Rol verzekeraars
Waar het gaat om kwaliteit en kostenbeheersing is er in de Zorgverzekeringswet veel verantwoordelijkheid neergelegd bij de verzekeraars. De zorgverzekeraar heeft diverse
mogelijkheden om invloed uit te oefenen op de prijs, kwaliteit en rechtmatigheid van de geleverde zorg.
In de polis aangeven welke keuzes de verzekerde kan maken en onder welke voorwaarden de toegang tot de zorg is geregeld;
Via gerichte inkoop de beste kwaliteit kiezen voor de beste prijs;
Goede controle uitoefenen bij afrekening;
Algemene of gerichte ondersteuning van de kwaliteit van het zorgaanbod;
Ondersteuning van verzekerden bijvoorbeeld in de vorm van wachtlijstbemiddeling.
De verzekeraar heeft de taak om zorg te dekken die bewezen effectief is, kosteneffectief is, noodzakelijk te verzekeren en uitvoerbaar. Alleen die zorg wordt vergoed waarop de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen.
Preferentiebeleid
In het geneesmiddelengebruik is de afgelopen jaren al veel winst geboekt door bijvoorbeeld het voorkeursbeleid van verzekeraars. Dit voorkeursbeleid, ook wel preferentiebeleid genoemd, houdt in dat zorgverzekeraars voor een groep geneesmiddelen met eenzelfde werkzame stof alleen nog de lager geprijsde vergoeden. Via convenanten zijn de prijzen van generieke geneesmiddelen aanzienlijk verlaagd. Generieke geneesmiddelen zijn middelen waarvan het patent is verlopen. Steeds vaker worden generieke geneesmiddelen gebruikt en voorgeschreven in plaats van nieuw op de markt gekomen,
GIPeilingen 2010 dure geneesmiddelen31. Daardoor is de stijging van de
geneesmiddelenuitgaven beperkt gebleven in 2010.
In de pakketscans van het CVZ komt wel naar voren dat het preferentiebeleid in de praktijk ook tot problemen leidt. Patiënten krijgen niet de middelen die ze gewend zijn te krijgen en reageren toch soms ook minder goed op het preferente middel. Ook zorgaanbieders hebben moeite met de beperking van hun keuzevrijheid32.
Preferentiebeleid biologische geneesmiddelen
Ook voor biologische geneesmiddelen is preferentiebeleid mogelijk. In september 2011 heeft het CVZ een vraag
beantwoord van een verzekeraar over preferentiebeleid inzake biologische geneesmiddelen, met name de biosimilars. Biologische geneesmiddelen hebben een aantal specifieke kenmerken waardoor de vraag naar uitwisselbaarheid met andere biologische geneesmiddelen nogal ingewikkeld is. In grote lijnen komt het antwoord erop neer dat biologische geneesmiddelen wel vergelijkbaar, maar niet identiek zijn met gelijksoortige biologische geneesmiddelen. Voor bestaande patiënten is het daarom niet gewenst om zonder meer over te schakelen op een vergelijkbaar biologisch geneesmiddel (een biosimilar). Voor nieuwe patiënten kan de arts (op aanwijzing van de verzekeraar) wel kiezen voor biologische
geneesmiddelen met een vergelijkbare actieve stof.
Inkoop Een voorbeeld van inkoop van de meest doelmatige variant van verzekerde zorg is het inzetten van e-health toepassingen waar dat mogelijk is. De zorgverzekeraars hebben voor 2012 een gezamenlijk inkoopkader geformuleerd voor het inkopen van e-healthtoepassingen voor cardiovasculaire controles. Het CVZ heeft als richtsnoer voor pakketvragen op dit terrein het standpunt geformuleerd dat dergelijke toepassingen
doorgaans varianten zijn van bestaande, reeds verzekerde zorg (zie ook 2.b.9). Het is aan de verzekeraars om te bepalen op welke wijze zij dit in hun polissen willen aanbieden:
uitsluitend via traditionele fysieke consulten, of aangevuld met e-healthtoepassingen. Verzekeraars kunnen zelf beoordelen of het om varianten van bestaande zorg gaat, of dat de zorg wezenlijk van karakter verandert door de andere
aanbiedingsvorm. In dat laatste geval is een beoordeling van de stand van wetenschap en praktijk (door het CVZ) nog steeds aan de orde.
Multifocale lenzen na staaroperatie
In oktober 2011 heeft het CVZ het standpunt multifocale en accomoderende lenzen gepubliceerd. Multifocale lenzen die worden geïmplanteerd na een staaroperatie kennen geringe bijwerkingen. De standaardbehandeling bestaat uit het plaatsen van monofocale lenzen; hierbij is doorgaans
31
CVZ. GIPeilingen 2010. Diemen, 2011.
32 CVZ. Pakketscan Coronaire hartziekten. Diemen, 2011:94-5 en 107-8. Beschikbaar via www.cvz.nl
aanvullend een – zelf te betalen – leesbril nodig. Dit geldt als de meest doelmatige oplossing in termen van de
zorgverzekering. Indien de patiënt kiest voor de duurdere multifocale lenzen zou hij het verschil zelf moeten bijbetalen. Zo kan de verzekeraar invulling geven aan doelmatigheid en keuzevrijheid voor de patiënt. Er zal namelijk vrijwel niemand zijn die is aangewezen op de duurdere oplossing. Het is aan de verzekeraar om via inkoop en controle zorg te dragen voor een doelmatige uitvoeringspraktijk rond deze behandeling.
Verbetering
controle en toezicht
Verzekeraars moeten controleren of declaraties wel betrekking hebben op verzekerde zorg uit het basispakket. Er kan ook sprake zijn van zorg die wel verzekerd is, maar waarop een individuele patiënt niet is aangewezen. Bepaalde
behandelingen zijn slechts verzekerd voor een beperkt aantal indicaties. Invasieve behandeling van spataderen is niet altijd medisch noodzakelijk en moeten we afbakenen van
behandeling vanwege cosmetische redenen33. Hetzelfde geldt
voor mondimplantaten: slechts een beperkt aantal, nauw omschreven indicaties komt voor vergoeding in aanmerking. Het CVZ besteedt speciale aandacht aan de rechtmatigheid, onder andere door te participeren in het project Pincet. De afkorting staat voor Project Intensivering Controle en Toezicht. Aanleiding was het regeerakkoord waarin is afgesproken dat er een toetsing op de rechtmatigheid van zorguitgaven moet plaatsvinden. Het project staat onder leiding van VWS. Deelnemers zijn naast het CVZ, ZN, Nza, NVZ, DBC-O, OMS, NFU, ZKN en de Wetenschappelijke Verenigingen. In eerste instantie wordt in de sfeer van ziekenhuizen bezien hoe door slimmere controle door zorgverzekeraars en het toezicht erop de collectieve middelen die worden besteed aan het
basispakket optimaler kunnen worden ingezet. De werkgroep gaat na hoe controle in vier verschillende behandelsituaties (bovenoogleden, spataderen, ‘etalagebenen’ en lumbale hernia) het best vorm kan worden gegeven. Door middel van een ketenbeschrijving van spreekkamer tot en met
rechtmatigheidsverklaring door Nza worden de
aangrijpingspunten voor controle geïdentificeerd. Dit moet de basis vormen voor het risicogericht structureren van het controle- en toezichtsproces.
Conclusie Verzekeraars zitten op een sleutelpositie om gepast gebruik te bevorderen of zelfs af te dwingen. Ze beschikken hiertoe over een arsenaal aan instrumenten.