In de afgelopen jaren is in de gezondheidszorg een ontwikkeling waar te nemen waarbij de zorgvraag van burgers steeds meer centraal komt te staan. In het beleid van de minister van VWS is deze ontwikkeling te zien in de ingezette modernisering van de gezondheidszorg. Uitgangspunt van deze modernisering is dat het bestaande aanbod van zorgvoorzieningen meer moet aansluiten op de daadwerkelijke zorgbehoefte van patiënten.
Het gaat hier om de zorg gericht op langdurig zorg- en hulpbehoevenden, zoals bijvoorbeeld ouderen- en gehandicaptenzorg (care-sector) en om de zorg gericht op het behandelen en genezen van acute en chronische lichamelijke aandoeningen, zoals bijvoorbeeld ziekenhuiszorg (cure-sector).
De Algemene Rekenkamer is van mening dat voor de omslag van aanbod-naar vraaggestuurde zorg volledige en betrouwbare informatie van doorslaggevend belang is. Om in de praktijk daadwerkelijk het aanbod van zorgvoorzieningen af te kunnen stemmen op de zorgvraag van cliënten moet op regionaal niveau bij zorgverzekeraars gedetailleerde informatie voorhanden zijn over zorgvraag en -aanbod en de aansluiting daartussen. Daarnaast zal ook de minister van VWS, die immers verant-woordelijk is voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de gezond-heidszorg, goed geïnformeerd moeten zijn over de wijze waarop het systeem van de gezondheidszorg functioneert. De minister heeft voor de invulling van zijn verantwoordelijkheid geaggregeerde beleidsinformatie nodig over de zorgvraag en -aanbod en de aansluiting daartussen. Dit is onder andere van belang in het kader van de wachtlijstproblemen in de zorg.
De onderzoeken die de Algemene Rekenkamer de afgelopen jaren rond de thema’s modernisering care en cure heeft verricht, laten zien dat vooral op het punt van informatievoorziening verbeteringen konden worden
geboekt. Die onderzoeken waren:
• Planning en indicatie AWBZ voorzieningen (15 juni 2000, Tweede Kamer, 1999–2000, 27 180, nrs. 1–2);
• De rol van het zorgkantoor (21 juni 2001, Tweede Kamer, 2000–2001, 27 810, nrs. 1–2);
• Zorgen voor toegankelijkheid in ouderenen gehandicaptenzorg (28 maart 2002, Tweede Kamer, 2001–2002, 28 281, nrs. 1–2);
• Bekostiging ziekenhuiszorg (9 november 2000, Tweede Kamer, 2000–2001, 27 490, nrs. 1–2).
De zorgsector kent een groot financieel belang, in 2002 in totaal€ 40,5 miljard. Daarvan ging€ 15,5 miljard naar de care en € 20,4 miljard naar de cure.
10.2 Care-sector
10.2.1 Resultaten onderzoek afgelopen jaren
In de zorgverleningspraktijk spelen drie actoren een rol: het indicatie-orgaan, het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Zij vormen samen de zorgketen.
Hetindicatieorgaan bepaalt of iemand in aanmerking komt voor zorg en welke vorm van zorg het meest geschikt is. Dit wordt vastgelegd in een
indicatiebesluit en daarmee ligt de zorgvraag vast. Het koppelen van zorgvraag en zorgaanbod gebeurt door dezorgkantoren.22De zorgkanto-ren kopen zorg in bij zorgaanbieders en wijzen geïndiceerde zorg toe. Als dat niet meteen mogelijk is, wordt de cliënt op een wachtlijst geplaatst.
Het is ook een taak van het zorgkantoor om het wachtlijstbeheer te organiseren. Ten slotte verlenenzorgaanbieders de geïndiceerde zorg. Dit kunnen bijvoorbeeld thuiszorgorganisaties, verzorgingshuizen, of
verpleeghuizen zijn, of instellingen die zich richten op mensen met een verstandelijke of lichamelijke handicap.
De zorgkantoren vervullen dus een spilfunctie in het systeem: daar moet de informatie over de zorgvraag (van de indicatieorganen) samenkomen met de informatie over het zorgaanbod (van de zorgaanbieders).
Uit de onderzoeken van de Algemene Rekenkamer bleek echter dat dit niet het geval was:
• de Regionale Indicatie Organen (RIO’s) bleken in gevallen waarin duidelijk was dat de zorg die de cliënt nodig had niet geleverd kon worden een «second-best-oplossing» te indiceren die wél voorhanden was. Hierdoor werd weliswaar betrokkene geholpen maar wordt het inzicht in de echte zorgvraag versluierd;
• de RIO’s bleken hun indicatiebesluiten niet naar de zorgkantoren te sturen. De zorgkantoren ontplooiden geen activiteiten om zicht te krijgen op de zorgvraag. Ook het ministerie van VWS had nog niets geregeld om ervoor te zorgen dat de zorgkantoren deze informatie kregen;
• de zorgaanbieders verstrekten vaak geen volledige informatie over de zorg die zij konden aanbieden.
