Kwik
H.E. Menke, J.J.E. van Everdingen
onder de syfilistherapie. Toediening gebeurde op diverse manieren: door inwrijven van kwikzalf, als baden, door het inademen van kwikdampen en door het innemen van kwikpillen. Om het effect te vergroten, onderging de patiënt ook aderlatingen, purgeren en hongerlijden.
EIGENSCHAPPEN
Kwik had ernstige bijwerkingen die tot de dood konden leiden, vooral door beschadiging van zenuw-stelsel en nieren. Het had ook andere neveneffecten zoals eczeem, alopecia, verlies van nagels en tanden, stomatitis en sterke salivatie. Dit laatste achtte men overigens noodzakelijk voor het therapeutisch effect. Immers, de theorie van Hippocrates en Galenus verklaarde de werking: ziekten ontstaan door humo-rale onevenwichtigheid, in geval van syfilis door overmaat aan flegma. Door speekselvloed, en ook
Paracelsus (1493-1541). Oorspronkelijk geschilderd door Quentin Metsys. Kopie gemaakt in de eerste helft van de 17de eeuw door een onbekende schilder. Louvre, Parijs
Boeck (1845-1917), hoogleraar dermatovenereologie in Oslo was echter een verklaard tegenstander van kwik. Hij besloot daarom syfilispatiënten niet hier-mee te behandelen, maar een ’expectatief’ beleid te voeren. Of zijn aanpak inderdaad beter was dan een kwikbehandeling, blijft een mysterie. De grote wetenschappelijke betekenis van de Oslo-studie is dat wij nu (mede dankzij een follow up van deze groep van tweeduizend onbehandelde patiënten) kennis hebben van het natuurlijk beloop van syfilis.
GEBRUIk
In de 19de eeuw verlaagde men de dosering, omdat men overtuigd raakte dat het beter was om toxische effecten te vermijden. In de eerste helft van de 20ste eeuw raakte kwik uit de gratie door introductie van achtereenvolgens salvarsan, bismuth en penicilline. Hoewel de geschiedenis van kwik verstrengeld is met die van syfilis en (in mindere mate) andere der-matovenereologische aandoeningen, kende dit mid-del ook andere indicaties. Zo werd het onder andere gebruikt als diureticum. De organische kwikdiu-retica zijn tot in de jaren zestig van de 20ste eeuw voorgeschreven. Verder ontbrak het kwik bevattende desinfectans mercurochroom in de 20ste eeuw decenniën lang in geen enkele medische instelling en huisapotheek, maar is het nu verboden in veel westerse landen inclusief Nederland.
EFFECTIVITEIT
Kwik veroorzaakt door binding aan bacteriële SH-groepen een irreversibele remming van enzymen en heeft zo een bacteriostatisch effect. Maar is kwik effectief tegen syfilis? Leonard Goldwater noemt de behandeling van syfilis met kwik de grootste zwen-del ooit, in een professie die nooit helemaal vrij is geweest van bedrog. Dat lijkt overdreven. Er zijn zeker argumenten aan te voeren voor de werkzaam-heid. Met kwik werd genezing bereikt bij konijnen met experimenteel opgewekte syfilisbesmetting, maar de vereiste dosis lag dicht bij de voor het proefdier letale dosis. Het optreden van de jarisch-herxheimerreactie (koorts en opvlammen van huid-verschijnselen kort na start van behandeling) bij behandeling van syfilis met kwik, valt te verklaren door diurese (een andere bijwerking van kwik)
ver-dwenen de kwade sappen uit het lichaam. De kwel-ling van de patiënt kwam dus niet alleen door syfilis maar vervolgens ook nog door kwikvergiftiging. Vaak was het onduidelijk wat er gaande was, zoals bij de beroemde Deense schrijfster Karin Blixen (Out of Africa), die kwikpillen tegen syfilis kreeg. Zij leed naderhand aan een neurologische aandoening die men aanvankelijk duidde als tabes dorsalis, maar nadere analyse maakte duidelijk dat er sprake was van kwikintoxicatie. Ook Shakespeare was bekend met de toxische effecten van kwik, wat blijkt uit zijn beschrijving van de dood van de vader van Hamlet, de koning van Denemarken. In de vijfde scene van de eerste acte (vertaling van Burgersdijk) ontwaart Hamlet de geest van zijn overleden vader die hem vertelt:
“Toen ik in mijn lusthof sliep,
Zoals ik in het middaguur gewoon was, Besloop uw oom mijn zorgeloze rust, Met giftig, vloekbaar ebbensap gewapend, En goot dat van melaatsheid zwang’re vocht In de ingang van mijn oor. Zijn werking is Aan ’s Menschen bloed zo fel vijandig, dat Het snel als levend kwik, zich allerwegen Verspreidt door de aad’ren van het lichaam, en Met plotseling geweld des levens vocht
Doet stremmen, stollen, als het zure leb De melk verdikt, zo wedervoer ’t ook mij; En op den eigen oogwenk heeft me een uitslag Als een melaatsche ’t zuivre lijf omschorst, Ruw, dik van aanzien, walglijk.”
