Hoeveel mensen hebben verschijnselen van remodelling en asymptomatische functiestoornissen?

In verband met de introductie van de nieuwe stagering is ook getracht te schatten wat de prevalentie van de verschillende stadia in de algemene bevolking is. In een steekproef in Olmsted onder mensen van 45 jaar of ouder concludeerden Ammar et al. (2007) dat 34% als stadium B geclassificeerd moest worden. Bij zulke grote aantallen, waarvan een groot deel nooit hartfalen zal krijgen, zou screening nauwelijks een reële optie zijn. Het lijkt daarom nuttig om iets uitgebreider stil te staan bij de herkenning van de voorstadia van hartfalen.

6.3.1 Zicht op remodelling met beeldvormende technieken

Inzicht in de vorm en grootte van het hart kan verkregen worden door

beeldvormende technieken, in het bijzonder echocardiografie en MRI. Met echo moet uit twee dimensionale beelden een indruk van de werkelijke

driedimensionale structuur verkregen worden. Met MRI kan in principe de werkelijke driedimensionale structuur van het hart gereconstrueerd worden. Maar MRI wordt relatief weinig toegepast vanwege de meer belastende, tijdrovende en kostbare procedures.

Met de verkregen beelden kunnen verschillende parameters gemeten worden die de vorm van het hart in getal kunnen karakteriseren, zoals de dikte van de wand van de ventrikel en de diameter van de holte. Door massa te relateren aan de binnenafmetingen (diameters) kan een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende types remodelling.

Maar uiteindelijk gaat het om de functie van het hart. Als de vorm van het hart met echo en MRI door de tijd wordt vervolgd, vooral over een cyclus van systole en diastole, wordt inzicht verkregen in de functie van het hart.

Echo wordt al sinds meer dan 30 jaar in de kliniek gebruikt. Toch is de techniek nog steeds in ontwikkeling, zowel wat betreft ‘hardware’ als wat betreft de ‘software’ voor beeldanalyse. Methoden om vorm en functie van het hart in kaart te brengen verbeteren nog steeds. En richtlijnen met afkapwaardes voor parameters waarmee de hartfunctie wordt geclassificeerd als normaal of gestoord worden steeds aangepast. In het meten van de diastolische

hartfunctie, bijvoorbeeld, is de afgelopen 10 jaar veel veranderd (Paulus et al., 2007).

Zoals eerder gezegd, ontbreekt een consensus over een goede maat waarmee de systolische hartfunctie gemeten kan worden. De ejectiefractie (EF) is de meest gebruikte parameter. Maar nog afgezien van twijfels over de geschiktheid hiervan op theoretische gronden, is het onduidelijk wat een juiste afkapwaarde is omdat kwantitatieve longitudinale gegevens over het verband tussen

ejectiefractie en uitkomsten grotendeels ontbreken (Brutsaert en De Keulenaar, 2006). In de praktijk varieert de gehanteerde waarde van 30% tot 55% (Wang et al., 2003a). Maar lang niet iedereen met een verminderde ejectiefractie heeft symptomen van hartfalen, terwijl van de mensen die wel klinisch hartfalen hebben maar een deel een als gestoord gekwalificeerde ejectiefractie heeft. De proportie mensen met een gestoorde ejectiefractie die symptomen heeft van hartfalen varieert, afhankelijk van de studie en de gehanteerde afkapwaarde, van ongeveer 50% tot 80%. Omgekeerd heeft van de mensen met klinisch hartfalen (symptomen en verschijnselen van hartfalen) rond de helft een normale ejectiefractie (Petrie en McMurray, 2001). Bij een groot deel van de mensen met klinisch hartfalen met behouden ejectiefractie zijn tevens diastolische stoornissen op de echo te zien. Maar ook hiervoor geldt dat

diastolische functiestoornissen met echo vastgesteld vaak voorkomen zonder dat er sprake is van hartfalen (Fisher et al., 2003).

Het komt er dus op neer dat bij een aanzienlijk deel van de ‘gezonde’ bevolking afwijkingen in de systolische en de diastolische functie gevonden zullen worden. De relaties tussen klinisch hartfalen (aanwezigheid van symptomen en

verschijnselen), gestoorde systolische functie en gestoorde diastolische functie is hieronder in een Venndiagram weergegeven. Daaruit valt af te lezen dat er zeven mogelijkheden zijn.

Dat deze 7 verschillende mogelijkheden zich ook werkelijk voordoen bleek bijvoorbeeld in een onderzoek onder 2042 mensen van het Olmsted County- cohort (Redfield et al., 2003). Bij hen werd nauwkeurig gekeken naar zowel de systolische als de diastolische functie, met uitgebreid echocardiografisch

onderzoek. Het ging om een steekproef uit de bevolking van mensen van 45 jaar of ouder. Van de 2,2% mensen met hartfalen had bijna de helft (44%) een normale ejectiefractie (> 50%). Echter, vrijwel niemand in deze groep had een normale diastolische functie. Verder had 5,6% van de bevolking matige tot ernstige diastolische disfunctie met normale EF. De prevalentie van

linkerventrikel systolische disfunctie was 6,0%, en bij 2,0% was dit matig tot ernstig. Maar minder dan de helft van degenen met matig tot ernstig gestoorde systolische of diastolische functie had hartfalen. Vanzelfsprekend hangt de gevonden prevalentie van linkerventrikel systolische disfunctie sterk af van de gekozen afkapwaarde voor de ejectiefractie. Afhankelijk daarvan, varieerde de prevalentie van asymptomatische linkerventrikel systolische disfunctie tussen 0,9% en 12,9%.

In een analyse en synthese van deze en andere bevindingen kwamen Goldberg en Jessup tot de conclusie dat 3-6% een redelijke schatting lijkt voor de

prevalentie van systolische disfunctie onder de algemene bevolking (Goldberg en Jessup, 2006).

In een recente Belgische studie naar de prevalentie van diastolische disfunctie onder de algemene bevolking van 18 jaar of ouder (een aselecte steekproef), waarbij met echocardiografie verschillende parameters van de diastolische functie zijn gemeten, bleek bij ruim 27% van de onderzochten enige vorm van diastolisch hartfalen aanwezig (Kuznetsova et al., 2009). Bij een steekproef in Canberra, Australië, onder mensen in de leeftijd van 60 tot 86 jaar, werd een prevalentie van linkerventrikel diastolische disfunctie gevonden van bijna 35% (Abhayaratna et al., 2006).

Afgezien van echo en MRI zijn er nog enkele andere, meer geavanceerde en gedeeltelijk experimentele beeldvormingtechnieken die inzicht in de hartfunctie geven. Een voorbeeld is ‘speckle-strain imaging’, waarmee bij hypertensie al

gestoorde systolische functie Gestoorde diastolische functie symptomen

vroeg subtiele afwijkingen te zien zijn (Narayanan et al., 2009). Zulke methodes worden niet routinematig gebruikt, maar zijn wel sterk in ontwikkeling.

Voorzichtig kan geconcludeerd worden dat echocardiografie het mogelijk maakt om vroege stadia van hartfalen op te sporen, maar dat sensitiviteit en

specificiteit ernstig te wensen over laten. Toch biedt de mogelijkheid om een gestoorde functie op te sporen al voordat er klachten van hartfalen zijn perspectief.