Helicobacter pylori infectie en buiktyfus

De maaginfectie met Helicobacter pylori komt geregeld voor over de hele wereld, vooral in ontwikkelingslanden (tot bij 80% van de volwassenen). Afhankelijk van de plek in de maag waar de infectie een ontstekingsreactie genereert, kan er een afname van maag-zuurproduktie optreden. Als gevolg van verminderde zuurproductie zou de kans om bij geringe aantallen S. typhi in het voedsel toch buiktyfus op te lopen toenemen. Om dit na te gaan werd bij patiënten met buiktyfus en controle-personen de concentratie van anti-lichamen tegen H. pylori bepaald in het bloed (zowel IgG als IgA). Ook werd de gastrine concentratie in het bloed bepaald, als maat voor een lage maagzuurproduktie, zoals die bijvoorbeeld wordt gemeten voor de bepaling van atrofie (slijmvliesverlies) van de maag. Er werd een associatie van optreden van buiktyfus en anti-Helicobacter IgG-spiegels vast-gesteld, maar de gastrine concentraties waren niet verschillend tussen patiënten met buiktyfus en controles. Het lijkt er dus op dat de associatie tussen Helicobacter infecties (afgemeten aan IgG) en buiktyfus niet op een causaal verband berust. Deze associatie werd in een ander onderzoek gedacht te berusten op een verlaagde zuurproductie bij mensen met een gelijktijdige Helicobacter infectie. Maar het is eerder waarschijnlijk dat de gebeurtenissen die leiden tot een Helicobacter infectie en/of buiktyfus geassocieerd zijn, bijvoorbeeld door een gebrek aan (voedsel-)hygiëne in het huishouden.

Conclusie

Buiktyfus en paratyfus zijn twee endemische ziekten in Jakarta, die klinisch niet van elkaar te onderscheiden zijn en gezamenlijk circa 10% van de episodes met 3 of meer dagen koorts veroorzaken. Bloedkweken of gevoelige serologische bepalingen zijn noodzakelijk om de infectie met zekerheid vast te stellen, want de klinische presentatie van beide ziekten biedt te weinig houvast voor artsen om een eenduidig onderscheid te maken met andere koortsende ziekten. Zowel buiktyfus als paratyfus worden overgedragen via drinkwater of voedsel, als de toilet- en voedselhygiëne onvoldoende in acht genomen wordt door patiënten die de bacteriën in hun ontlasting uitscheiden. Uit ons onderzoek in Jakarta werd duidelijk dat paratyfus met name buiten het huishouden overgedragen wordt (via straatvoedsel), maar dat de meeste risicofactoren voor buiktyfus binnen het huishouden lagen (personen die eerder een buiktyfus opgelopen hadden).

Weinig bewijs werd gevonden voor overdracht van beide ziekten via drinkwater, omdat de mensen in Jakarta hun water consequent koken voorafgaande aan consumptie, en ook omdat in de laatste jaren de drinkwatervoorziening verbeterd is door uitbreiding van de centrale waterleiding. Toch bevatte het drinkwater vaak fecale coliforme bacteriën, een besmetting die erop wijst dat er contact is van menselijke ontlasting met de drinkwater-voorziening. Verbetering van sanitaire voorzieningen zou dus moeten nagestreefd worden, door het aanleggen van goede riolering en ‘septic’ opvangtanks. Immers, door slechte omgevingshygiëne zouden er epidemieën kunnen ontstaan als een buiktyfus patiënt een centrale waterleiding besmet met S. typhi, en er tegelijkertijd minder zorgvuldig met het drinkwater wordt omgegaan (als bijvoorbeeld het koken van drinkwater wordt veronachtzaamd).

Het was duidelijk dat beide ziektes overgedragen worden via voedsel. Voor buiktyfus: gedeeld voedsel binnen het huishouden, en voor paratyfus: straatvoedsel. Voor beide ziekten bleek een belangrijke rol weggelegd voor voedselhygiëne, of beter gezegd een gebrek daaraan: bij het handenwassen wordt niet consequent zeep gebruikt en daarmee wordt in veel gevallen voorbijgegaan aan een eenvoudige doch efficiënte manier om overdracht van buiktyfus en paratyfus te voorkómen.