Het zal niemand verbazen dat er ook tegenstanders waren van behandeling met kwik. De Duitse huma-nist van Hutten (1488-1523), zelf syfilislijder, was een bestrijder van het eerste uur. Hij propageerde een aftreksel van guaiac (pokhout), een Zuid-Ameri-kaanse houtsoort, in 1508 in Europa geïntroduceerd door de Spanjaarden. Maar de voorstanders van kwik domineerden. Zo waren de beroemde Leidse medicus Herman Boerhaave (1668-1738) en diens evenzeer beroemde leerling Gerard van Swieten (1700-1772; grondlegger van de Weense Klinische
School) vooraanstaande mercurialisten. Caesar Kwik op hout, artistieke fotografische impressie. Het lijden van de syfilispatiënt door kwik.
261
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 22 | NUMMER 04 | APRIL 2012
schade door applicatie van kwikhoudende crèmes om de huid een lichtere tint te geven.
LITERATUUR
1. Fornaciari G, et al. The use of mercury against Pediculosis in the renaissance: the case of Ferdinand II of Aragon, King of Naples, 1476-96. Medical History, 2011;55:109-15.
2. Goldwater LJ. Mercury- a history of quicksilver. Baltimore: York Press, 1972.
3. Mesander B. Van Praedermatoloog tot Dermatoloog. Syphilis ofwel venerische huidziekte, in: De historie van het ontstaan van het specialisme dermatologie in Nederland. Overveen: Belvédère, 1999, pp 136-9. 4. Nater JP. Kwik, pokhout en arseen; de
geschiede-nis van een geslachtsziekte. 's Gravenhage: Arts en Wereld, 1975.
5. Sugathan P, Abhai Mani Mn. Galenicals in the treatment of crusted scabies. Indian Journal of Dermatology, 2010;55:195-7.
6. Chakera A, Lasserson D, Beck LH jr, Roberts IS, Winearls CG. Membranous nephropathy after use of UK-manufactured skin creams containing mercury. QJM 2011;104:893-6.
als een gevolg van endotoxinen die vrijkomen bij het te gronde gaan van ziektekiemen. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat kwik (enig) effect heeft tegen syfilis, maar dat de therapeutische breedte gering is. Hoewel kwik niet meer wordt voorgeschreven, kan de arts toch te maken krijgen met ongewenste effec-ten van dit metaal. Kwik kan als (illegale) industriële verontreiniging in milieu en mens terechtkomen. Een dramatisch voorbeeld hiervan is de epidemie van de jaren vijftig van de vorige eeuw in het Japan-se visJapan-sersdorp Minamata. De oorzaak was het con-sumeren van vis uit met methylkwik verontreinigd afvoerwater van een plasticfabriek. De ziekte van Minamata, die gekenmerkt wordt door neurologi-sche verschijnselen zoals tintelingen, spiertrillingen en -trekkingen, skeletvergroeiingen en oogafwij-kingen, is geoniem voor een symptomencomplex veroorzaakt door het nuttigen van met organische kwikverbindingen vergiftigde vis. Acrodynie of pink
disease (onder andere gekenmerkt door roze,
pijn-lijke acra) is een ander door kwikintoxicatie veroor-zaakt syndroom. Verder zou amalgaam (bevat kwik) in gebitselementen, orale pathologie kunnen indu-ceren, bijvoorbeeld lichen planus. Ten slotte is kwik illegaal verwerkt in huidbleekmiddelen; in Engeland zijn recent gevallen beschreven van ernstige
nier-Verkorte productinformatie Enbrel
Samenstelling: Enbrel bevat als werkzaam bestanddeel etanercept en is verkrijgbaar als: 1) 25mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor
injectie,2) 25mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie voor kinderen, 3) 25mg en 50mg oplossing voor injectie in een voorgevulde injectiespuit en 4) 50mg oplossing voor injectie in een voorgevulde pen (MYCLIC). Indicaties: Enbrel in combinatie met methotrexaat is
geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis, waarbij de respons op disease-modifying antirheumatic drugs, waaronder methotrexaat (tenzij gecontra-indiceerd), ontoereikend is gebleken. Enbrel kan als monotherapie verstrekt worden bij intolerantie voor methotrexaat, wanneer verdere behandeling met methotrexaat als ongepast wordt ervaren en voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis bij volwassenen die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Enbrel is tevens geïndiceerd voor: polyarticulaire juveniele idiopathische artritis bij kinderen vanaf2 jaar die ontoereikend reageren op ofintolerant zijn voor methotrexaat. Enbrel is niet bestudeerd bij kinderen jonger dan 2 jaar.Actieve en progressieve arthritis psoriatica bij volwassenen, bij onvoldoende respons op‘disease modifying antirheumatic drugs’. Behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoëtica bij volwassenen bij wie de respons op conventionele therapie onvoldoende was. Matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen waarbij andere systemische therapie (zoals PUVA, methotrexaat of ciclosporine) onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd was. Chronische ernstige plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 6 jaar met onvoldoende controle door, of intolerantie voor andere systemische therapieën of fototherapieën.
