en referentie diameters voor en na de behandeling onafhankelijke voorspellers te
zijn voor de dPR na een behandeling. Tot slot is er een trend gezien waarbij een dPR ≤0.89 zorgde voor meer heropnames na de behandeling.
DEEL V
INNOVATIES IN INTRAVASCULAIRE POLARISATIE
METINGEN
De eerste op mensen geteste studie (hoofdstuk 18) die polariteit meet in de kransslagaderen liet zien hoe dit de conventionele OFDI plaque karakterisatie versterkt door het kwantitatief meten van polarisatie. Dit werd gemeten met een standaard OFDI katheter die gelijktijdig het conventionele OFDI-signaal toonde. De polarisatiemetingen bieden een verfijnd inzicht in de samenstelling en consistentie van het weefsel in de kransslagaderen en is in lijn met ons huidige begrip van de mechanismen die betrokken zijn bij plaque progressie en destabilisatie. De belangrijkste bevinding van deze studie is dat de fibreuze kap van patiënten die zich presenteren met een acuut coronair syndroom een lagere birefringence toonde in vergelijking met fibreuze plaque kappen in patiënten met stabiel kransslagader lijden. Terwijl de interpretatie van conventionele OFDI berust op subjectieve identificatie van kwalitatieve kenmerken, biedt polarisatie kwantitatieve metingen die kunnen leiden naar een objectieve en automatische karakterisering van atherosclerotische plaques. De verbeterde beoordeling van de plaque samenstelling dankzij de polarisatiemetingen kunnen nieuw inzicht verschaffen in de mechanisme van plaque progressie en destabilisatie van menselijk kransslagaderlijden.
Op dit moment is intravasculaire polariteit gebruikt in zowel humane kadavers als in patiënten om voornamelijk stabiele atherosclerose te bestuderen, maar het is tot op heden onbekend of polariteit van toegevoegde waarde kan zijn in patiënten met onstabiel kransslagaderlijden. Om dit te onderzoeken is de POLARIS-I studie opgezet met als doel om maximaal 35 patiënten te includeren met instabiel kransslagaderlijden (onstabiele angina of een hartinfarct zonder ST elevatie) en een klinische indicatie voor kransslagader onderzoek met OCT/OFDI.
Tijdens de inclusie periode van de POLARIS-I studie presenteerde er zich een unieke patiënt in ons ziekenhuis. Geïllustreerd met de casus beschrijving van deze patiënt trachten we in hoofdstuk 19 de waarde van de PS-OFDI te illustreren om trombus te bestuderen. Een 69 jaar oude, vrouwelijke, patiënt was verwezen naar ons ziekenhuis voor mogelijke behandeling van een hartinfarct zonder ST elevatie na 8 dagen van variërende pijn. De angiografie toonde een abnormale vulling in het midden van de rechter kransslagader met TIMI III vulling en een matig
21
Chapter 21 - Summary & conclusion; Samenvatting & conclusie stabiele ziekte in de linker kransslagaders. De PS-OFDI toonde een beeld dat
gelijkenis toonde met een honinggraat met meerdere intraluminale microkanalen, dit bevestigde dat er een gekanaliseerde trombus aanwezig was. Eerder onderzoek liet zien dat collageen en gladde spiercellen een hoge birefringence hebben en mogelijk kunnen we de PS-OFDI daarom gebruiken om de leeftijd, stabiliteit en andere karakteristieken van kransslagader trombus te bestuderen.
In het laatste hoofdstuk van dit proefschrift, hoofdstuk 20, hebben we gebruik gemaakt van het POLARIS-I register om de polarisatie eigenschappen van kransslagadertrombus bij patiënten die zich presenteren met een acuut hart infarct te beoordelen met PS-OFDI. In deze studie hebben we voor het eerst aan kunnen tonen dat de birefringence in genezende kransslagadertrombus significant hoger is wanneer dit vergeleken wordt met verse trombus. Bovendien hebben we geconstateerd dat birefringence afhankelijk is van de leeftijd van de trombus wanneer de tijd tot intravasculaire beeldvorming als parameter wordt gebruikt. Tenslotte werd geen verschil in birefringence gevonden tussen in de kappen van gescheurde plaques en afgelegen vetrijke kransslagader plaques. Tot op heden kon de samenstelling en progressie van trombus alleen betrouwbaar worden beoordeeld met behulp van histopathologisch onderzoek. Histopathologisch onderzoek kan echter niet gebruikt worden in acute situaties. PS-OFDI kan een waardevolle nieuwe beeldvormingsmodaliteit zijn om de leeftijd, stabiliteit en structurele kenmerken van coronaire trombus verder te bestuderen.
Toekomstperspectief
De toekomst van de interventie cardiologie zal waarschijnlijk samen gaan met een aantal veranderingen met betrekking tot intravasculaire beeldvorming en fysiologie. Recente onderzoeken tonen ons mogelijk al aan hoe deze verandering er uit gaat zien. Hoewel de drie overgangen die ik voor ogen heb, afzonderlijk kunnen worden ontwikkeld, in verschillende instellingen of medische bedrijven, uiteindelijk zullen ze bijeen gebracht dienen te worden in het katheterisatielaboratorium om de arts en patiënt te helpen.
