Gereguleerde marktwerking

Graag wil ik, vooral ook voor de mensen die minder ingewijd zijn in de materie, nu kort stilstaan bij de combinatie van marktwerking en regulering door de overheid, zoals we die sinds 2006 in het Nederlandse zorgstelsel kennen.

Nederland heeft van oudsher een zorgstelsel met veel particulier initiatief – in de vorm van private zorgaanbieders en private zorgverzekeraars. Maar dan wel in combinatie met strakke overheidsregulering. Deze regulering begon in de loop van de tijd, door een toe-name van de bureaucratie en groeiende wachtlijsten als gevolg van rantsoenering, steeds meer te knellen. Al vanaf het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw is daarom in de Nederlandse gezondheidszorg stapsgewijs meer marktwerking geïntroduceerd.

De politieke discussie over een fundamentele herziening van het zorgstelsel kwam in een stroomversnelling op het moment dat het toenmalige kabinet-Kok II, ook wel Paars II ge-noemd, in de zomer van 2001 de nota ‘Vraag aan bod’ presenteerde. Hierin werden de be-langrijkste tekortkomingen van het destijds sterk door de overheid gedomineerde zorg-stelsel kernachtig samengevat. De belangrijkste trefwoorden waren: beperkte keuzemogelijkheden, onvoldoende samenhang, gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag, beperkte klantgerichtheid, tekortschietende innovatie & flexibiliteit en sterke sturing door regels.

Het was daarna de minister van VWS van het kabinet-Balkenende II, Hans Hoogervorst, die per 1 januari 2006 de Zorgverzekeringswet heeft ingevoerd. Een historische mijlpaal, omdat met de komst van deze voor iedereen verplichte basisverzekering het jarenlange onderscheid tussen particuliere en ziekenfondsverzekerden is komen te vervallen.

De stelselherziening resulteerde daarnaast in de vorming en hervorming van drie onder-ling samenhangende markten: de zorgverleningsmarkt, de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. Vanwege de onwenselijkheid van vrije marktwerking in de gezond-heidszorg is, ondanks de toegenomen ruimte voor marktwerking, nog steeds sprake van allerlei wet- en regelgeving.

De gereguleerde marktwerking op elk van deze markten kan als volgt worden samengevat. Op verschillende zorgverleningsmarkten kunnen patiënten vrij kiezen uit de aanwezige zorgaanbieders. Wel kan aan sommige keuzen een prijskaartje hangen als een bepaalde zorgaanbieder niet door hun verzekeraar is gecontracteerd. Op de nationale zorgverzeke-ringsmarkt mag iedere Nederlander die dat wenst één keer per jaar van zorgverzekeraar of verzekeringspolis wisselen. Op verschillende zorginkoopmarkten onderhandelen zorg-verzekeraars met zorgaanbieders over welke zorg tegen welke voorwaarden wordt gele-verd. Zij zijn daarbij niet verplicht om met iedere aanbieder een contract overeen te ko-men. Het is de totstandkoming van deze zorginkoopmarkt die kenmerkend is voor de ingrijpend veranderde rolverdeling in de Nederlandse gezondheidszorg. Kort gezegd is het niet langer de overheid die de prijzen, hoeveelheden en capaciteit van zorgaanbieders

TPEdigitaal 13(3)

vaststelt. Dit dient nu hoofdzakelijk te gebeuren via decentrale contractonderhandelingen van aanbieders met zorgverzekeraars. In hun hoedanigheid als kritische zorginkopers, die oog moeten hebben voor zowel de kwaliteit als de kosten van zorg, hebben de verzeke-raars daarmee feitelijk de regierol van de overheid overgenomen.

Om gereguleerde marktwerking tot een succes te maken dient aan een aantal noodzakelij-ke randvoorwaarden te zijn voldaan. Gerelateerd aan deze voorwaarden breng ik hier drie onderwerpen in het bijzonder voor het voetlicht. Als eerste is dat het belang van effectief toezicht op eerlijke concurrentie, het zogeheten mededingingstoezicht. Hierbij zal ik voor-al ingaan op de risico’s van ziekenhuisfusies. Als tweede besteed ik aandacht aan het keu-zegedrag van patiënten en de beïnvloeding hiervan door zorgverzekeraars. Als derde sta ik stil bij faillissementen en de beperkingen die het huidige verbod op winstuitkering voor ziekenhuizen met zich meebrengt.