Farmacotherapeutische groep: Immunosuppressieve middelen, Tumorne-crosefactoralfa-(TNF-α-) remmers ATC code: L04AB01. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Sepsis of een risico op sepsis. Behandeling met
Enbrel mag niet worden begonnen bij patiënten met actieve infecties, met inbegrip van chronische of lokale infecties. Waarschuwingen/ voorzorgsmaatregelen: Infecties: Patiënten dienen voor, tijdens en na de behandeling met Enbrel op infecties te worden gecontroleerd. Bij
gebruik van Enbrel zijn ernstige infecties, sepsis, tuberculose en andere opportunistische infecties gemeld. Enkele van deze infecties zijn fataal geweest. De toediening van Enbrel dient gestaakt te worden indien zich bij een patiënt een ernstige infectie ontwikkelt. Enbrel dient niet gestart te worden bij patiënten met een actieve infectie, inclusief chronische en locale infecties. Artsen dienen voorzichtigheid in acht te nemen als zij het gebruik van Enbrel overwegen bij patiënten met een medische geschiedenis die een predispositie kan vormen voor infecties. Tuberculose: Er zijn gevallen van actieve tuberculose (incl. miliaire- en extrapulmonaire tuberculose) gemeld bij patiënten die met Enbrel werden behandeld. Patiënten dienen voordat met Enbrel gestart wordt, gecontroleerd te worden op actieve- als inactieve tuberculose. Hepatitis B virus-reactivering: Bij chronische dragers van dit virus is reactivering van het hepatitis B virus gemeld. Patiënten die het risico lopen op een HBV-infectie dienen gecontroleerd te worden voordat met Enbrel gestart wordt. Enbrel moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij dragers van HBV. Verergering van hepatitis C: Er zijn meldingen van verergering van hepatitis C bij patiënten die Enbrel kregen. Gelijktijdige behandeling met anakinra: Gecombineerd gebruik van Enbrel en anakinra wordt afgeraden omdat gelijktijdige toediening van deze middelen in verband is gebracht met een groter risico op ernstige infecties en neutropenie vergeleken met toediening van alleen Enbrel. Gelijktijdige behandeling met abatacept wordt niet aanbevolen. Allergische reacties: Als een ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt, dient de Enbrel-behandeling onmiddellijk te worden gestopt en een passende behandeling te worden gestart. Immunosuppressie: Bij TNF-antagonisten, waaronder Enbrel, kan de afweer van de gastheer tegen infecties en maligniteiten worden aangetast, aangezien TNF ontstekingen medieert en de cellulaire immuunrespons moduleert. De veiligheid en werkzaamheid van Enbrel voor patiënten met immunosuppressie of chronische infecties zijn niet geëvalueerd. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: Tijdens de post-marketing periode waren er meldingen van verscheidene maligniteiten (waaronder borst- en longcarcinomen en lymfomen). Melanoom en non-melanoma huidkanker zijn gemeld bij patiënten die werden behandeld met TNF-antagonisten, waaronder Enbrel. Gevallen van Merkelcelcarcinoom zijn zeer zelden gemeld bij patiënten die behandeld worden met Enbrel. Het wordt aanbevolen om periodiek huidonderzoek te verrichten bij alle patiënten, in het bijzonder bij hen die een verhoogd risico hebben op huidkanker. Vaccinaties: Levende vaccins dienen niet samen met Enbrel te worden gegeven. Indien mogelijk, wordt het aanbevolen pediatrische patiënten alle relevante immunisaties toe te dienen voordat zij beginnen met Enbrel. Vorming van auto-antilichamen: Behandeling met Enbrel zou kunnen resulteren in de vorming van auto-immuunantilichamen. Hematologische reacties: Zeldzame gevallen van pancytopenie en zeer zeldzame gevallen van aplastische anemie (sommige