FOCUS VAN DIT PROEFSCHRIFT: IMMUUN MONITORING Ondanks de hierboven beschreven veelbelovende ontwikkelingen reageert een aanzienlijk
Hoofdstuk 2 tot en met hoofdstuk 4 van dit proefschrift beschrijven de bevindingen van een fase-I klinische studie, waarin twaalf patiënten zijn behandeld met CAR T cel therapie In deze
studie werd gebruikt gemaakt van een CAR gericht tegen het carboxy-anhydrase-IX (CAIX) an- tigeen. Dit antigeen komt hoog tot expressie op het niercelcarcinoom. Helaas werden er geen klinische responsen gezien. Wel werd gezien dat CAR T cellen een sterke activiteit vertoon- den aangezien patiënten levertoxiciteit ontwikkelden. Nader onderzoek toonde vervolgens aan dat het CAIX antigeen in lichte mate ook voorkomt op de cellen in de grote galwegen. Om deze toxiciteit tegen te gaan werden de laatste serie patiënten voorbehandeld met een CAIX bedekkend antistof. Dit resulteerde in aanmerkelijk minder toxiciteit vergeleken met de andere patiënten. Gedurende deze studie is er zeer uitgebreid onderzoek gedaan en zijn vele verschillende parameters gemeten. Zo zijn onder andere de eigenschappen van T cellen in
Tumor IL -2 Voor behandeling met chemother apie T cel v er rijk ing Toedienen v an TIL infusie pr oduc t IL -2 T c el e xpansie
CAR/T
CR
T c
el ther
apie
Leuk af er ese CAR/T CR- T c el e xpansie G enetische tr ansduc tie CAR/T CR IL -2 Toedienen v an CAR/T CR T c el pr oduc t Voor behandeling met chemother apieTIL ther
apie
B
A
Figuur 1: TIL en CAR/T
CR T cel ther apie. A) schema tische w eer ga ve TIL ther apie. B) Schema tische w eer ga ve v an CAR of T CR T cel ther apie.
het infusie product onderzocht, maar ook zijn er verschillende in vivo parameters gemeten om te kijken welk van deze parameters mogelijk een effectieve T cel therapie zouden kunnen voorspellen.
Bepalen van het aantal CAIX CAR T cellen in bloed van patiënten
In hoofdstuk 2 is bloedonderzoek beschreven gericht op 1) het aantal CAR T cellen gemeten met flow cytometrie (FCM) en spiegels van 2) CAR DNA en CAR RNA gemeten met molecu- laire technieken. Het aantal CAR T cellen dat we meten is het netto resultaat van het aantal CAR T cellen dat is toegediend, het aantal dat na transfusie verloren gaat en het aantal dat door groei erbij komt. Meerdere studies hebben al laten zien dat er een verband bestaat tussen het aantal CAR/TCR T cellen dat na toediening aanwezig is in het bloed van de patiënt en de respons op therapie. Daarom is het belangrijk om dit aantal nauwkeurig te kunnen meten. Interessant is dat wij geen duidelijk verband vonden tussen de metingen van het aan- tal CAR T cellen met FCM en het aantal CAR DNA kopieën. Daarnaast zagen we een afname van de mate van CAR expressie op T cellen, mogelijk geassocieerd met vermindering van de algemene T cel activiteit.
Het meten van aantallen CAR T cellen in patiënten kan dus het beste gedaan worden door middel van FCM. Het enige nadeel van FCM is dat afgenomen bloedmonsters meteen opgew- erkt moeten worden en dat instituten een flow cytometer moeten hebben of in staat moeten zijn om samples meteen in te vriezen.
Surrogaatmerkers voor CAR T cel aantallen
Tijdens de CAR T cel behandeling is bij de patiënten op meerdere tijdspunten bloed afge- nomen, waarin cytokines zijn gemeten. In hoofdstuk 2 is er gekeken of de concentratie van cytokines correleerden met het aantal CAR T cel in het bloed en met de geobserveerde bi- jwerkingen. Van verschillende cytokines die zijn gemeten, correleerden alleen interleukine-6 (IL-6) en Interferon-gamma (IFN-y) met het aantal CAR T cellen (gemeten met FCM). Er zijn geen vergelijkbare studies bekend die de cytokine concentraties direct hebben gecorreleerd met het aantal T cellen. Wel zijn in enkele CAR T cel studies cytokine concentraties bepaald tijdens de therapie. In deze eerdere studies zijn vooral IFN-γ en IL-6 nauwgezet bestudeerd, omdat deze cytokines sterk verhoogd waren in patiënten met een zogeheten cytokine storm, waarbij zeer hoge cytokine concentraties waarneembaar waren na toediening van CAR T cel- len. Cytokine stormen komen relatief vaak voor in patiënten met een grote hematologische tumormassa die worden behandeld met CD19 CAR T cellen. In de Rotterdamse CAIX CAR T cel studie werden er lang niet zulke hoge cytokine waarden gezien. Een belangrijk punt in deze studie is het kleine aantal patiënten, waardoor het moeilijk is in te schatten of de data ook naar een grotere groep mensen valt te extrapoleren. Desondanks zien wij duidelijk dat IL-6 en IFN-y potentieel belangrijke parameters zijn die een reflectie geven van het aantal CAR T cellen, en mogelijk CAR T-celreactiviteit in patiënten.
