C. I.5 Klachtenprocedures
II. Aanbevelingen voor afzonderings- en fixatieprocedures bij ernstig en acuut gevaar
Afzondering of fixatie kan enkel gebruikt worden als een zeer uitzonderlijke veiligheidsmaatregel, al dan niet onder dwang, in geval van een ernstig en acuut gevaar voor de fysieke en/of psychische integriteit van de jongere of andere personen
a. voor zover alternatieven voor de maatregel niet (langer) volstaan,
b. enkel als ongeplande maatregel; de afzondering of fixatie is nooit gepland op voorhand, c. enkel zolang het acuut en ernstig gevaar bestaat,
d. deze veiligheidsmaatregel mag nooit als straf bedoeld zijn door de zorgverlener/begeleider.
Hoe beter de zorgverlener/begeleider de jongere kent, hoe beter die kan inschatten of de situatie ernstig en acuut is voor de jongeren en/of de omstaanders. Deze kennis wordt opgenomen in het signaleringsplan (zie B.III.4.1.b.v).
Afzonderen, mechanisch fixeren, fysieke interventie of medicamenteuze fixatie zijn hoogstens een laatste optie binnen de bredere preventieve benadering van escalatie en agressie.
C.II.2 Overwegen en beslissen met betrekking tot het gebruik van afzondering of fixatie
Indien het lijkt dat afzondering of fixatie niet vermeden kan worden
a. Maak dan alsnog de zorgvuldige afweging om wel of niet over te gaan tot afzonderen of fixeren;
b. Wees zorgvuldig in het afwegen van de keuze van het type maatregel. Hou daarbij rekening met volgende leeftijdsgrenzen (kalenderleeftijd):
i. Indien bij kinderen van 12 jaar of jonger een maatregel in het kader van acuut en ernstig gevaar niet vermeden kan worden, overweeg dan in eerste instantie om een fysieke interventie toe te passen (zie D.IV.1);
ii. Indien bij kinderen van 12 jaar of jonger een maatregel in het kader van acuut en ernstig gevaar niet vermeden kan worden, én indien de lengte, het gewicht, de fysieke kracht en/of de voorgeschiedenis van het kind ervoor zorgt dat fysieke interventie niet veilig kan worden toegepast, kies dan voor afzondering (zie D.IV.2);
iii. Pas geen mechanische fixatie toe bij kinderen van 12 jaar of jonger (zie D.IV.3);
iv. Pas geen mechanische fixatie toe bij jongeren tussen 13 en 18 jaar, tenzij afzondering en andere vormen van fixatie niet volstaan om de veiligheid te herstellen (zie D.IV.4).
C.II.2.1 Houd rekening met de kwetsbaarheid van de persoon
Bij de overweging om al dan niet over te gaan tot afzondering of fixatie, en bij de keuze van het type maatregel en de te gebruiken techniek, wordt rekening gehouden met de kwetsbaarheid van de jongere.
Enkele belangrijke kwetsbaarheidsfactoren zijn:
a. De ontwikkelingsleeftijd van de jongere op fysiek, cognitief, emotioneel en psychisch vlak;
b. Fysieke en medische kwetsbaarheidsfactoren zoals bv. een lichamelijke beperking, andere gezondheidsfactoren, gewicht en kracht, zwangerschap;
c. De aanwezigheid van psychotrauma in de voorgeschiedenis, de aard van dit trauma;
d. Voorgaande ervaring met afzonderingen en/of bepaalde vormen van fixatie.
C.II.2.2 Houd rekening met de voor- en afkeuren van de jongere
a. Neem de voor- of afkeuren van de jongere (en desgevallend zijn vertegenwoordiger) omtrent afzondering of fixatie mee in het overwegingsproces om al dan niet afzondering of fixatie toe te passen, alsook bij de keuze van het type maatregel.
b. Deze elementen zijn opgenomen in het signaleringsplan van de jongere (zie B.III.4.2.a) en/of kunnen blijken op het moment zelf. Observeer daarom de jongere en zoek in de communi-catieve signalen naar tekenen van voor- of afkeur.
c. Indien er geen of onvoldoende kennis is over de voor- en afkeuren van de jongere, betrek dan zijn vertegenwoordiger.