4 Mededingingstoezicht

Graag wil ik beginnen met het belang van effectief mededingingstoezicht. De Autoriteit Consument & Markt (afgekort ACM) is hiervoor verantwoordelijk. Op grond van de Mede-dingingswet is het allereerst niet toegestaan om via onderlinge samenwerking de concur-rentie uit te schakelen. Ook mag een eventuele machtspositie niet worden misbruikt. Tot slot is het, om voldoende keuzemogelijkheden te behouden, verplicht om vooraf toestem-ming te vragen voor een fusie.

In het Nederlandse zorgstelsel wordt marktwerking ingezet om de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg te realiseren. De re-gels voor eerlijke concurrentie gelden daarom ook voor de gezondheidszorg. Maar, zo valt met enige regelmaat te beluisteren, de zorg is toch geen gewone markt? Verdient een sec-torspecifieke, minder strenge benadering eigenlijk niet de voorkeur?

Hoewel de gezondheidszorg bijzondere kenmerken heeft, zou dat laatste uiterst onver-standig zijn. Voor goede en betaalbare zorg is het, net als op andere markten, van groot be-lang dat zowel de vragers als de aanbieders niet over te sterke machtsposities beschikken. Misbruik van een te sterke machtspositie bij de inkopende zorgverzekeraars kan onder andere leiden tot een verschraling van de kwaliteit & het aanbod van zorg en een gebrek aan bereidheid om innovatief zorgaanbod te contracteren. Misbruik van een te sterke machtspositie bij de zorgaanbieders kan bijvoorbeeld leiden tot onnodig hoge prijzen, on-voldoende aandacht voor kwaliteit en het weren van innovatieve toetreders.

Kortom, om de woorden van de vooraanstaande Amerikaanse gezondheidseconoom Mar-tin Gaynor (2006) te gebruiken: “Nothing about the specifics of the health care industry

suggests that the unregulated use of market power in this industry is socially beneficial.” Ook

Marco Varkevisser 61

TPEdigitaal 13(3)

gehandhaafd. Dat dit niet altijd is gebeurd, blijkt uit de vele ziekenhuisfusies die in het ver-leden zijn goedgekeurd.

Het behoud van voldoende keuzemogelijkheden is essentieel voor de gereguleerde marktwerking. De afgelopen vijftien hebben echter circa 30 ziekenhuisfusies plaatsgevon-den. Deze fusies zijn op één na allemaal goedgekeurd. Naar mijn mening gebeurde dit bij een flink aantal fusies op twijfelachtige gronden. In die gevallen is het licht te gemakkelijk op groen gezet. Er zijn door de mededingingsautoriteit gevaarlijk hoge gezamenlijke marktaandelen geaccepteerd in de veronderstelling dat zorgverzekeraars over voldoende tegenkracht beschikken. Zij zouden, zo werd gespeculeerd, in de nabije toekomst de con-currentie tussen de overgebleven ziekenhuizen kunnen aanwakkeren door patiënten ertoe te bewegen om verder te gaan reizen.

De afgelopen tien jaar heb ik samen met Edith Loozen en Erik Schut verschillende artike-len gepubliceerd waarin we de tekortkomingen van het toegeeflijke toezicht op zieken-huisfusies gedetailleerd hebben uiteengezet (zie bijvoorbeeld Varkevisser en Schut, 2008; Loozen et al., 2014; Schut et al., 2014). Met haar proefschrift heeft Anne-Fleur Roos (2018) onlangs ook een belangrijke bijdrage geleverd aan dit debat. Lange tijd viel deze Rotter-damse kritiek niet in vruchtbare aarde. Gelukkig is er bij de ACM inmiddels het nodige ten goede veranderd. De oprichting van een Taskforce Zorg, die per 2018 is omgevormd tot een Directie Zorg, heeft hier zeker aan bijgedragen.

Naar de gevolgen van die ziekenhuisfusies op de prijs, kwaliteit en bereikbaarheid van zorg is nog beperkt onderzoek gedaan. Maar het nationale en internationale onderzoek dat er is, schetst geen rooskleurig beeld. Op basis van het beschikbare onderzoek moet sterk worden betwijfeld of ziekenhuisfusies over het algemeen positief uitpakken. Dit klemt des te meer, omdat een eenmaal voltrokken ziekenhuisfusie niet meer terug te draaien valt. Of om de vorige minister van VWS, Edith Schippers, te citeren toen zij tijdens een algemeen overleg werd gevraagd de fusie van de ziekenhuizen in Goes en Vlissingen bij gebrek aan resultaat weer ongedaan te maken: “Ik kan de fusie niet terugdraaien. Dat heb je met eieren

die je klutst. Die kun je niet meer terugpakken uit de pan. Dat is meestal een tamelijk drama-tische exercitie.”