Appendices
Ex vivo CAR T cel eigenschappen voor CAR T cel aantal en activiteit in patiënt
Naast de parameters die gemeten kunnen worden in patiënten gedurende T cel therapie, wordt er in hoofdstuk 3 gekeken naar de eigenschappen van de CAR T cellen in het infusie- product. T cellen doorlopen verschillende maturatiestadia gedurende hun levensloop, die deels wordt beïnvloed door hun omgeving en de signalen die zij krijgen. In hoofdstuk 3 heb- ben we gekeken of de T cel maturatiestatus, voor en gedurende het proces van transduceren en vermeerderen van T cellen, invloed had op de aantallen cellen in de patiënt. We vonden dat patiënten met relatief meer jonge CD8+ CAR T cellen in het uitgangsmateriaal (T cellen vóór het transduceren en vermeerderen), meer CAR T cellen in het bloed hadden dan pa- tiënten met minder jonge T cellen. Ook als het CAR T cel product na kweek verrijkt was voor zogeheten ‘effector T cellen’ resulteerde dat in hogere CAR T cel aantallen in het bloed. De CAIX CAR T cel studie laat, als eerste CAR T cel studie in vaste tumoren, zien dat er een ver- band bestaat tussen T cel karakteristieken in het infusie product en aanwezigheid van CAR T cellen in de patiënt.
In hoofdstuk 4 geven we een compleet overzicht van het beloop en de gepubliceerde resul- taten van de CAIX CAR T cel studie en hebben de volgende aanbevelingen geformuleerd voor toekomstige CAR (TCR) T cel studies wat betreft de volgende aspecten:
1. On target/off organ toxiciteit
Om in de toekomst bijwerkingen van CAR T cellen te voorkomen, is het essentieel om anti- genen te selecteren die alleen tot expressie komen op tumor en niet op de gezonde cellen. In de afgelopen jaren zijn er meerdere technieken ontwikkeld om T cel therapie veiliger te maken. Er zijn nu verschillende computer en laboratoriumtesten beschikbaar die kunnen aantonen of antigenen tot expressie komen op gezonde cellen in het lichaam, en of de CAR behalve het bekende antigeen ook andere antigenen herkent. Daarnaast kan er in CAR T cel- len een ‘noodrem’ worden ingebouwd, een zogeheten ‘kill-switch’. Indien nodig kunnen deze CAR T cellen snel worden verwijderd uit het lichaam.
2. Herkenning van de CAIX CAR door het eigen immuunsysteem
In de CAIX CAR T cel studie werd er een reactie gevonden van het immuunsysteem van de patiënten tegen de CAR, dat voor een deel uit vreemd (muizen) eiwit bestaat. In de meeste klinische CAR T cel studies wordt geen melding gemaakt van een immuunrespons tegen de gebruikte CAR. Dit komt hoogstwaarschijnlijk doordat in de meeste T cel studies vooraf het immuunsysteem van de patiënten sterk wordt afgezwakt door een vorm van chemotherapie. Daarnaast zijn in de nieuwe generatie CARs de vreemde eiwit sequenties geminimaliseerd of volledig afwezig. Verder wordt er nu in meeste CAR studies maar één gift CAR T cellen gegeven, terwijl in de CAIX CAR T cel studie patiënten maximaal 10 giften van CAR T cellen kregen toegediend.
3. Gebrek aan T cel persistentie en effectiviteit van de therapie.
In de CAIX CAR T cel studie werd gebruik gemaakt van een eerste generatie CAR. Ondanks het feit dat er wel degelijk CAR T cel activiteit werd gezien in de vorm van levertoxiciteit, werden er geen radiologische anti-tumor responsen gezien. Er zijn een aantal mogelijke oorzaken en oplossingen hiervoor:
- CAIX CAR T cellen persisteerden relatief kort in patiënten (hoofdstuk 2). De nieuwe tweede generatie CAR T cellen zijn echter aanmerkelijk langer detecteerbaar in patiënt- en.
- Immunosuppressieve eigenschappen van de tumor die T cel activiteit verminderen. Er zijn op dit moment meerdere nieuwe strategieën ontwikkeld om de tumor omgeving meer toegankelijk te maken voor T cellen. Toekomstige klinische trials moeten aantonen of dit ook daadwerkelijk leidt tot betere klinische responsen.
In hoofdstuk 5 wordt een overzicht gepresenteerd van de immuunmonitoring die is gedaan in andere studies met klinische TIL en CAR/TCR T cel therapie. Dit hoofdstuk is gepubliceerd in 2015 en refereert alleen studies tot dat moment. Interessant is dat momenteel (2018) het onderwerp van immuunmonitoring en de belangrijkste punten in dit hoofdstuk nog steeds erg actueel zijn aangezien goede predictoren voor adoptieve T cel therapie nog steeds ont- breken. Met name voor solide tumoren is er nog weinig data (18 gepubliceerde studies), maar in deze studies is er maar beperkt gekeken naar de immunologische veranderingen in patiënten gedurende de therapie of de eigenschappen van het T cel product; iets dat wij juist willen aanraden om de kans op het vinden van gewenste predictoren te vergroten.