Ten eerste moet intravasculaire beeldvorming, voornamelijk IVUS en OCT, vaker gebruikt worden. Grote klinische studies hebben al aangetoond dat nieuwe dotterbehandeling in hetzelfde vat minder vaak nodig zijn wanneer optimale vat dimensies worden bereikt met behulp van IVUS. Verder is het belangrijk dat
interventie cardiologen een beter begrip ontwikkelen over wanneer ze intravasculaire beeldvorming moeten gebruiken en hoe ze dit kunnen interpreteren. Evaluatie na een dotterbehandeling met behulp van beeldvorming is hierbij een cruciale stap en dient zeker overwogen te worden bij patiënten met kransslagaderlijden. Op dit moment zijn intravasculaire beeldvormende katheters duur en worden ze niet in alle landen vergoed. Dit laatste zal ook moeten veranderen als we het gebruik willen verhogen.
Ten tweede zal een meer simplistische interpretatie van (intravasculaire) fysiologie nodig zijn om de hemodynamische significantie van een kransslagadersegment te beoordelen. Er zijn al belangrijke stappen gezet met behulp van zowel hyperemische als niet-hyperemische indexen. Op dit moment worden zelfs vereenvoudigde fysiologische modellen bestudeerd zonder het gebruik van een drukdraad, puur door het gebruik van angiografie en versimpelde vloeistofdynamica aannames. Toekomstige studies zouden deze nieuwe fysiologische modellen in grote gerandomiseerde studies moeten testen, waarbij ook post procedurele beoordeling, bifurcatie vernauwingen en patiënten met verminderde micro vasculaire weerstand bestudeerd dienen te worden.
Ten slotte zullen nieuwe beeldvormingsmodaliteiten de cardiologen niet alleen meer informatie geven met extra geïntegreerde beelden, maar ook complexe computer modellen ondersteunen, met als doel automatisch klinisch relevante segmenten te identificeren die een aanvullende behandeling vereisen. Hedendaagse intravasculaire beeldvorming ontwikkelt zich in een hoog tempo, zodat actuele en klinische kennis over de nieuwste onderzoeken en goed geadviseerde implementatie lastig is. Op dit moment wordt er cumulatief bewijs verzameld over de nieuwe toepasbaarheid van hybride beeldvorming technieken en het vermogen van deze modaliteiten om inzicht te geven in de kwetsbaarheid van onbehandelde kransslagadersegmenten. Hoewel de basisinterpretatie van conventionele beeldvormingsmodaliteiten, zoals IVUS en OCT vooral van belang is, moeten geavanceerde hybride beeldvormingskatheters de cardioloog behandelingsaanbevelingen bieden in plaats van beelden die veel kennis, training en expertise nodig hebben om ze te begrijpen.
Conclusie
De klinische resultaten na een dotterbehandeling verbeteren geleidelijk, hoewel verschillende subpopulaties nog steeds ondermaats presteren. Recent onderzoek toonde aan dat met het gebruik van conventionele intravasculaire beeldvorming en fysiologie, klinische resultaten verbeterd kunnen worden. Ook
21
Chapter 21 - Summary & conclusion; Samenvatting & conclusie
397 | | 396
nieuwe modaliteiten, bijvoorbeeld op angiografie gebaseerde FFR en hybride beeldvormingskatheters doen een intreden. Desalniettemin is alleen het gebruik van deze modaliteiten niet voldoende om de klinische resultaten voor een patiënt te verbeteren en is het nodig om optimale intravasculaire dimensies met minimaal vaatletsel na te streven. Een behandeling kan suboptimaal zijn als gevolg van verschillende factoren, waaronder stent gerelateerde afwijkingen, zoals malappositie, stent onderexpansie, stentrand scheurtjes, afgesloten zijtakken of resterende geïsoleerde kransslagadervernauwingen. Hoewel sommige afwijkingen negatieve gevolgen kunnen hebben met als resultaat een herkatheterisatie of een hartinfarct, herstellen sommige afwijkingen vanzelf en zal er dus een goed overwogen beslissing moeten worden genomen met betrekking tot mogelijke behandeling. Elke intravasculaire modaliteit, die in staat om het succes van een behandeling te beoordelen, heeft zijn eigen voordelen en nadelen, waarbij academisch onderzoek en klinische ervaring er voor zal zorgen dat de juiste wordt gekozen op het juiste moment.
Dit proefschrift draagt bij aan de onderbouwing voor het klinische gebruik van intravasculaire beeldvorming en fysiologie. We zijn in staat geweest om de haalbaarheid te onderzoeken voor het post procedureel gebruik van conventionele intravasculaire beeldvormings- en fysiologiestrategieën. We identificeerden post procedurele afwijkingen met het gebruik van OCT, IVUS en FFR en beoordeelden hun impact op de klinische uitkomst. Tot slot hebben we nieuwe beeldvormings- en fysiologiemodaliteiten geïmplementeerd om verder inzicht te krijgen in de samenstelling van plaques en hemodynamische kransslagaderbeoordeling te vereenvoudigen. We hopen dat dit proefschrift bijdraagt aan de volgende stap in de evaluatie van kransslagaderbehandelingen en daarmee de kwaliteit van leven voor de patiënt verbetert.