaten is belangrijk.”
Fieke: “Ok. En dan nadelen die vooral genoemd wordt is dat het natuurlijk invasiever is dan minimaal