C.II.2.3 Houd rekening met de principes van proportionaliteit en subsidiariteit
Kies het type maatregel en de te volgen techniek volgens de principes van proportionaliteit en subsidiariteit.
a. De mate van dwang en de ernst van de maatregel moeten in verhouding staan met het gevaar.
i. Kies de minst ingrijpende maatregel, d.w.z. deze met de minste impact op de autonomie en de psychische en fysieke integriteit van de jongere.
Verschillen in beleving van een afzondering of fixatie zijn sterk individueel bepaald.
Baseer de beslissing van het type maatregel daarom zo veel mogelijk op individuele factoren waaronder de kwetsbaarheid van de jongere, en de wensen en vroegere ervaringen van de jongere.
Weeg nadelen en risico’s af tegen potentiële gewenste effecten.
ii. Vermijd het gelijktijdig toepassen van verschillende maatregelen. Bijvoorbeeld afzonde-ring gecombineerd met mechanische of medicamenteuze fixatie of de combinatie van mechanische en medicamenteuze fixatie. Dit kan enkel als laatste redmiddel in uiterst uitzonderlijke en uiterst gevaarlijke situaties overwogen worden.
b. Blijf ook tijdens het toepassen nagaan of de maatregel de beste optie is om het gevaar te doen wijken. Blijf op zoek gaan naar minder ingrijpende alternatieven.
C.II.2.4 Wie beslist tot het opstarten van de maatregel?
Op het moment dat ernstig en acuut gevaar zich voordoet, is het belangrijk om snel over het al dan niet opstarten van afzondering of fixatie te beslissen. Hou daarbij voor ogen dat afzondering en fixatie enkel zijn toegelaten als laatste redmiddel wanneer alternatieven niet (meer) voldoende blijken om de veiligheid te herstellen.
De beslissing wordt bij voorkeur genomen in multidisciplinair overleg tussen de leden van het behandelings-/begeleidingsteam die opgeleid zijn om veilig, respectvol en humaan af te zonderen en te fixeren.
a. Voorzie en gebruik een draaiboek/procedure met de beslissingsprincipes (zie C.II.2) en de te volgen stappen bij de toepassing van afzondering en fixatie (zie C.II.3-5).
b. Indien een arts aanwezig is, controleert hij zo mogelijk vooraf de gezondheidstoestand van de jongere. Indien dat niet kan, doet hij dat zo snel mogelijk na de opstart van de maatregel.
i. Indien de arts vaststelt dat de afzondering of fixatie gepaard gaat met een nood aan medische zorg, beslist hij in multidisciplinair overleg met het behandelings-/begeleidings-team over de wijze waarop de maatregel (verder) wordt uitgevoerd.
ii. Indien de arts vaststelt dat de afzondering of fysieke interventie niet gepaard gaat met een nood aan medische zorg, beslist een opgeleide zorgverlener/begeleider in multi-disciplinair overleg met het behandelings-/begeleidingsteam over de wijze waarop de maatregel (verder) wordt uitgevoerd.
c. Welke techniek gekozen kan worden, hangt af van de expertise van het betrokken personeel.
i. Mechanische fixatie mag niet worden gebruikt als er geen arts of verpleegkundige betrok-ken is.
ii. Medicamenteuze fixatie mag niet worden gebruikt als er geen arts betrokken is, behalve in het uitzonderlijke geval dat het gebruik ervan vooraf individueel is voorgeschreven door de arts en er een verpleegkundige betrokken is. In dat geval wordt de arts van het gebruik onmiddellijk op de hoogte gebracht en wordt het voorschrift opnieuw beoordeeld na elke toepassing.
d. Voor zover er bij de opstart van de maatregel nog geen arts betrokken was, wordt onmiddellijk na de opstart van de maatregel een arts op de hoogte gebracht van de maatregel. De arts controleert zo snel mogelijk de gezondheidstoestand van de jongere.
i. Leg als extra waarborg voor de jongere in de procedure een maximum tijdsduur vast waarbinnen de arts - nadat hij op de hoogte is gebracht door diegene die de beslissing heeft genomen - de jongere onderzoekt.
