nederlandse samenvatting
Hoofdstuk 7 en Hoofdstuk 8) en extra-intestinale complicaties (bijvoorbeeld scleroserende
cholangitis, een ernstige leveraandoening die leidt tot destructie van galgangen, Hoofdstuk 9) die het ziekteverloop negatief beïnvloeden. Gezien het feit dat deze complicaties niet
frequent voorkomen, is meer gedetailleerde informatie over IBD patiënten die op jonge leeftijd die kanker of scleroserende cholangitis (SC) ontwikkelen nodig om meer inzicht te krijgen in voorspellende factoren van deze ernstige uitkomsten. In Hoofdstuk 7 geven we
een literatuuroverzicht van patiënten die op kinderleeftijd IBD ontwikkelden en later in het leven kanker kregen of een fatale afloop hadden. In Hoofdstuk 8 rapporteren we het
grootste aantal kinder IBD patiënten met kanker en/of een fatale afloop tot nu toe. Kanker en infecties waren de belangrijkste oorzaken van mortaliteit. Ondanks dat vaak wordt verondersteld dat SC bij kinderen een mildere ziektebeloop heeft dan bij volwassenen, lieten onze data zien dat SC een significante risicofactor was voor kanker-geassocieerde mortaliteit. In Hoofdstuk 9 evalueerden we de tijd-tot-complicatiecurven in twee
onafhankelijke cohorten uit hetzelfde geografische gebied om het ziektebeloop op de lange termijn te vergelijken tussen SC-patiënten op de kinderleeftijd en op de volwassen leeftijd. Onze gegevens tonen aan tijd tot transplantatie en SC-gerelateerde sterfte niet verschilt tussen patiënten die SC op de kinderleeftijd ontwikkelden versus patiënten die SC op volwassen leeftijd kregen. Onze resultaten benadrukken het belang van de nauwkeurige follow-up van jonge patiënten met zeldzame ziekten, waarvan het ziektebeloop vaak niet goed in kaart wordt gebracht door de overgang naar volwassen-gerichte zorg.
De resultaten van dit proefschrift worden in Hoofdstuk 10 in perspectief geplaatst. Wanneer
alle data uit dit proefschrift wordt gecombineerd, is een terugkerende observatie dat, in antigeen-reactieve T-cellen. Bacterieel antigeen-reactieve TIGIT+CD4+ T-cellen bevatten
hogere frequenties van IL-10+ cellen in vergelijking met bacterieel antigeen-reactieve
TIGITnegCD4+ cellen. Dit impliceert dat TIGIT+CD4+ T-cellen betrokken kunnen zijn bij het
reguleren van immuunreacties tegen darmbacteriën.
In zowel Hoofdstuk 3 als Hoofdstuk 4 zagen we een sterke associatie tussen
TIGIT en CD38. CD38 is een ectoenzym dat betrokken is bij de synthese van twee signaleringsmoleculen die noodzakelijk zijn voor intracellulaire Ca2+ mobilisatie. Met
behulp van de calcineurine-remmer tacrolimus en calcium ionophore ionomycine (dat de intracellulaire Ca2+ concentratie verhoogd) laten we zien dat calcium-afhankelijke
signalering na T-cel receptor activatie vereist was om TIGIT expressie op T-cellen te induceren. Toekomstige experimenten zijn nodig om vast te stellen of CD38 bijdraagt aan TIGIT inductie op T-cellen door de intracellulaire Ca2+ concentratie te verhogen.
Een subgroep van patiënten met de ZvC heeft verhoogde antistof responsen tegen bacterieel flagelline, een eiwit dat tot expressie wordt gebracht door zowel onschuldige als pathogene bacteriën. Deze antistoffen zijn geassocieerd met een verhoogd risico op agressieve en gecompliceerde ziekte. Antistof responsen zijn vaak afhankelijk van de activatie van T-cellen. Daarom veronderstelden we dat patiënten met de ZvC met verhoogde anti-flagelline antistof titers ook verhoogde frequentie van flagelline-reactieve T-cellen zouden hebben (Hoofdstuk 5). Ook hebben we getest of deze flagelline-reactieve
T-cellen een meer inflammatoir fenotype hadden vergeleken met flagelline-reactieve cellen van gezonde personen en ZvC-patiënten met lage titer aan anti-flagelline antistoffen. Onze analyses tonen aan dat ZvC patiënten met een hoge anti-flagelline IgG-titers verhoogde frequenties van flagelline-reactieve T-cellen in perifeer bloed hadden vergeleken met gezonde controles. Zowel bij gezonde als zieke personen hadden flagelline-reactieve T-cellen regulatoire en inflammatoire kenmerken en konden a4b7 en CD38 tot expressie brengen. ZvC-patiënten met een verhoogde anti-flagelline IgG-titers en reactiviteit op 8/8 flagellines hadden verminderde frequenties van IL-10+ en TIGIT+ flagelline-reactieve
T-cellen in vergelijking met gezonde controles en ZvC-patiënten met lage anti-flagelline IgG-titers. In overeenstemming met eerdere bevindingen, leken TIGIT en IL-10 expressie positief gecorreleerd aan elkaar. TIGIT+ flagelline-reactieve T-cellen waren namelijk verrijkt
in IL-10-producerende cellen in vergelijking met TIGITnegCD4+ T-cellen.