Om de informatievoorziening te verbeteren heeft het Ministerie van VWS het project «AWBZ-brede zorgregistratie» gestart. Hierin moeten de gege-vens van zorgaanbieders en van cliënten met een indicatie voor ouderen-zorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg geregistreerd gaan worden. Onder andere voor de totstandkoming van deze registratie heeft het Ministerie van VWS in maart 2001 een convenant gesloten met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).
Het was de bedoeling dat de AWBZ-brede zorgregistratie in juli 2002 operationeel zou zijn.
Volgens de Algemene Rekenkamer kan het AWBZ-brede zorgregistratie-systeem een belangrijke rol spelen bij de afstemming van vraag en aanbod, mits het systeem gevuld wordt met juiste en betrouwbare informatie. Omdat de minister van VWS zelf ook over goede informatie moet beschikken, hij of zij is immers verantwoordelijk voor de werking van het zorgsysteem, beval de Algemene Rekenkamer aan om reeds bij de inrichting van het registratiesysteem duidelijk te maken welke informatie dat systeem straks aan de minister moet kunnen leveren.
10.2.2 Stand van zaken 2002
De Algemene Rekenkamer constateert dat inmiddels een beter beeld verkregen kan worden van de werkelijke zorgvraag. RIO’s indiceren geen second-best-zorg meer, maar de noodzakelijke zorg. Als die er niet is, moeten de zorgkantoren dat probleem oplossen. De zorgkantoren ontvangen op structurele basis gegevens van zorgaanbieders en RIO’s, waardoor in beginsel een actueel overzicht van de wachtlijsten kan worden verkregen.
22Zie hiervoor ook het rapport van de Alge-mene Rekenkamer: De rol van het zorgkantoor, TK 2000–2001, 27 810, nrs. 1–2.
De uitwisseling van gegevens loopt echter nog niet elektronisch, omdat de AWBZ-brede zorgregistratie nog niet voltooid is. Wel zijn inmiddels vorderingen gemaakt in de opzet en invoering van dit zorgregistratie-systeem. Per zorgsector worden datasets ontwikkeld, die gebruikt zullen worden door zorgaanbieders en RIO’s voor het aanleveren van gegevens aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor zal de aangeleverde informatie beoordelen op technische aspecten en consistentie.
Hoewel vorderingen zijn gemaakt in het verkrijgen van inzicht in de werkelijke zorgvraag en in het ontwikkelen van het AWBZ-brede zorgregi-stratiesysteem, constateert de Algemene Rekenkamer dat een aantal onderwerpen nog onderbelicht blijft. Dit zijn:
• de formulering van de informatiebehoefte van de minister van VWS;
• het opstellen van prognoses van de ontwikkeling van de zorgvraag en het zorgaanbod per regio, op basis van modelberekeningen;
• het opstellen van een nieuw en realistisch tijdpad voor de ontwikkeling van de AWBZ-brede zorgregistratie;
• het beoordelen door de zorgkantoren van de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de door RIO’s en zorgaanbieders geleverde informatie.
10.3 Cure-sector
10.3.1 Resultaten onderzoek 2000
Ten tijde van het onderzoek «Bekostiging ziekenhuiszorg» was iedereen het er al over eens dat het toen geldende functiegerichte budgetterings-systeem (FB-budgetterings-systeem) verouderd was. Het bood weinig ruimte voor nieuwe zorgvormen en door gebrekkig onderhoud van het systeem had-den de gehanteerde normbedragen geen relatie meer met de werkelijke kosten. Doordat het systeem niet meer aansloot op de zorg die zieken-huizen en specialisten in de praktijk verleenden, kon het ook nauwelijks informatie leveren over daadwerkelijk verleende zorg.
De Algemene Rekenkamer was daarom positief over de reeds in gang gezette ontwikkeling van het nieuwe Diagnose-Behandel-Combinatie-systeem (DBC-Diagnose-Behandel-Combinatie-systeem). In dit Diagnose-Behandel-Combinatie-systeem worden alle mogelijke combinaties van diagnose en behandeling vastgelegd. Dit zijn de «producten».
Vervolgens wordt voor ieder product een kostprijs bepaald, uitgaande van de kosten van het ziekenhuis, de werklast van de medisch specialisten en, daarvan afgeleid, de tijd die een specialist gemiddeld aan een DBC besteedt. De bekostiging van de ziekenhuizen is in het nieuwe systeem gebaseerd op de DBC’s die de ziekenhuizen uitvoeren.