ii. Indien de arts vaststelt - voor zover de maatregel niet vóór zijn aankomst reeds beëindigd werd - dat de afzondering of fixatie gepaard gaat met een nood aan medische zorg, beslist hij in multidisciplinair overleg met het behandelings-/begeleidingsteam over het al dan niet behouden van de maatregel en de wijze waarop de maatregel verder wordt uitgevoerd.
iii. Indien de arts vaststelt - voor zover de maatregel niet voor zijn aankomst reeds beëindigd werd - dat de afzondering fysieke interventie niet gepaard gaat met een nood aan medische zorg, beslist een opgeleide zorgverlener/begeleider in multidisciplinair overleg met het behandelings-/begeleidingsteam over de wijze waarop de maatregel verder wordt uitgevoerd.
e. Indien het ernstig en dreigend gevaar voortvloeit uit of het gevolg is van een conflict met een zorgverlener/begeleider, wordt die zorgverlener/begeleider sowieso niet betrokken bij het nemen van de beslissing tot afzonderen of fixeren.
C.II.3 Uitvoeren van de maatregel
C.II.3.1 Wie voert de maatregel uit?
Enkel leden van het behandelings-/begeleidingsteam die opgeleid zijn om een afzondering of fixatie veilig, respectvol en humaan uit te voeren, voeren afzondering of fixatie uit. Daarnaast wordt rekening gehouden met onderstaande elementen:
a. Indien een arts vaststelt dat de afzondering of fixatie gepaard gaat met een nood aan medische zorg, is er tijdens de verdere uitvoering voortdurend een arts of verpleegkundige, of zorgkundige (na delegatie door en onder toezicht van een verpleegkundige of een arts) aanwezig. Die staat in voor de technische uitvoering van de maatregel, en het toezicht op de gezondheid en veiligheid van de jongere.
i. Indien dit betekent dat de uitvoering verder gebeurt door een persoon die niet gekend is voor de jongere, wordt de arts/verpleegkundig/zorgkundige vergezeld door de zorgverlener/begeleider waarmee de jongere wel vertrouwd is.
b. Indien een zorgverlener/begeleider een slecht gevoel, stress of ongemak ervaart bij het uitvoeren van de maatregel, neemt hij niet deel aan de uitvoering van de maatregel tenzij hij daarmee de veiligheid van andere collega’s, de jongere of eventuele omstaanders in gevaar brengt.
Deel D bevat aanbevelingen over hoe het team dient te functioneren tijdens de uitvoering van
▪ Fysieke interventie: aanbeveling 1 tot 6
▪ Mechanische fixatie: aanbeveling 1 tot 6
▪ Afzondering: aanbeveling 1
C.II.3.2 In welk lokaal vindt afzondering plaats?
Afzondering vindt bij ernstig en acuut gevaar plaats in de afzonderingskamer die specifiek voor het gebruik van afzondering ontworpen is en enkel hiervoor gebruikt wordt.
C.II.3.3 Houd rekening met de kwetsbaarheid van de jongere
Houd tijdens de uitvoering van de gekozen maatregel en techniek voortdurend rekening met de kwetsbaarheid van de jongere. Relevant hierbij zijn:
a. De ontwikkelingsleeftijd van de jongere op fysiek, cognitief, emotioneel en psychisch vlak;
b. Fysieke en medische kwetsbaarheidsfactoren zoals gezondheid, gewicht en kracht, zwanger-schap;
c. Aanwezigheid van psychotrauma in de voorgeschiedenis, de aard van dit trauma;
d. Voorgaande ervaring met afzonderingen en/of bepaalde vormen van fixatie.
C.II.3.4 Voer de maatregel respectvol en zo humaan mogelijk uit
Respecteer zo veel mogelijk de waardigheid van de jongere en minimaliseer zoveel als mogelijk het machts-onevenwicht in de relatie met de jongere:
a. Gebruik open en respectvolle communicatie voor, tijdens én na het toepassen van de maat-regel:
i. Besteed aandacht aan de wijze van communiceren - verbaal en non-verbaal - met de jongere:
Stem je wijze van communiceren af op het ontwikkelings- en communicatieniveau van de jongere.