In Hoofdstuk 6 hebben we T-cellen uit perifeer bloed en darmweefsel bestudeerd
afkomstig van een patiënt met een genetische duplicatie van de IL2RA locus, die op zeer
jonge leeftijd IBD ontwikkelde. Dit stelde ons in staat de kenmerken van darmontsteking in de context van een hyper-inflammatoir T-celdefect te onderzoeken. De patiënt ontwikkelde op 2-jarige leeftijd een colitis ulcerosa-achtige colitis, waarbij een ernstige pancolitis met oedemateus slijmvlies en meerdere erosies werd gezien bij endoscopie. Histologie van aangedane darmbiopten toonde hyper-proliferatieve T-cellen in het lamina propria en
vergelijking met gezonde individuen, IBD patiënten een ontregelde balans hebben tussen regulerende en inflammatoire T-cellen. We leveren bewijs aan voor zowel verminderde regulerende T-cel kenmerken (Hoofdstuk 3 en 5) als voor verhoogde inflammatoire T-cel
kenmerken (Hoofdstuk 3 en 6). We tonen aan dat expressie van remmende receptoren op
T-cellen van IBD patiënten stratificatie mogelijk maakt voorafgaand aan de behandeling. Met deze bevindingen hebben we een basis gelegd voor de detectie van immuun-disfunctie in patiënten met IBD. De belangrijkste uitdaging voor toekomstig onderzoek is om IBD patiënten te classificeren op basis van immuun-disfunctie, met als doel subgroepen van IBD patiënten te identificeren die het meest gebaat zijn bij gerichte therapieën. Bovendien kan het ontdekken van de overeenkomsten in ziekte-veroorzakende mechanismen tussen IBD en andere immuun-gemedieerde inflammatoire ziekten (IMID’s) subgroepen van patiënten identificeren in verschillende IMID’s die baat kunnen hebben bij dezelfde gerichte behandeling.
Dankwoord
“He who loves, fl ies, runs, and rejoices; he is free and nothing holds him back.” – Henri Mati sse –
dankwoord
“paper bootcamps”. Bedankt voor je grondige input op al mijn abstracts en manuscripten. De overige leden van de promotiecommissie, te weten Prof. dr. L.S.K. Walker, Prof. dr. T. van Gelder, Dr. P.F. van Rheenen en Prof. dr. Mebius, wil ik ook graag bedanken. Dear Prof. Dr. L.S.K. Walker, dear Lucy, when we first met on the joint BSI and NVVI congress in 2016, I could only have hoped that we would be working together. Collaborating with you gave me the opportunity to enhance my knowledge on how co-inhibitory receptors act and how their aberrant function may lead to autoimmunity. Thank you for your critical eye and swift replies. It is an honor that you will attend my PhD defense as a committee member. Beste Dr. P.F. van Rheenen, beste Patrick, ik heb veel geleerd van de wijze waarop we als team, samen met Barbara en Sjoukje, onze grote berg klinische data tot een coherent manuscript hebben getransformeerd. Ik bewonder je pragmatische en doelgerichte wijze van werken. Beste Prof. Dr. Mebius, bedankt voor uw bereidheid plaats te nemen in de promotiecommissie.
Het Samsom Lab.