met een fatale afloop) zijn gemeld bij patiënten die behandeld werden met Enbrel. Voorzichtigheid dient te worden betracht bij patiënten die een voorgeschiedenis hebben van bloeddyscrasieën. Neurologische aandoeningen: Er zijn zelden demyeliniserende aandoeningen van het CZS gemeld na behandeling met Enbrel. Daarnaast zijn er zeer zeldzame meldingen geweest van perifere demyeliniserende polyneuropathieën. Congestief hartfalen (CHF): Er zijn postmarketing meldingen geweest van verergeren van CHF, met en zonder aanwijsbare precipiterende factoren, bij patiënten die Enbrel gebruikten. Alcoholische hepatitis: Enbrel dient niet gebruikt te worden voor de behandeling van alcoholische hepatitis. Artsen dienen zorgvuldigheid te betrachten wanneer zij Enbrel gebruiken bij patiënten die ook matige tot ernstige alcoholische hepatitis hebben. Wegenergranulomatosis: Enbrel wordt niet aanbevolen voor de behandeling van Wegener-granulomatosis. Hypoglykemie bij patiënten die worden behandeld voor diabetes: Er zijn meldingen geweest van hypoglykemie na initiatie van Enbrel bij patiënten die medicatie voor diabetes krijgen met als gevolg daarvan een noodzakelijke vermindering van anti-diabetische medicatie bij enkelen van deze patiënten. Bijwerkingen: Zeer vaak: Infecties, reacties op de injectieplaats. Vaak: Allergische reacties, auto-antilichaam vorming, pruritus,
koorts. Soms: Ernstige infecties (zoals pneumonie en sepsis), non-melanoma huidkankers, trombocytopenie, systemische vasculitis (waaronder antineutrofiele cytoplasmatische antilichaampositieve vasculitis), uveïtis, interstitiële longaandoening (inclusief pneumonitis en longfibrose), angio-oedeem, urticaria, uitslag, psoriasiforme huiduitslag, psoriasis (inclusief nieuwe of erger wordende uitbraken die met pyodermie gepaard gaan, voornamelijk op de handpalmen en de voetzolen). Zelden: tuberculose, opportunistische infecties, lymfomen, melanomen, anemie, leukopenie, neutropenie, pancytopenie, ernstige allergische/anafylactische reacties (waaronder angio-oedeem, bronchospasme), sarcoïdose, epileptische aanvallen, demyelinisatie van het CZS wijzend op multipele sclerosis of gelokaliseerde demyeliniserende aandoeningen, zoals optische neuritis en myelitis transversa, verergering van congestief hartfalen, verhoogde leverenzymen, auto-immuun hepatitis, cutane vasculitis (inclusief leukocytoclastische vasculitis), Stevens-Johnson-syndroom, erythema multiforme, subacute cutane lupus erythematosus, discoïde lupus erythematosus, lupusachtig syndroom. Zeer zelden: aplastische anemie, perifere demyelinisatie (inclusief het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), toxische epidermale necrolyse. Niet bekend: leukemie, Merkelcelcarcinoom, macrofaagactivatiesyndroom. Naast bovengenoemde bijwerkingen zijn bij kinderen tot 17 jaar tevens varicella, appendicitis, gastro-enteritis, depressie/persoonlijkheidsstoornis, huidulcus, oesofagitis/gastritis, septische shock door streptokokken groep A, diabetes mellitus type I en infectie van zacht weefsel en postoperatieve wonden gemeld. Verder werden bij deze groep patiënten hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn en braken vaker gemeld dan bij volwassenen. Afleveringsstatus: U.R. Registr atienummers:EU/1/99/126/001-022. Vergoeding en prijzen: Enbrel wordt onder voorwaarden vergoed. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 24 augustus 2011) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited., Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. (oktober 2011) Voor de volledige IB-tekst zie www.pfizer.nl of www. enbrel.nl
12.ENP
.21.6
Pfizer bv Postbus 37, 2900 AA Capelle aan den IJssel,
www.enbrel.nl, www.pfizer.nl
Bijsluiter 90x133.indd 1 27-02-12 16:54
Will Pharma B.V. - Wilgenlaan 5 - 1161 JK Zwanenburg - Nederland
Verkorte productinformatie Inderm 10 mg/g, applicatie vloeistof voor cutaan gebruik
Samenstelling: 1% erytromycine in alcohol (propanol-2). Therapeutische indicaties: matige tot ernstige vormen van acne
waarbij andere bestaande locale therapeutische mogelijkheden
geen of onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. Werking:
bacteriostatisch op micro-organismen die verantwoordelijk zijn voor de ontstekingen bij acne (Propionibacterium acnes en micrococci).
