Inleiding

In 2006 is het zorgstelsel in Nederland grondig herzien en is centrale sturing vanuit de overheid vervangen door een stelsel met gereguleerde concurrentie tussen inkopers en aanbieders van zorg. Om deze stelselwijziging te ondersteunen is de Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd. De Zorgverzekeringswet legt zorgverzekeraars zorgplicht en acceptatieplicht binnen de basisverzekering op en omvat een verbod op premiedifferentiatie. Dit betekent dat elke verzekeraar verplicht is om burgers te accepteren als verzekerde en om basiszorg te leveren, zonder dat er variatie is in de hoogte van de premie. Om risicoselectie door verzekeraars tegen te gaan, wordt het risicovereveningssysteem ingezet.

Binnen het risicovereveningssysteem ontvangen verzekeraars een ex-ante vereveningbijdrage voor hun populatie op basis van het gezondheidsprofiel van hun verzekerden. Het rapport van Equalis over onderzoek 1-B naar restrisico [1] vat het doel als volgt samen: 'Het doel van de risicoverevening is het bewerkstelligen dat iedere verzekerde (in voldoende mate) een gelijk verzekeringsrisico voor de zorgverzekeraar vormt' en daarbij: 'Doelmatigheid is een doel van de Zvw en een randvoorwaarde voor de risicoverevening.'

Hoewel het Nederlandse risicovereveningssysteem algemeen wordt erkend als een van de beste van de wereld, is duidelijk dat de risicoverevening (onder andere) de kostenverschillen tussen de chronisch zieken en de overige verzekerden niet volledig wegneemt. Ook zijn er signalen dat risicodragers met een ongunstigere populatie gemiddeld genomen een slechter resultaat op de risicoverevening behalen dan verzekeraars met een relatief gezonde populatie. Deze observaties hebben aanleiding gegeven om te onderzoeken of er sprake is van een restprobleem in de risicoverevening.

In het onderzoeksjaar 2019-2020 is het eerste onderzoek in een reeks van onderzoeken naar de restproblemen in de risicoverevening van start gegaan en afgerond. In dit onderzoek zijn middels interviews en literatuur de (mogelijke) restproblemen van de verevening in beeld gebracht. Uit het onderzoek komen de gezonde verzekerden en de chronisch zieken naar voren als de naar verwachting grootste restproblemen binnen de risicoverevening. Er is besloten om verdere uitdieping van deze twee groepen in twee losse onderzoeken op te splitsen. Het onderzoek naar gezonde verzekerden is uitgevoerd door ESHPM [2]. Dit onderzoek richt zich op de groep chronisch zieke verzekerden en bouwt verder op onderzoek I [3] en onderzoek I-B [1].

Chronisch zieken worden in het voorgaande onderzoek beschreven als groepen verzekerden met

18 van de chronisch zieken gehanteerd. Dit maakt het moeilijker om een exact beeld te vormen van deze groep. In dit onderzoek definiëren we de groep chronisch zieken nader, waarbij we breder naar chronisch zieken kijken dan de groep die momenteel wordt geïdentificeerd in de risicoverevening. Hierbij hanteren we nieuwe databronnen, stellen we bredere definities en voeren we aanvullende analyses uit.

Hoewel verschillende onderzoeken laten zien dat voor (groepen) chronisch zieke verzekerden sprake is van ondercompensatie, is het te vroeg om al aan oplossingen binnen de risicoverevening te denken en is een bredere analyse van het probleem noodzakelijk. Er zijn immers nog veel vragen die eerst beantwoord moeten worden. Vragen die in dit onderzoek aan bod komen zijn:

o Wat is/zijn de (problematische) groep(en) chronisch zieke verzekerden?

o Wat is het probleem bij deze groep verzekerden en is het structureel van aard?

o Worden de geconstateerde verschillen verklaard door zaken die we via de risicoverevening willen en kunnen compenseren?

o Welke aspecten van het probleem kunnen/moeten binnen de risicoverevening opgepakt worden en welke niet?

Doelstelling

Doel van het onderzoek is om de aard en omvang van het restprobleem binnen de risicoverevening van ondercompensatie voor (groepen) chronisch zieke verzekerden in kaart te brengen. De hoofdvraag die dit onderzoek beantwoordt is:

Hoe ziet het resterende probleem van chronisch zieke verzekerden binnen de risicoverevening eruit?

Ondersteunende deelvragen zijn:

1. Welke groepen zijn te identificeren als chronisch zieke verzekerden die worden ondergecompenseerd in het risicovereveningsmodel en hoe groot is die ondercompensatie?

2. Welke aspecten van het probleem kunnen/moeten binnen de risicoverevening opgepakt worden en welke niet?

3. Hoe groot is het deel van de ondercompensatie dat wordt veroorzaakt door de aspecten horende bij de risicoverevening?

4. Welke oplossingen zouden bijdragen aan het verkleinen van de problematische ondercompensatie van chronisch zieken?

In dit onderzoek wordt breder gekeken dan enkel naar verzekerden met een 'chronische ziekte' op basis van een strik medisch inhoudelijke interpretatie. We nemen ook verzekerden mee die voorspelbaar (structureel) ondergecompenseerd worden. De reden hiervoor is dat het op voorhand vaak lastig is een strikt onderscheid te maken. Dit voorspelbare verlies moet wel herleidbaar zijn tot de gezondheidsstatus van een verzekerde. Voorbeelden van groepen die strikt genomen geen ‘chronische zieke’ zijn, maar wel relevant zijn voor het restprobleem van voorspelbare ondercompensatie, zijn zwangeren en verzekerden die op de IC hebben gelegen met een niet nader gespecificeerde reden. Door deze groepen ook mee te

nemen in het onderzoek, geven we breder invulling aan het restprobleem en nemen we meerdere groepen die geïdentificeerd zijn in Fase I [3] mee. Waar in dit rapport geschreven wordt over ‘chronisch zieken’ kan dit dus gelezen worden als ‘chronisch zieken en verzekerden met voorspelbare ondercompensatie gerelateerd aan hun gezondheidstoestand’’.