Onderzoek doen is teamwork, een proces dat grote inspanningen vergt van verschillende talenten en geesten, die samenwerken om een gemeenschappelijk doel te bereiken. Veel dank ben ik verschuldigd aan alle leden van het “Gastro Lab” met wie ik gedurende mijn promotie heb samengewerkt: Sharon, Lea, Celia, Sandrine, Irma, Rolien, Lisette, Ytje, Dicky, Lilian, Danielle en Anne. Dank voor jullie prettige samenwerking en onvoorwaardelijke inzet. Sharon, gedurende de tijd dat wij zij-aan-zij in het lab zaten, kon ik je altijd benaderen met vragen over experimentele opzet, interpretatie van data of weergave van resultaten. Je nam altijd tijd tussendoor je eigen werkzaamheden om mij van input te voorzien. Ook op congressen was jij mijn vaste buddy. Ik schiet acuut in de lach als ik terug denk aan onze hilarische avond in Washington D.C., toen we de avond dansend hebben afgesloten samen met de congres organisatie in een zeer memorabele club. Lisette, van huilend samen in de “vuile kweek” tot niet meer kunnen bijkomen van de slappe lach achter de Cell Sorter: wij waren altijd een perfect duo. Rolien, wat kijk ik met veel plezier terug op onze samenwerking gedurende de vele in vitro experimenten. Onze experimenten liepen altijd gesmeerd, als twee goed geoliede dieselmotoren. Léa, on the one hand, it seems like it was only yesterday that we both started working in the lab. On the other hand, many years have passed and we both have grown so much. I hope that you can keep on pursuing your dreams as a senior postdoc. Irma, wat fijn dat jij een groot deel van mijn onderzoek hebt kunnen voortzetten. Ik wens je veel succes met je opleiding tot medisch immunoloog. Ytje, ik heb altijd veel geleerd van jouw kritische blik en scherpe opmerkingen. Bedankt voor alles wat je me hebt bijgebracht op moleculair gebied. Dicky, bedankt voor je hulp met immunohistochemie en het “meenemen” van mijn glaasjes. Lilian, dankzij jouw uitvoerige flow-analyses kon ik aan het begin van mijn promotietraject Dit proefschrift is tot stand gekomen dankzij een groot aantal mensen. Het is een resultaat
van intensieve samenwerking met veel verschillende mensen, in het laboratorium, de kliniek, en daarbuiten. Ik wil graag iedereen bedanken zonder wiens inspanning dit proefschrift niet tot stand zou zijn gekomen. Hierbij wil ik ook alle patiënten bedanken voor deelname aan de onderzoeken beschreven in dit proefschrift.
Mijn promotieteam.
Dr. J.N. Samsom, beste Janneke, jouw enthousiasme voor wetenschap en onuitputtelijke doorzettingsvermogen zijn voor mij gedurende de afgelopen jaren een grote inspiratiebron geweest. Jouw talent voor doceren, gecombineerd met een zeer uitgebreide basaal immunologische kennis en oog voor kwaliteit, deed mij al snel realiseren dat ik als promovenda in jouw laboratorium gedurende mijn gehele promotietraject nieuwe uitdagingen zou kunnen aangaan. Dit is absoluut waar gebleken. De eerste jaren stonden het verkrijgen van technische vaardigheden (“Hoe formuleer je een hypothese? Hoe ontwerp je daarbij behorend experiment? Wat betekenen mijn data?”) en het opdoen van basaal immunologische kennis centraal. In de jaren daarna heb ik ervan genoten hoe we samen mijn presentatievaardigheden en “taligheid” op een hoog niveau hebben gebracht. Bedankt dat je me de vrijheid hebt gegeven om deze opgedane vaardigheden optimaal te benutten, met als resultaat dat ik mijn promotietraject in de laatste jaren grotendeels zelfstandig vorm heb kunnen geven. De doelstelling “zelfstandig onderzoeker worden” hebben we denk ik ruimschoots behaald!
Prof. dr. J.C. Escher, beste Hankje, bedankt voor je onmiddellijke steun toen ik in 2014 opeens een zelfgeschreven grant proposal op je bureau neerlegde. Bedankt voor de mogelijkheid patiëntgebonden onderzoek te kunnen doen en het aandachtig luisteren naar mijn soms complexe immunologische verhalen die daaruit voort vloeiden.
Graag wil ik de leescommissie, te weten Prof. dr. R.W. Hendriks, Prof. dr. F. Koning en Dr. E. Lubberts, bedanken voor de beoordeling van mijn proefschrift. Beste Rudi, bedankt voor het vervullen van de rol van secretaris binnen de kleine commissie. Ik kijk met plezier terug op de diverse keren dat ik mijn data mocht presenteren op de door jou georganiseerde “T-cell consortium meeting”, met waardevolle input vanuit diverse invalshoeken als resultaat. Beste Prof. dr. F. Koning, beste Frits, ik vond het de eerste jaren altijd reuze spannend wat voor kritische noten jij bij de door mij gepresenteerde data zou gaan plaatsen gedurende onze meetings in Leiden. Ik ben benieuwd wat je tijdens mijn verdediging voor me in petto hebt. Beste dr. E. Lubberts, beste Eric, bedankt voor het kritisch lezen van mijn proefschrift en het zitting nemen in de promotiecommissie.