Hoewel rijkelijk laat, is het zonder meer verstandig dat de ACM heeft aangegeven haar toezicht op ziekenhuisfusies te gaan verscherpen. Gelukkig wordt de mededingingsautori-teit in deze ambitie gesteund door het feit dat de eerste, en tot nu toe enige, keer dat een ziekenhuisfusie is verboden – te weten die van de ziekenhuizen in Dordrecht en Gorin-chem – ze van de Rechtbank Rotterdam in 2016 gelijk heeft gekregen. Deze rechterlijke uitspraak laat zien dat de ACM bij de beoordeling van ziekenhuisfusies in beginsel over voldoende slagkracht beschikt.

Recent heeft de minister van VWS, Hugo de Jonge, het belang van een scherper toezicht op zorgfusies in een brief aan de Tweede Kamer nog maar eens benadrukt. Of dit gaat leiden tot beleidsmatige aanscherpingen van het fusietoezicht in de zorg wordt, zo is de Kamer

TPEdigitaal 13(3)

toegezegd, begin 2019 duidelijk. Op zich acht ik dit niet per se nodig, want het bestaande wettelijk instrumentarium is in principe geschikt en toereikend voor effectief mededin-gingstoezicht in de Nederlandse gezondheidszorg. Dat wil zeggen, mits onder het motto ‘geen woorden maar daden’ de regels van de Mededingingswet voldoende strikt worden toegepast.

Hoe nu verder? Als gevolg van het grote aantal ziekenhuisfusies is de concentratiegraad in de Nederlandse ziekenhuismarkt de afgelopen halve eeuw zo sterk toegenomen dat de vraag zich opdringt of scherper fusietoezicht nog veel zoden aan de dijk zal zetten.

In veel regio’s lijkt het kalf al verdronken. Wanneer sprake blijkt te zijn van problemati-sche machtsposities, dan dienen deze via het instrument van aanmerkelijke marktmacht te worden ingekapseld. Met dit zogeheten AMM-instrument kunnen specifieke verplichtin-gen worden opgelegd aan zorgpartijen met veel marktmacht. Daarnaast blijft het zonder meer belangrijk om iedere nieuwe ziekenhuisfusie streng te beoordelen. Dit alleen is ech-ter niet genoeg om de toekomst met vertrouwen tegemoet te kunnen zien. Hier is meer voor nodig.

Ten eerste is het, in aanvulling op beter fusietoezicht vooraf, van groot belang om achteraf scherper toezicht te gaan houden op misbruik van marktmacht door reeds gefuseerde zie-kenhuizen. Meer empirisch onderzoek op dit gebied is dringend gewenst. Door achteraf de effecten van ziekenhuisfusies goed te onderzoeken kan niet alleen streng worden opgetre-den als dat nodig is, maar ook ontstaan inzichten die gebruikt kunnen woropgetre-den om het fu-sietoezicht vooraf te verbeteren. De aandacht dient daarbij dan vooral uit te gaan naar re-gio’s die al sterk geconcentreerd zijn geraakt. Overigens blijkt uit recent Amerikaans onderzoek dat fusies tussen ziekenhuizen uit verschillende regio’s eveneens tot aanzien-lijke prijsstijgingen kunnen leiden (Lewis en Pflum, 2017). Het bestaan van deze zogehe-ten ‘cross-market dependencies’ kan belangrijke gevolgen hebben voor het mededingings-toezicht op ziekenhuisfusies en vraagt dus om verder onderzoek.

Ten tweede bestaat een grote behoefte aan onderzoek naar de complexe relatie tussen vo-lumenormen, concurrentie en kwaliteit. Momenteel vormt de concentratie van hoogcom-plexe zorg – zoals bepaalde kankeroperaties – een belangrijke reden voor ziekenhuis-fusies. Op die manier kan immers worden voldaan aan de minimumvolumenormen. Zowel in Nederland als in andere landen worden deze normen steeds verder opgeschroefd van-uit de gedachte dat het behandelen van een bepaald minimumaantal patiënten belangrijk is om een goede kwaliteit te kunnen garanderen. Indien nut en noodzaak hiervan afdoende worden aangetoond, dan lijkt het faciliteren en toestaan van marktverdelingsafspraken ten aanzien van dergelijke hoogcomplexe zorg verstandiger dan het toestaan van fusies. Voor een goede beoordeling van dergelijke afspraken dient de ACM dan wel vanuit het pa-tiëntperspectief een integrale afweging te maken. Alleen zo kan duidelijk worden of de kwaliteitsvoordelen van concentratie in voldoende mate opwegen tegen de potentiële

na-Marco Varkevisser 63

TPEdigitaal 13(3)

delen ervan, te weten extra reistijd en minder concurrentie tussen ziekenhuizen onder-ling.