Dit onderzoek is fundamenteel van aard en vormt een brede verkenning van de aard van het restprobleem van chronisch zieken. Zowel in het gebruik van databronnen als voorgestelde oplossingsrichtingen laten we ons in dit onderzoek niet beperken door de huidige praktijk. Dat wil zeggen dat ook databronnen die niet voor alle verzekerden beschikbaar zijn, toepasbaar kunnen zijn in dit onderzoek⁴. Het corrigeren van geïdentificeerde ondercompensatie kan conceptueel in een vervolgonderzoek (in ieder geval) met 3 methodes:

o Het toevoegen van kenmerken in het ex-ante model

o Het toepassen van andere modeltechnieken zoals constrained regression o Ex-post correcties

Alle methoden zijn voor dit onderzoek acceptabele aan te bevelen oplossingsrichtingen. Wel ligt de nadruk in het beginsel op het zoeken naar kenmerken voor het ex-ante model.

Onderzoeksopzet

Voor dit onderzoek gebruiken we de Overall Toets (OT) data van zowel het somatische als het GGZ-model voor 2019, 2020 en 2021. Aan de hand van literatuuronderzoek en aanvullingen van de begeleidingscommissie is een longlist van kenmerken opgesteld waarvoor ondercompensatie aangetoond is of op zijn minst waarschijnlijk is. Aan de hand van deze longlist is een zeer uitvoerige data-aanvraag opgesteld en overeengekomen met Vektis.

Vervolgens is er met twee verschillende brillen naar de data gekeken om te identificeren welke kenmerken of combinaties van kenmerken samenhangen met ondercompensatie:

1. Welke kenmerken zien we relatief vaak bij verzekerden met ondercompensatie?

2. Bij welke kenmerken zien we relatief vaak ondercompensatie?

Samen geven deze twee perspectieven een antwoord op de eerste onderzoeksvraag: 'Welke groepen zijn te identificeren als chronisch zieke verzekerden die worden ondergecompenseerd in het risicovereveningsmodel en hoe groot is die ondercompensatie?'' Van alle geïdentificeerde groepen zijn beschrijvende statistieken bepaald en in dit rapport weergegeven.

20 nieuwe vereveningsmodellen behoort niet tot de scope van dit onderzoek. Dit behoort tot het vervolgonderzoek in Fase III van het restrisico-onderzoek waar nieuwe risicoklassen uit dit onderzoek in samenhang met de uitkomsten van het onderzoek naar gezonde verzekerden worden doorgerekend.

Tenslotte zijn oplossingsrichtingen opgesteld en beoordeeld.

Opbouw rapportage

Het eerste deel van deze rapportage (waar dit hoofdstuk ook onderdeel van is) bevat de introductie met de benodigde achtergrondinformatie. Binnen dit deel beschrijft het volgende hoofdstuk het theoretisch kader waarbinnen we het restprobleem van chronisch zieken en voorspelbaar ondergecompenseerden in dit onderzoek beoordelen. Hoofdstuk 3 beschrijft de data die voor dit onderzoek gebruikt wordt en de potentiële groepen die daarmee onderzocht worden. Hoofdstuk 4 laat vervolgens zien dat er beperkte samenhang is tussen ondercompensatie in het somatische en GGZ-model.

Het tweede en derde deel van deze rapportage beantwoorden onderzoeksvraag 1 voor respectievelijk het somatische model en het GGZ-model. Deze delen zijn hetzelfde opgebouwd. Hoofdstuk 5 (respectievelijk hoofdstuk 7 voor GGZ) analyseert de groep van ondergecompenseerde verzekerden.

Hoe groot is deze groep en welke kenmerken komen relatief veel voor bij ondergecompenseerde en structureel ondergecompenseerde verzekerden? Hoofdstuk 6 (en hoofdstuk 8 voor GGZ) beschrijven kenmerken die nog niet in het somatische risicovereveningsmodel zitten, maar wel op basis van eerder onderzoek of uit medisch oogpunt mogelijk tot voorspelbare ondercompensatie leiden. Van deze onderzoekskenmerken wordt bepaald in hoeverre ze voorspellend zijn voor ondercompensatie.

Daarnaast kijken deze hoofdstukken naar interacties binnen bestaande kenmerken.

Het vierde deel van deze rapportage beantwoordt onderzoeksvraag 2 en 3. Hoofdstuk 9 behandelt het beoordelingskader om vast te stellen of een risicofactor in de risicoverevening gecompenseerd dient te worden. Daarnaast geeft dit hoofdstuk een kwantitatief beeld bij de mate waarin de geïdentificeerde restproblemen samenhangen met aspecten van risicoverevening

Het vijfde en laatste deel van deze rapportage geeft oplossingsrichtingen en doet aanbevelingen ter beantwoording van onderzoeksvraag 4 (hoofdstuk 10 ).