Beste dr. T. Cupedo, beste Tom, dankzij onze wekelijkse gezamenlijke lab-meetings ben jij vanaf het begin nauw betrokken geweest bij mijn promotietraject. Jouw eigenschap om buiten bestaande kaders te denken was altijd ontzettend waardevol gedurende onze
dankwoord
Merel, bedankt voor het coördineren van alle zaken rond de klinische studies.
Alle arts-onderzoekers bij de kinder-MDL wil ik graag bedanken, te weten Martine, Myrthe, Gertrude, Esther, Lotte, Maarten en Dwight. Iedere promovendus heeft het soms nodig lief en leed te kunnen delen. Martine, wat hebben we ons gedeelde project tot een succes gemaakt. Wat een opluchting toen jij het “C&M team” kwam versterken. Ik heb genoten van onze synergistische samenwerking.
Nationale en internationale samenwerkingen.
Samenwerking tussen onderzoekers, zowel nationaal als internationaal, draagt bij aan wederzijdse inspiratie en nieuwe invalshoeken. Beste Sjoukje, wij waren super efficiënt in het heen-en-weer pingpongen van ons gedeelde manuscript, ook in de fase dat we beiden druk waren met andere zaken. Ik kijk er naar uit jouw proefschrift te ontvangen! Beste Marlou, ook jou ben ik dank verschuldigd. Ik ben heel blij dat jij naast je geneeskunde studie en drukke bestuursjaar de tijd hebt vrij gemaakt om klinische data voor Hoofdstuk 9 te verzamelen. Dank voor je enthousiasme, oplettendheid en gezelligheid.
Dr. N. Cerf-Bensussan, dear Nadine, it was an honor working with you, I really enjoyed our thorough discussions over Skype on the results described in Chapter 6 of this thesis. It was very valuable to learn from your detailed edits and suggestions on the manuscript.
Dear Prof. dr. C.O. Elson, dear Chuck, thank you for providing the opportunity to visit your laboratory at the University of Alabama at Birmingham, which enabled me to determine antibody responses to microbiota in many of our patient samples. I really enjoyed my time in your laboratory, working with Wayne and Katie. Dr. K.L. Alexander, dear Katie, thank you for sharing your protocol on how to detect antigen-specific CD4+ T-cell responses. Also, thank you so much for taking me to the best spots of Birmingham, including the “beer and yoga” class. Dear dr. F.E. Lund, dear Frances, although I have only spent one day in your laboratory, I am very happy to have had the opportunity to work with your postdoc Selene Meza-Perez. Thank you for your enthusiasm and hospitality.
I also want to thank all national representatives of the Porto group of ESPGHAN. Your efforts have been crucial to obtain the results for Chapter 8. Prof. A. Levine, dear Arie, thank you so much for your positive spirit and continuing support. I am glad that you and Lissy provided me with the unique opportunity to participate in a large international collaboration.
Financiën, steun en advies.
Onderzoek doen is alleen mogelijk met financiering. Beste Dr. J.L. Nouwen, beste Jan, en beste dr. F.L. van Vliet, beste Frank, bedankt voor het in mij gestelde vertrouwen toen jullie besloten mijn onderzoeksvoorstel te steunen met door de NWO toegekend geld. Bedankt een vliegende start maken met het analyseren van vele “fcs files”. Ik ben je dankbaar dat je
alles zo goed geordend aan mij hebt overgedragen. Celia, als begeleider van mijn research master afstudeerscriptie was jij betrokken bij mijn eerste stappen in de onderzoekswereld. Bedankt voor je pragmatische adviezen. Dankzij jou heb ik vanaf de eerste dag van mijn promotieonderzoek een literatuurlijst in Endnote bijgehouden. Daniëlle, je bent als nieuwe analist ons team komen versterken in de fase dat ik voornamelijk veel aan het schrijven was. Ik ben er van overtuigd dat jouw technische talenten en enthousiasme een enorme aanwinst zijn voor het lab. Anne, het was me een genoegen om je te mogen begeleiden in je laatste research master fase en je te zien groeien tot jonge onderzoeker. Jouw inzet is erg waardevol geweest voor Hoofdstuk 4, bedankt daarvoor. Heel veel succes met je promotie onderzoek bij Prof. dr. R.W. Hendriks.