Communiceer respectvol, beheerst en rustig.
Let op de mogelijke impact van de eigen emoties, bv. angst en kwaadheid.
ii. Informeer de jongere. Licht toe welke maatregel zal toegepast worden, wat die inhoudt en waarom de maatregel wordt toegepast. Zeg tijdens het toepassen van de maatregel steeds wat je doet en waarom je dit doet. Dit verhoogt de voorspelbaarheid voor de jongere. Blijf inzetten op het voeren van een respectvolle dialoog.
iii. Wees bereikbaar en beschikbaar voor contact en communicatie met de jongere zodat hij steeds vragen kan stellen, verbaal of non-verbaal behoeften kan uiten. Geef aan dat vragen en verzoeken steeds gesteld kunnen worden. Neem deze vragen en verzoeken ernstig.
iv. Toon empathie, bekommernis en betrokkenheid ten aanzien van de jongere.
b. Respecteer zoveel mogelijk de privacy van de jongere en bescherm het psychisch welzijn van de omstaanders. Voer afzondering en fixatie daarom uit buiten het zicht van omstaanders.
i. Een uitzondering kan worden gemaakt wanneer de jongere (en desgevallend de vertegen-woordiger) zelf vraagt naar het gezelschap van naasten en/of mede-groepsgenoten, en wanneer hiervoor geen duidelijke en belangrijke tegenindicatie bestaat.
c. Zorg ervoor dat de jongere maximaal en zo autonoom mogelijk kan voldoen aan zijn noden en basisbehoeften zoals dorst, honger, persoonlijke hygiëne, toiletbehoeften. Doe dit op maat van de jongere. Bied zo veel mogelijk fysiek comfort. Wees proactief in het nagaan van deze behoeften en sta de jongere bij indien nodig.
d. Respecteer zo veel mogelijk de privacy van de jongere tijdens hygiënische lichaamsverzorging, toiletbehoeften en eventuele ontkleding bij afzondering of mechanische fixatie. Indien gebruik wordt gemaakt van een camera, maak geen herkenbaar beeldmateriaal van omkleden, toiletgebruik en handelingen voor hygiëne.
e. Zorg dat de jongere steeds gekleed is.
i. Ontneem niet standaard de eigen kledij en/of kleding-accessoires. Doe dit enkel op specifieke indicatie van zeer ernstig gevaar van de fysieke integriteit van de jongere.
ii. Respecteer bij omkleden naar scheurvrije kledij zoveel mogelijk de waardigheid en privacy van de jongere, bv. door
De jongere eerst zelf de kans te geven om zich om te kleden,
Het omkleden enkel te laten gebeuren onder toezicht van een zorgverlener/
begeleider van hetzelfde geslacht.
f. Zorg ervoor dat de jongere, wanneer hij dit wenst, in contact kan treden met naasten. Het betreft contact in alle mogelijke vormen, zowel live contact als contact via communicatie-middelen. Beperk deze mogelijkheid nooit standaard, maar enkel indien hier een duidelijke en
belangrijke indicatie voor is. Beperk de mogelijkheid in dit laatste geval zo min mogelijk en zo kort mogelijk. Informeer de jongere over het gebruik van de communicatiekanalen en een eventuele beperking hierin (als ook de rationale achter deze beperking).
g. Gebruik steeds technieken die veilig zijn voor jongeren en personeel voor het uitvoeren van de maatregel.
h. Deel D bevat aanbevelingen over handelingen, technieken en het gebruik van materialen tijdens de praktische uitvoering van afzondering en fixatie:
▪ Fysieke interventie: aanbeveling 7 tot 17
▪ Mechanische fixatie: aanbeveling 7 tot 21
▪ Afzondering: aanbeveling 2 tot 7
C.II.3.5 Het op de hoogte brengen van de vertegenwoordiger en eventueel de naasten van de jongere
a. Indien de jongere beslissingsonbekwaam is, breng dan zo snel mogelijk zijn vertegenwoordiger op de hoogte van de start en de aard van de maatregel en wees transparant.
b. Indien de jongere beslissingsbekwaam is, respecteer dan de voorkeuren en afkeuren van de jongere omtrent het verwittigen van de naasten (zie B.III.4.2.b).
