HIRARCHIE TUSSEN VERSCHILLENDE RICHTLIJNEN

Zoals hoger aangestipt is het een utopie dat er voor elke medische aandoening één gezaghebbende praktijkrichtlijn zou bestaan waarnaar een arts zijn gedrag kan richten. In de meeste gevallen bestaan er over eenzelfde aandoening of medische behandeling tal van praktijkrichtlijnen van allerhande internationale, nationale of lokale instellingen. Het is daarbij mogelijk dat 2 of meerdere groepen tot een diametraal tegengesteld besluit komen betreffende de aanpak van een medisch probleem.

Bij het beoordelen van de hiërarchie van verschillende richtlijnen met hetzelfde onderwerp stuit de expert op twee moeilijkheden. De eerste moeilijkheid bestaat er in de verschillende richtlijnen te onderscheiden naargelang hun geloofwaardigheid en wetenschappelijke waarde (validiteit). Ten tweede is het niet eenvoudig te bepalen welke (juridische) bewijswaarde aan de verschillende categorieën van richtlijnen kan worden toegekend. In wat volgt wordt getracht een leidraad te geven bij het taxeren van deze twee dimensies in de beoordeling van de aansprakelijkheid van de arts.

Vooraleer een hiërarchie tussen de verschillende richtlijnen en de daaraan gekoppelde bewijswaarde kan worden opgesteld dient aan een aantal vooronderstellingen te zijn voldaan.

x Ten eerste dienen de richtlijnen die in overweging worden genomen te zijn aangewend voor het doel waarvoor zij werden opgesteld. De toepassingsvoorwaarden van de richtlijnen in kwestie dienen dus zorgvuldig te worden nagegaan zodat enkel richtlijnen die van toepassing zijn op het geval in kwestie in overweging worden genomen.

x Ten tweede situeert de hiërarchie zich binnen het kader van de algemene regels van aansprakelijkheid die het bestaan van fout, schade en een oorzakelijk verband tussen beide vereisen. Bijgevolg kan er in elk geval pas sprake zijn van aansprakelijkheid indien aan deze vereisten is voldaan. Zo brengt het toepassen van een bvb. gedateerde niet gevalideerde richtlijn op zich dus geen aansprakelijkheid teweeg.

x Bovendien dient te worden nagegaan of de richtlijnen voldoende waren verspreid en kenbaar gemaakt. Deze veronderstelling dient genuanceerd te worden. Richtlijnen vormen een hulpmiddel om de stand van zaken voor een specifiek medisch probleem samen te vatten. Op zich zal de arts die goed op de hoogte tracht te blijven van de wetenschappelijke evoluties door het volgen van de medische literatuur een goede kwaliteit van zorgen kunnen leveren, zelfs zonder het consulteren of gebruiken van richtlijnen.

x Ten slotte dient nogmaals te worden onderlijnd dat de arts van elke richtlijn kan afwijken of eraan conformeren indien het individuele geval dit noodzaakt. Indien de arts zijn gedrag op sluitende wijze kan motiveren zal zijn aansprakelijkheid niet in het gedrang komen.

Bij het opstellen van een hiërarchie tussen de verschillende richtlijnen speelt de validatie een grote rol. De validatie beoordeelt immers de kwaliteit van de richtlijn waarmee wordt bedoeld dat potentiële bronnen van vertekening bij het ontwikkelen van richtlijnen zo beperkt mogelijk zijn gebleven en dat de aanbevelingen zowel intern als extern valide zijn en haalbaar zijn in de praktijk. Het is daarbij aldus belangrijk te onderlijnen dat validatie in principe enkel verwijst naar de procedurele aspecten: Is de praktijkrichtlijn volgend een correcte methode ontwikkeld? Dit impliceert dat de validatie in essentie niet slaat op de inhoud van de richtlijn. Nochtans dient te worden genuanceerd dat manifeste inhoudelijke fouten meestal zullen worden opgemerkt tijdens het validatieproces.

In principe behoort de validatiestap tot de systematische methodologie van evidence- based richtlijnontwikkeling.

In de praktijk kunnen ook consensusrichtlijnen voor een belangrijk deel de systematiek van evidence-based richtlijnontwikkeling incorporeren en is het aldus niet uitgesloten dat ze extern gevalideerd worden aan de hand van een erkende methodologie.

Omwille van hun gebrek aan systematiek en transparantie zullen GOBSAT richtlijnen in principe zelden aan het valideringsproces onderworpen worden en zullen ze nooit de validatietoets kunnen doorstaan.

Er dient te worden opgemerkt dat er internationaal verschillende methoden van validatie bestaan. De meeste validatiemethoden van Europese instellingen zijn wel gebaseerd op het AGREE instrument maar niettemin blijven er (zij het soms subtiele) verschillen bestaan. De vraag die hier rijst is hoe dient te worden omgegaan met een dergelijke verschillende methode van validatie. Is een gevalideerde Belgische richtlijn gelijkwaardig aan een gevalideerde Amerikaanse?

De waarde van een richtlijn die volgens een erkende systematische methodologie ontwikkeld werd en waarbij er een kwaliteitscontrole heeft plaatsgevonden door middel van een externe validatie dient hoger te worden ingeschat dan een richtlijn die op informele basis tot stand kwam. Bij concurrende richtlijnen betekent dit aldus dat er een kwalitatief onderscheid kan bestaan op basis van de methodologie. Gevalideerde evidence –– based praktijkrichtlijnen zijn dus in principe superieur aan informele niet–– gevalideerde richtlijnen. Daarbij komt dat een praktijkrichtlijn voldoende up-to-date zou moeten zijn hetgeen een klinische expertise in het specifieke domein vergt.

Bij de beoordeling van kwalitatief gelijkwaardige richtlijnen, is er geen sprake van hiërarchie. Er zal zich dan een zogenaamde „„medische scholenstrijd‰‰ voordoen. Aangezien de validatie in essentie betrekking heeft op de kwaliteit van het ontwikkelingsproces van de praktijkrichtlijn, is het immers perfect mogelijk dat inhoudelijk verschillende praktijkrichtlijnen toch tegelijk allemaal gevalideerd zijn. Dit kan zich voordoen bij conflicterend wetenschappelijk bewijs of bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs. De arts die één van deze richtlijnen heeft gevolgd, wordt dan verondersteld te hebben gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidsmaatstaf en kan bijgevolg niet aansprakelijk worden gesteld. Ook indien geen van de richtlijnen gevalideerd was, maar toch kwalitatief gelijkwaardig waren, kan er sprake zijn van een medische scholenstrijd.