117

Acknowledgements

Soegianto Ali has been most essential for the success of this PhD-period, because he was my committed local partner during the surveillance study in Jakarta. He was a tireless companion and willing sparring-partner in epidemiological aspects and in the explana-tion of many facets of the Indonesian culture.

I am very grateful to Prof. Dr. Jaap van Dissel for his unconditional support during the project.

Our work in the study area, laboratory and Center for Health Research of Medical Faculty of the Atma Jaya University was only possible with the help of our committed research-assistants: Ferry Kandaw, Rinny Listyani, Meily, Vea Noveria, Carmelita Ridwan, Min Ali Sugiharto, Lidwina Sutikno, Mariana Tasman and Lily Yaputra.

In Jakarta the staff of the Center of Health Research (Puslitkes) of the Atma Jaya Catholic University helped in unravelling causes of stagnation and signalling moments of reorien-tation. The Suwandhi Widjaja family always showed their interest and hospitality. Also other members of the Typhoid Team have been very helpful. Especially Henri van Asten from the International Institute of Health, Nijmegen Medical Faculty, has been a great counterpart and his methodological input was significant. Leo Visser from the LUMC department of Infectious Diseases has been a very supportive colleague and critic during our discussions. Dr. Wil Dolmans from the Nijmegen Medical Faculty gave his important contribution in the initial stage of our project.

The physicians and nurses in the participating health centers in Jatinegara have been very helpful and they were essential for the fine outcome of our study. Patients and controls should be explicitly thanked for their participation and open doors.

The staff of our central reference lab in RS Mitra Internasional: dr. Sian, Chandra, Atiek, Sri, Meira and Diyah were very helpful, diligent and friendly.

During my stay in Jakarta several people have been very supportive. Dr. Narain Punjabi from the NAMRU Jakarta has always been an interested counterpart. Dr. Is Suharia Ismid from the department of Parasitology of the Universitas Indonesia and her staff have been very helpful during the food vendor study. In Jakarta Manoe Mesters was a dedicated sup-porter. Billy Hunsinger, his wife Heni and their children Kevin, Boudewijn and Albert Junior have contributed to a sort of homecoming and I hope we continue our friendship in the future. Jeroen Alberts, Robert Reid, Maaike Schellekens and Lene Nielsen have been wonderful mates who shared their friendship and houses.

In the Netherlands my loving parents Rien and Greetje Vollaard took care of the ongoing affairs and have managed my administration meticulously. I am very grateful to Nettie Kaat of the department of Infectious Diseases LUMC for her quick responses to all my trivial requests. My colleagues Emile Schippers, Margje Haverkamp, Offra Duerink and

118

Eliane Leijten in the LUMC have been great sparring-partners on methodological aspects. I thank Thijs Kolhoff and Juliet Wermenbol, and Gert de Visser and Julian Veenker for providing a roof during my visits to the Netherlands.

Jo Smet of the IRC in Delft was very helpful in the evaluation of our study on the water supply and sanitation in Jakarta. The study on the association of Helicobacter pylori infection and typhoid fever was impossible without the input of Hein Verspaget and Izäk Biemond of the department of Gastroenterology-Hepatology LUMC and the

lab-assistants Wim van Duyn and Johan van der Reijden. The contribution of Adriette de Visser of the Lab of Infectious Diseases LUMC was crucial in the serology study and DNA analysis. I am thankful to Ron Wolterbeek of the Department of Medical Statistics of the LUMC for his suggestions.

I thank Ben Vollaard and Liesbeth van Rijn for critically reviewing parts of the manu-script. Eliene Maria Soares da Silva, and Ken Sykes and family have continuously radiated love and interest since ages.

During the period in Jakarta I very much appreciated the visits of my brothers Harrie and Hans Vollaard, and friends: Albert van IJzeren, Onno Hamburger, Sweder van de Poll, Jan Willem Mazel, and last but not least Jurgen Huiskes.