C.II.3.6 Registreren
De registratie is bedoeld om inzicht te krijgen in de toepassing van afzondering en fixatie als veiligheids-maatregel in een voorziening, om het beleid bij te sturen, en als instrument bij een eventuele klacht. In het kader daarvan moet de jongere toegang krijgen tot de geregistreerde informatie.
Registreer in het individueel dossier van de jongere het volgende voor alle afzonderingen en fixaties:
a. het type maatregel (en in uitzonderlijke gevallen een eventuele combinatie van maatregelen);
b. de omstandigheden, de aanleiding/reden, uitgeprobeerde alternatieven;
c. het tijdstip van begin en einde;
d. de naam van de verantwoordelijke die de maatregel heeft opgestart of bevestigd;
e. afwijkingen ten opzichte van afgesproken maatregelen in het signaleringsplan;
f. de eventuele verwondingen bij de jongere en/of de zorgverleners/begeleiders;
g. de eventuele opmerkingen van de jongere (en desgevallend zijn vertegenwoordiger) met betrekking tot het verloop van de afzondering en de fixatie (zie C.II.5.2);
h. de tijdstippen van en observaties tijdens het toezicht;
Deel D bevat aanbevelingen over wanneer observaties en evaluaties dienen geregistreerd te worden:
▪ Fysieke interventie: aanbeveling 23 en 24
▪ Mechanische fixatie: aanbeveling 34
▪ Afzondering: aanbeveling 17 i. de nabespreking.
C.II.3.7 Toezien, opvolgen en evalueren
Volg de psychische, fysieke en emotionele toestand van de jongere nauw op. Hou hiervoor toezicht en evalueer het effect van de maatregel.
a. Zorg bij afzondering voor voortdurend wederzijds visueel contact met de jongere, tenzij dit het verhoopte de-escalerend effect in de weg staat.
i. Streef naar live toezicht, in de plaats van het gebruik van een camera.
ii. Streef naar frequente fysieke aanwezigheid van een zorgverlener/begeleider tijdens afzon-dering.
iii. Indien voortdurend wederzijds visueel contact niet aangewezen is, zorg dan voor regel-matig toezicht. Leg een maximum tijdsduur vast tussen twee momenten van toezicht (zie aanbeveling 12 onder deel D.III.4).
b. Zet bij mechanische fixatie in op continue fysieke aanwezigheid bij de jongere, tenzij dit het verhoopte de-escalerend effect in de weg staat. Indien een continue aanwezigheid niet aangewezen is omdat het duidelijk en aanhoudend contraproductief werkt voor de-escalatie, zorg dan voor regelmatig toezicht. Leg een maximum tijdsduur vast tussen twee momenten van toezicht en contact (zie aanbevelingen 27 en 28 onder deel D.II.4).
c. Evalueer actief en frequent het effect van de maatregel.
Deel D bevat aanbevelingen over wat wanneer te observeren en te evalueren:
▪ Fysieke interventie: aanbeveling 21 en 22
▪ Mechanische fixatie: aanbeveling 27 tot 32
▪ Afzondering: aanbeveling 12 tot 15
d. Zoek naar een mogelijkheid tot dialoog met de jongere om te kunnen inschatten wanneer het gevaar voldoende geweken is, en de beëindiging van de maatregel kan overwogen worden.