Natuurlijk wil ik ook alle andere collega’s en oud-collega’s van het laboratorium bedanken, met enkele personen in het bijzonder. Ruben en Theo, als “young healthy volunteers” is jullie bijdrage aan dit proefschrift ongekend, dank voor jullie bereidwilligheid wanneer ik als bloeddorstige vampier over de afdeling liep. Theo, geniet van je pensioen, en Ruben, heel veel succes met het afronden van je promotie. Je wordt een geweldige kinderarts. Beste dr. W. Unger, beste Wendy, toen ik je leerde kennen was je net kersverse werkgroepleider en nu ben je al weer een tijd UHD. Bedankt voor je waardevolle wetenschappelijke adviezen, afgewisseld met leuke gesprekken over stylish outfits bij de koffiemachine. Marcel, zonder jou had ik dit boekje niet bij elkaar kunnen pipetteren. Als lab-manager heb je honderden van mijn antistof bestellingen in goede banen geleid. Ontzettend bedankt voor al je geduld en hulp hierbij.
De kinder-MDL.
Met veel plezier heb ik de afgelopen jaren twee wekelijks de Lab & Kliniek vergadering georganiseerd. Dr. L. de Ridder, beste Lissy, jouw onuitputtelijke enthousiasme en positieve feedback waren voor mij altijd een zeer grote stimulans om, naast mijn basale onderzoeksprojecten, de “klinische touch” niet te verliezen. Ik kijk met zeer veel plezier terug op ons uitdagende, maar zeer succesvolle “C&M project”. Dr. B.A.E. de Koning, lieve Barbara, onze meetings hadden een perfecte balans: 75% van onze tijd koffie drinken in Kade 80 en bijkletsen over de dingen die er écht toe doen in het leven, versus 25% van onze tijd effectief en efficiënt lopende onderzoekszaken bespreken. Ik kon en kan bij jou altijd terecht voor een luisterend oor en adviezen. Beste dr. J. Hulst, beste Jessie, ondanks dat onze projecten niet overlapten, heb ik altijd veel geleerd van je opmerkingen over statistiek gedurende onze Lab & Kliniek meeting. Heel veel succes met je nieuwe baan in The Hospital for Sick Children. Willie, bij jou het kantoor verlaten zonder een glimlach op mijn gezicht is me nog nooit gelukt. Je bent enthousiast, behulpzaam en zo geïnteresseerd, altijd als ik “even” kwam buurten waren we gelijk een half uur verder. Beste Martha en
dankwoord
aardig op. Lieve Esther, wat een eer dat ik enkele weken voor mijn eigen verdediging jouw paranimf mag zijn. Vanaf de start van onze parallel lopende promotietrajecten was het gelijk dikke mik tussen ons. Zowel op werk als in de kroeg spreken wij dezelfde taal. Lieve Denise, ik herinner me jouw promotieceremonie en feest in 2013 nog goed. Hopelijk laat ik ook een dergelijk grote indruk achter. Lieve “mede-Spice Girls”, Stephanie, Anne, Kaisa en Estralita. Sinds de skireis met de afdeling interne geneeskunde van het Erasmus MC zijn we onafscheidelijk. Ik wordt altijd instant vrolijk van onze koffies, gin-tonics, en gezellige get-togethers. Ik kijk er nu al naar uit onze toekomstige opleidingsjaren samen te kunnen delen. Lisanne, Jacqueline, Ilona, Esther, Elvira, Manon, Mery, Stefanie en Nicole, bedankt voor de vele gezellige borrels en etentjes. Lieve Lisanne, ik vind het bijzonder om te zien hoe onze carrières zo parallel lopen, jij in een chirurgisch en ik in een beschouwend vak. Ik kijk altijd uit naar ons volgende culinaire etentje (met name als we onze mannen de mise- en-place laten doen).
Soms is het fijn om iets uit handen te geven, zoals de prachtige lay-out van deze thesis. Lieve Ietje, hartelijk dank voor het ontwerp van de omslag en vormgeving van dit proefschrift. Het was een groot plezier om met je te werken.
Mijn paranimfen Sandrine en Laura, jullie hebben beiden lief en leed met me gedeeld terwijl we toeleefden naar dit bijzondere moment. Lieve Sandrine, van alle collega’s in het lab ken ik jou het langst. Immers, we waren al vriendinnen voordat we aan ons onderzoek