De Algemene Rekenkamer beval aan om het DBC-systeem vanaf het begin goed te onderhouden en regelmatig te evalueren. Verder moest teveel verfijning van de DBC’s voorkomen worden.
10.3.2 Stand van zaken 2002
De ontwikkeling van het DBC-systeem is inmiddels ver gevorderd. Voor alle specialismen zijn DBC’s vastgesteld. Ziekenhuizen en zorgverzeke-raars moeten vervolgens met elkaar onderhandelen over de prijs van deze DBC’s. Aan de informatie die nodig is om deze onderhandelingen te kunnen voeren, ontbreekt nog informatie over het specialisten-aandeel in de kosten voor DBC’s. Het onderzoek naar de kosten van ziekenhuizen is wel gereed, maar over de wijze van vaststellen van het kostendeel van de specialisten is nog overleg gaande tussen het ministerie en de Orde van Medisch Specialisten. De Orde wil dat eerst het normatief uurtarief voor
specialisten wordt vastgesteld, waarna dan met behulp van de werklast-gegevens de inkomens van specialisten kunnen worden berekend.
Het aantal DBC’s is nu nog zeer omvangrijk. Uit analyses blijkt dat 20%
van het aantal gebruikte DBC’s 80% van de kosten veroorzaakt. Dit gege-ven biedt mogelijkheden om het aantal DBC’s waarover onderhandeld zal worden te beperken, bijvoorbeeld door clustering. Voorkomen moet echter worden dat de relatie tussen werkelijke kosten van een zorgproduct en de prijs daardoor vertroebelt.
Vanaf 1 januari 2003 worden DBC’s op een getrapte wijze ingevoerd. De volledige invoering is gepland voor 1 januari 2006.
In afwachting van de invoering van een nieuwe bekostigingssystematiek op basis van DBC’s is het huidige budgetteringssysteem door het CTG aangepast om knelpunten te verhelpen. Zo is onder andere een beleids-regel «Lokale productiegebonden toeslag» vastgesteld, die het mogelijk maakt om de kosten van activiteiten en projecten van ziekenhuizen te financieren die op basis van het FB-systeem niet bekostigd worden.
Het College Tarieven Gezondheidszorg heeft de taak om de invoering te regelen. Er komt een orgaan dat verantwoordelijk wordt voor het onder-houd van DBC’s, dat wil zeggen: het vastleggen van innovaties in de zorg in nieuwe DBC’s en het herijken van bestaande DBC’s, zowel
zorginhoudelijk als wat betreft de kosten.
De Algemene Rekenkamer is van mening dat de minister van VWS aan zal moeten geven welke informatie het nieuwe bekostigingssysteem moet kunnen aanleveren voor de beleidsvorming. Zij vindt het dan ook positief dat een werkgroep informatievoorziening zich momenteel buigt over deze vraag.
10.4 Conclusies
De Algemene Rekenkamer concludeert dat er vorderingen zijn gemaakt in het verbeteren van de informatievoorziening in de care en de cure.
Op het terrein van de care hebben de RIO’s en de zorgkantoren stappen vooruit gezet in hun functioneren en zijn trajecten in gang gezet om de aanlevering van gegevens en de kwaliteit daarvan te verbeteren. Toch zal de informatievoorziening pas echt goed verlopen wanneer de AWBZ-brede zorgregistratie operationeel is en alle gegevens van de zorgaan-bieders en van cliënten met een indicatie voor ouderenzorg,
gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg geregistreerd worden.
Oorspronkelijk was gepland dat dit in juli 2002 zou zijn. Die datum is niet gehaald en een nieuwe planning is nog niet vastgesteld. De Algemene Rekenkamer beveelt aan dit zo spoedig mogelijk te doen. Verder vraagt zij aandacht voor de kwaliteit van de gegevens in de nieuwe registratie. Er is nu in voorzien dat de zorgkantoren de aangeleverde informatie beoor-delen op technische aspecten en consistentie. De Algemene Rekenkamer vindt dat de zorgkantoren ook zouden moeten controleren of de gegevens die zij doorkrijgen van de RIO’s en van de zorgaanbieders volledig en juist zijn.
Ook op het terrein van de cure zijn in de ontwikkeling van het DBC-systeem vorderingen gemaakt. De Algemene Rekenkamer wijst wel op een aantal zaken dat nog geregeld moet worden, zoals het toegezegde onderhoudsplan om het systeem actueel te houden en regelmatig te evalueren.
In het licht van de voorgestane modernisering van de zorgsector is het van belang dat de minister voorwaarden schept om een transparante informatievoorziening in het veld te waarborgen. Zowel het AWBZ-brede zorgregistratie systeem als het DBC-systeem genereren veel gegevens en zijn daarmee belangrijke informatiebronnen voor het veld en de minister van VWS. De minister zal dan ook duidelijk aan moeten geven welke informatie hij uit deze bronnen nodig heeft voor toezicht, (bij)sturing en beleidsvorming. Op basis van informatie die relevant is voor zijn taakuit-voering, kan de minister zicht krijgen op de prestaties en manco’s in het gezondheidszorgsysteem. Alleen dan kan de minister vanuit zijn verant-woordelijkheid voor het geheel geslaagd beleid voortzetten en kunnen knelpunten door hem worden gesignaleerd en mede opgelost.
