Deze paragraaf geeft een overzicht van de wetenschappelijke studies naar de werking van medi- sche voeding. Deze studies analyseren de gevolgen van medische voeding voor verschillende gezondheidsuitkomsten, zoals sterfte, ziekenhuisopnames en complicaties. Gezocht is naar recen- te surveys en meta-studies waarin een kwantitatieve samenvatting van de werking van medische voeding gepresenteerd wordt. In veel studies begint de behandeling met medische voeding tijdens opname in het ziekenhuis en wordt voortgezet in de thuissituatie, na ontslag uit het ziekenhuis. De onderstaande tekst bespreekt enkel de meest bruikbare studies. Bijlage C bevat meer gedetail- leerde informatie over alle bestudeerde onderzoeken.
Het gebruik van medische voeding door ondervoede ouderen vermindert
de sterftekans.
Milne et al. (2009) onderzoeken in een systematische Cochrane-review de beschikbare literatuur over de gevolgen van energie- en eiwitsuppletie op sterfte. Zij bestuderen klinische experimenten
24 HOOFDSTUK 4
SEO ECONOMISCH ONDERZOEK
waarin orale suppletie bij ouderen heeft plaatsgevonden. Alle studies zijn gerandomiseerd of quasigerandomiseerd en omvatten gezamenlijk ongeveer 10.200 participanten. De interventies bestaan uit het gebruik van medische drinkvoeding of verrijkte voeding. De interventieduur was minimaal 10 en maximaal 18 weken. De controlegroepen bestonden uit personen die een place- bobehandeling ondergingen of reguliere zorg ontvingen, zoals geen of alternatieve voedingssup- plementen. De kwaliteit van de studies wordt geëvalueerd op basis van onder andere de omvang van de dataset en de vergelijkbaarheid van interventie- en controlegroepen. De gemiddelde leef- tijd in de afzonderlijke studies ligt boven de 65 jaar. Bij het merendeel van de participanten startte de behandeling in het ziekenhuis (71 procent). Bij een kleiner deel startte de behandeling in een verpleeg- of verzorgingshuis (14 procent) of thuis (15 procent). Ongeveer twee derde van de studies omvat oudere personen zonder een gespecificeerde aandoening of ziekte. De andere stu- dies bevatten patiënten met specifieke aandoeningen, zoals COPD of beroertes.
De onderzoekers vinden dat medische voeding de sterfte vermindert. Het relatief sterfterisico is 0,79. Dit houdt in dat de kans op sterfte van ondervoede gebruikers van medische voeding 0,79 maal zo groot is als de kans op sterfte van ondervoede niet-gebruikers. Een risico kleiner dan 1 betekent dat het sterfterisico kleiner is na het gebruik van medische voeding.8
Het aantal heropnames in het ziekenhuis daalt na het gebruik van medi-
sche voeding.
Stratton et al. (2013) voeren een systematische review en meta-analyse uit naar de effecten van medische drinkvoeding op het aantal (her)opnames in het ziekenhuis. Dit onderzoek is gebaseerd op zes afzonderlijke studies. In vijf van deze studies worden heropnames in het ziekenhuis als uitkomstvariabele onderzocht. In één studie gaat het ook om initiële opnames. Het gebruik van medische voeding begint in drie van de studies in het ziekenhuis en wordt vervolgens, na ontslag uit het ziekenhuis, voortgezet in de thuissituatie. Bij de overige studies begint de inname van medische voeding in de thuissituatie. De gemiddelde leeftijd van de participanten is in vijf van de zes studies hoger dan 65 jaar. In de resterende studie is de gemiddelde leeftijd 52 jaar. Vier van de studies bevatten patiënten met een mix aan ziektes en gezondheidscondities. De overige studies bevatten patiënten met breuken van ledematen of ziektes van het spijsverteringsstelsel.
De meta-analyse wijst uit dat het gebruik van medische drinkvoeding leidt tot een significante daling van het aantal ziekenhuisopnames. Het aantal patiënten dat heropgenomen wordt, is klei- ner na het gebruik van medische voeding (23,9 procent) dan zonder het gebruik van medische voeding (33,8 procent).
De hierboven beschreven studie van Milne et al. (2009) onderzoekt naast de effecten van medi- sche voeding op sterfte ook de effecten op de ligduur in ziekenhuizen. De analyse biedt enig bewijs voor een kortere ligduur na gebruik van medische voeding, maar het verschil is statistisch insignificant.
8 In formulevorm: het relatieve risico = (kans op sterfte met gebruik medische voeding) / (kans op sterfte zonder
EFFECTEN VAN MEDISCHE VOEDING 25
De kans op complicaties daalt na het gebruik van medische voeding.
Verschillende reviews wijzen uit dat het risico op complicaties afneemt na het gebruik van medi- sche voeding. In de studie van Milne et al. (2009) wordt een relatief risico op complicaties van 0,86 gevonden. Dit houdt in dat de kans op een complicatie lager is na het gebruik van medische voeding: deze kans is 0,86 maal zo groot na het gebruik van medische voeding als zonder ge- bruik. Subgroepanalyses die onderscheid maken tussen het type diagnose waarbij medische voe- ding gebruikt wordt, wijzen op positieve effecten voor patiënten met heupaandoeningen. Het relatieve risico op complicaties voor deze groep patiënten na het gebruik van medische voeding is 0,60.