Deel D bevat aanbevelingen over het informeren van de zorggebruiker over het effect van de maatregel:
▪ Fysieke interventie: aanbeveling 18
▪ Mechanische fixatie: aanbeveling 33
▪ Afzondering: aanbeveling 16
e. Indien een langdurige toepassing van de maatregel niet vermeden kan worden, beoordeelt de persoon bevoegd voor de maatregel de toestand van de jongere en de toepassing van de maatregel op regelmatige tijdstippen opnieuw.
i. Indien bij/na de opstart van de maatregel een arts heeft vastgesteld dat de maatregel gepaard gaat met een nood aan medische zorg, dan gebeurt dat door een arts die daartoe de jongere onderzoekt. In voorzieningen waar geen arts permanent aanwezig is (bv. MFC’s voor kinderen en jongeren, IPO’s, voorzieningen in de jeugdhulp) kan deze controle ook door een verpleegkundige gebeuren, voor zover die de arts vervolgens onmiddellijk inlicht.
ii. Indien na de opstart van de maatregel een arts heeft vastgesteld dat de maatregel niet gepaard gaat met een nood aan medische zorg, dan gebeurt dat door de zorgverlener/
begeleider. Wel controleert een arts de gezondheidstoestand van de jongere telkens wanneer dat noodzakelijk wordt geacht. In voorzieningen waar geen arts permanent aanwezig is (bv. MFC’s voor kinderen en jongeren, IPO’s, voorzieningen in de jeugdhulp) kan deze controle ook door een verpleegkundige gebeuren, voor zover die de arts vervolgens onmiddellijk inlicht.
iii. Bij mechanische fixatie en afzondering gebeurt het medische onderzoek minstens elke 4 uur (zie D.II.3.24 en D.III.3.9).
C.II.4 Beslissen tot het beëindigen van de maatregel
C.II.4.1 Volg de principes van proportionaliteit en subsidiariteit Beëindig de maatregel:
a. Zodra het ernstige en acute gevaar voldoende is geweken, het in de situatie niet langer vereist of gewenst is en/of alternatieve oplossingen opnieuw geprobeerd kunnen worden;
b. Indien deze maatregel contraproductief werkt voor de-escalatie.
Bijlage D bevat aanbevelingen over
a. De tijdsduur van afzondering en fixatie die in de regel gerespecteerd dient te worden, en zoveel mogelijk ingekort wordt
▪ Fysieke interventie: in de regel niet langer dan 15 minuten (aanbeveling 19)
▪ Mechanische fixatie: in de regel niet langer dan 15 minuten (aanbeveling 22)
▪ Afzondering: in de regel niet langer dan 1 uur (aanbeveling 8)
b. Een alternatieve dwangmaatregel die uitgeprobeerd wordt wanneer deze tijdsduur overschreden wordt
▪ Fysieke interventie: overweeg afzondering (aanbeveling 20)
▪ Mechanische fixatie: overweeg afzondering zonder mechanische fixatie (aanbeveling 23)
c. Wanneer een second opinion dient gevraagd te worden indien deze tijdsduur niet gerespec-teerd wordt
▪ Mechanische fixatie: minstens elke 4 uur (aanbeveling 25)
▪ Afzondering: minstens elke 4 uur (aanbeveling 10) d. De maximale tijdsduur die niet overschreven mag worden
▪ Mechanische fixatie: nooit langer dan 24 uur (aanbeveling 26)
▪ Afzondering: nooit langer dan 24 uur (aanbeveling 11)
C.II.4.2 Wie beëindigt de maatregel?
De zorgverleners/begeleiders die het toezicht uitvoeren en de evaluatie van het effect van de maatregel opvolgen, beëindigen de maatregel van zodra het ernstige en acute gevaar voldoende geweken is. In het geval dat de maatregel niet beëindigd wordt door de verantwoordelijke die de maatregel heeft gestart, wordt de verantwoordelijke zo snel mogelijk geïnformeerd over de beëindiging van de maatregel.
C.II.5 Na het beëindigen van de maatregel
C.II.5.1 Nabespreking met de jongere
Voer niet lang na het beëindigen van de maatregel een nabespreking met de jongere (en desgevallend zijn vertegenwoordiger). Betrek hierbij – voor zover de jongere dit wenst - een andere naaste van buiten de voorziening (bv. de ouders) en eventuele broers of zussen die verblijven in dezelfde voorziening.
Voer niet lang na het beëindigen van de maatregel een nabespreking met de jongere (en desgevallend zijn vertegenwoordiger). Betrek hierbij – voor zover de jongere dit wenst - een andere naaste van buiten de voorziening (bv. de ouders) en eventuele broers of zussen die verblijven in dezelfde voorziening.