10.5 Reactie van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport reageerde bij brief van 20 maart 2003 op het conceptrapport.23De minister deelt de mening van de Algemene Rekenkamer dat de AWBZ-brede zorgregistratie en het DBC-systeem belangrijke informatiebronnen zijn voor het veld en voor zichzelf.
In zijn reactie gaat de minister nader in op een aantal onderwerpen waarvan de Algemene Rekenkamer vindt dat ze nog onderbelicht zijn gebleven bij het ontwikkelen van het AWBZ-brede zorgregistratiesysteem.
Bij het aandachtspunt dat realistische tijdpaden moeten worden opge-steld, geeft de minister aan dat in het voorjaar van 2003 een hernieuwde planning voor de ontwikkeling van dit systeem zal worden opgesteld.
Verder meldt hij sinds kort te beschikken over een instrument waarmee de progressie in de ontwikkeling van de AWBZ-brede zorgregistratie perma-nent gemeten kan worden. Over het opstellen van prognoses voor de ontwikkeling van vraag en aanbod per regio zegt de minister dat de verzekeraar/het zorgkantoor primair daarvoor verantwoordelijk is. Ter ondersteuning daarvan werkt de minister wel aan (scenario)modellen waarmee prognoses van de ontwikkeling van vraag en aanbod, landelijk en per regio, gegeven kunnen worden.
De minister deelt de conclusie van de Algemene Rekenkamer dat een onderhoudsplan nodig is om het DBC-systeem actueel te houden en te evalueren. Het DBC-systeem zal van een wettelijk fundament worden voorzien door de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) te wijzigen. Het College tarieven gezondheidszorg (CTG) heeft een belangrijke rol bij de uitvoering van de WTG. Het onderhoud van het DBC-systeem zal echter zowel private als publieke componenten kennen. Welke organen welke aspecten voor hun rekening gaan nemen is nog niet uitgekristalliseerd. De minister wijst erop dat dat sterk afhankelijk is van de huidige kabinetsfor-matie. Daarnaast geeft hij aan er naar te streven de informatievraag vanuit de overheid beter toe te snijden op de wijze waarop in ziekenhuizen wordt geregistreerd. In de wettelijke verankering van de informatiebehoefte zal aangesloten worden op bestaande informatievragen.
10.6 Nawoord Algemene Rekenkamer
De Algemene Rekenkamer stelt met genoegen vast dat de minister van VWS het AWBZ brede zorgregistratiesysteem en het DBC-systeem ook als belangrijke informatiebronnen voor zichzelf ziet, naast de functies van deze bronnen voor het veld. De Algemene Rekenkamer wil daarnaast nogmaals benadrukken dat zij het van belang acht dat de minister zijn
23De integrale reactie is te raadplegen op de wetsite van de Algemene Rekenkamer, www.rekenkamer.nl
informatiebehoefte expliciet formuleert waarbij, zoals de minister aangeeft, zeker rekening kan worden gehouden met de reeds bestaande informatievragen.
Voor het waarborgen van de kwaliteit van de informatie in de care heeft de Algemene Rekenkamer aangegeven een rol te zien voor de zorgkan-toren. De minister is in zijn reactie niet specifiek ingegaan op dit aan-dachtspunt van de Algemene Rekenkamer. Kwalitatief goede informatie is onder andere van belang voor de (scenario)modellen waaraan door de minister van VWS wordt gewerkt, zodat goede prognoses gemaakt kunnen worden van de ontwikkeling van vraag en aanbod. De Algemene Rekenkamer is overigens zeer positief over dit initiatief van de minister. Zij merkt wel op dat de prognoses niet alleen hun waarde hebben in de ondersteuning van het veld, maar ook van belang zijn voor de beleids-vorming van de minister. Aangezien het AWBZ brede zorgregistratie-systeem van wezenlijke betekenis is voor de informatievoorziening in de care, verwacht de Algemene Rekenkamer een realistisch tijdpad in de, in dit voorjaar voorziene, hernieuwde planning voor de volledige invoering van dit informatiesysteem.
Op het terrein van de cure is de Algemene Rekenkamer positief over het voornemen het DBC-systeem van een wettelijk fundament te voorzien. Zij wijst er wel op dat verantwoordelijkheden duidelijk moet worden vast-gelegd indien sprake is van zowel private als publieke componenten in het onderhoud van het DBC-systeem.
11 INFRASTRUCTUUR