Cawood et al. (2012) presenteren een metastudie van de effecten van medische drinkvoeding met hoge eiwitconcentraties. Zij onderzoeken onder andere de gevolgen voor het aantal complicaties. Deze analyse is gebaseerd op tien afzonderlijke studies met in totaal 1830 participanten. De ge- middelde leeftijd van de studiegroep is 79 jaar. De resultaten wijzen uit dat het aantal complicaties afneemt na het gebruik van medische drinkvoeding: de absolute daling in complicaties is 19 pro- cent. Dit duidt op een aanzienlijke afname in het aantal complicaties na het gebruik van medische voeding.
Ten slotte, een survey uitgevoerd door Stratton et al. (2007) levert verder bewijs dat medische voeding leidt tot een kleiner aantal complicaties. De survey is gebaseerd op vijf afzonderlijke studies. De duur van de behandeling varieerde in de meeste studies van 2-26 weken. De partici- panten bestonden grotendeels uit ziekenhuispatiënten. De resultaten geven aan dat het aantal complicaties afneemt na het gebruik van ONS. Dit komt door betere wondgenezing en minder infecties en decubitus. Verder zijn er minder complicaties bij patiënten met heupbreuken en maag-/darmoperaties.
Onvoldoende bewijs voor effect medische voeding op kwaliteit van leven
De beschikbare metastudies bieden vooralsnog onvoldoende statistisch bewijs dat de kwaliteit van leven verbetert na het gebruik van medische voeding. Bepaalde experimenten vinden positie- ve effecten, maar het ontbreekt aan één geïntegreerde analyse van de verschillende deelstudies. Cawood et al. (2012) vinden bijvoorbeeld dat in afzonderlijke studies de kwaliteit van leven op bepaalde onderdelen verbetert na het gebruik van medische voeding. Het ontbreekt in deze re- view echter aan één geïntegreerde analyse waarin de effecten van de verschillende onderliggende studies gezamenlijk geanalyseerd worden. De hierboven beschreven metastudie van Milne et al. (2009) stelt verder dat er weinig bewijs is voor positieve effecten. De beschikbare studies zijn bovendien te verschillend om te integreren in één analyse.
Onvoldoende bewijs voor effect medische voeding op functionele uitkom-
sten
De beschikbare wetenschappelijke studies bieden vooralsnog geen eenduidig bewijs dat medische voeding leidt tot een statistisch significante verbetering van functionele uitkomsten, zoals spier- functie en mobiliteit. Weliswaar worden er in bepaalde deelstudies effecten gevonden, maar dit wordt niet ondersteund door uitkomsten van geïntegreerde analyses. De survey van Beck et al. (2011) stelt bijvoorbeeld dat er enig bewijs is van positieve effecten van medische drinkvoeding
26 HOOFDSTUK 4
SEO ECONOMISCH ONDERZOEK
op functionele uitkomsten. Dit concluderen zij op basis van studies naar spierfunctie en algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL’s). Van de vier studies naar de effecten van medische voe- ding op spierfunctie en ADL’s zijn er, respectievelijk, één en twee statistisch significant. Milne et al. (2009) concluderen daarentegen dat er weinig bewijs is voor positieve effecten van medische voeding op functionele uitkomsten en dat de beschikbare studies niet in één geïntegreerde studie geanalyseerd kunnen worden.
Samenvatting
Het literatuuronderzoek naar de effecten van medische voeding leidt tot de volgende conclusies:
• Het gebruik van medische voeding leidt tot een afname in sterfte bij ouderen.
• Het gebruik van medische voeding vermindert de kans op een heropname in het ziekenhuis en het aantal complicaties.
• Er is onvoldoende bewijs dat de kwaliteit van leven en functionele uitkomsten verbeteren na het gebruik van medische voeding.
ONDERVOEDING ONDERSCHAT 27
5
Kosten-batenanalyse van medische
voeding
Het gebruik van medische voeding door zieke en ondervoede ouderen levert per persoon nettobaten op van € 1433 tot € 3105. Voor iedere euro die wordt gestoken in de behandeling met medische voeding van een ondervoed persoon krijgt de maatschappij € 1,90 tot € 4,20 terug. Het gebruik van medische voeding door alle zieke en ondervoede 65-plussers resulteert naar schatting in totale nettobaten van € 52 miljoen tot € 112 miljoen.
Een betere voedingsstatus heeft positieve effecten voor zowel de ondervoede personen zelf als de gehele maatschappij. De patiënt ervaart bijvoorbeeld een toename in levensverwachting. De verbetering in gezondheid leidt tot minder ziekenhuisopnames en daardoor tot minder zorgkos- ten. Hiervan profiteert de maatschappij als geheel. In dit hoofdstuk worden de kosten en baten zoveel mogelijk gekwantificeerd en uitgesplitst naar de verschillende actoren.
De analyses richten zich op ouderen met ziektegerelateerde ondervoeding. Hoofdstuk 4 laat zien dat de werking van medische voeding op meerdere gezondheidsuitkomsten aangetoond is bij deze populatie. De behandelde studies bevatten personen die ook lijden aan andere gezondheids- problemen naast ondervoeding. Naar de werking van medische voeding bij jongere leeftijdsgroe- pen is vooralsnog minder onderzoek gedaan. Het is daarom niet mogelijk om de kosten en baten voor deze groepen te kwantificeren.
De kosten-batenanalyse is gefocust op gehospitaliseerde patiënten. De meerderheid van de ge- noemde metastudies in Hoofdstuk 4 richten zich ook op ziekenhuispatiënten. Deze patiënten kampen met een gevarieerd aantal aandoeningen en ziektes.