Dosering en wijze van toediening: 2x per dag; aanbrengen met
een wattenpropje of tissue na reinigen van de huid. Minimum 6 weken, doorgaans 8 weken. Bij optreden van bacteriële resistentie:
gebruik van Inderm onderbreken gedurende 2 maanden. Contra
indicaties: overgevoeligheid aan erythromycine of andere
bestand-delen van de lotion. Niet op open wonden, slijmvliezen of ogen
toepassen. Zwangerschap en Lactatie: voor zover bekend gebruik
toegelaten overeenkomstig het voorschrift. Bijwerkingen: vooral bij
het begin van de behandeling: een voorbijgaand branderig gevoel,
roodheid of afschilfering van de huid of jeuk. Overgevoeligheid:
overgevoeligheid onder vorm van duidelijk uitgesproken huidreacties
kan voorkomen. Verpakkingen: flacon 50 ml. Registratiehouder:
Centrafarm Pharmaceuticals B.V. Nieuwe Donk 3, 4879 AC
Etten-Leur. RVG: 14095. UR-geneesmiddel, wordt volledig vergoed.
Datum herziening: 09-03-2006. Distributeur: Will-Pharma B.V.
Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg.
Werkgroep Geschiedenis van de Dermatologie Correspondentieadres:
Jannes van Everdingen E-mail: jannesev@planet.nl
PLAGIAAT BIJ PETRARCA?
Plagiaat of letterdieverij, het overnemen van ander-mans werk zonder bronvermelding, is in academia een doodzonde. Zie wat er gebeurde met weten-schappers als René Diekstra en Margriet Sitskoorn. Het is een smet die levenslang aan een wetenschap-per blijft kleven. Plagiaat is zo oud als de weg naar Rome. In de klassieke oudheid waren er schrijvers die uit financiële overwegingen of opportunisme andermans werk vertaalden of parafraseerden, zonder dat dit leidde tot morele verontwaardiging of veroordeling. De geplagieerden voelden zich in sommige gevallen zelfs vereerd. Dat veranderde enkele eeuwen later. Een van de eersten van wie mij bekend is dat hij van plagiaat werd beschuldigd, is Petrarca. Deze vooraanstaande wetenschapper en literator uit de 14e eeuw maakte diverse voetrei-zen naar Rome en doorzocht talloze bibliotheken in kloosters naar verloren gewaande, klassieke geschriften. Zo ontdekte hij een groot aantal wer-ken van Livius’ Ab urbe condita (de geschiedenis van Rome vanaf de stichting van de stad). Petrarca schreef ook zelf. Boze tongen beweerden dat hij voor zijn boek Africa gebruik had gemaakt van oude geschriften zonder bronvermelding, maar onze eigen Vossius pleitte hem hiervan vrij. Petrarca was geen plagiator.
PLAGIAAT VAN PRAkkEN?
Even vermeend is het plagiaat van de in 1982 over-leden hoogleraar dermatologie Jan Roelof Prakken. In de Amsterdamse kliniek waar hij zelf vandaan kwam (Binnengasthuis, thans AMC) doet onder stafleden het verhaal de ronde dat hij delen van zijn
Leerboek der praktische dermatologie had
‘overgeschre-ven’ van tekst uit het Leerboek der huidziekten (1944!) van zijn voorganger Willem Lambertus Leonard Carol. Pikant detail bij dit besmuikt gegniffel is dat Carol Prakken hier niet op kon aanspreken, omdat Carol in de tweede wereldoorlog Duitse