Echinococcus multilocularis

Auteurs

Dr. H. Sprong, (RIVM) en dr. J.W.B. van der Giessen (RIVM) en drs. L.M. Kortbeek (RIVM)

Inleiding

E. multilocularis is de verwekker van alveolaire echinococcose, een maligne aandoening

van de lever die doorgroeit naar andere organen. Het volwassen stadium, de lintworm, komt voor bij vossen, honden en een aantal andere carnivoren en is endemisch in Zwitserland, Oostenrijk, het oostelijk deel van Frankrijk en in Oost-Europa. Recent onderzoek in andere delen van Europa heeft echter aangetoond dat deze parasiet ook buiten het bekende endemische gebied van Centraal Europa voorkomt, zoals Tsjechië, Polen, Slowakije, België en ook in het grensgebied van Nederland (169). In Nederland zijn tot nu toe twee endemische gebieden, Zuid-Limburg en Oost-Groningen, waar

E. multilocularis in vossen is gevonden. Besmetting van mensen vindt plaats door orale

opname van de echinococceneieren. In Nederland is in 2008 de eerste humane patiënt gevonden, die waarschijnlijk in Nederland besmet is geraakt. Van de voorgaande vier patiënten werd verondersteld dat het om een importziekte ging. In België zijn de laatste jaren al vier humane gevallen beschreven die de infectie hoogstwaarschijnlijk in eigen land hebben opgelopen (169). Een probleem bij de diagnostiek van humane gevallen is dat er geen gevoelige en specifieke serologische methode beschikbaar is en dat de kennis bij de clinici ontbreekt (er wordt niet aan gedacht; de aandoening lijkt sterk op leverkanker of levermetastasen) (170).

Kiemsurveillance voor de volksgezondheid en potentiële interventiemaatregelen

Deze parasiet wordt gezien als een emerging zoönose met een reservoir in wild, waarbij toepasbare beheersmaatregelen in de wilde dierpopulatie nog onvoldoende geëvalueerd zijn en nog niet worden toegepast in Nederland. Alveolaire echinococcose is humaan niet aangifteplichtig, zodat het erg moeilijk is om inzicht te krijgen in aantal patiënten. Doordat de meeste infecties pas laat tot klachten leiden is het moeilijk de bron te achterhalen. Preventie is van groot belang, waarbij registratie van humane patiënten inclusief een passieve kiemsurveillance bij de mens en een actieve surveillance in wild nodig is om goede preventie en eventueel te nemen beheersmaatregelen bij wild te implementeren.

Huidige kiemsurveillance

De huidige kiemsurveillance is humaan vergelijkbaar als beschreven voor E. granulosus. Er wordt slechts weinig bioptiemateriaal onderzocht met behulp van een Echinococcus- PCR en het PA-onderzoek zal niet altijd duidelijkheid geven.

Bij vossen vindt in opdracht van de Voedsel en Waren Autoriteit een actieve surveillance plaats, waarbij periodiek de prevalentie in wild in de endemische gebieden en de

verspreiding naar nieuwe gebieden wordt onderzocht om trends in de tijd te kunnen vaststellen. Een enkele keer komt er materiaal van een hond via dierenartspraktijken en veterinaire pathologie (Diergeneeskunde, UU) (171). In de endemische gebieden in Nederland is te overwegen om honden te onderzoeken op het voorkomen van

E. multilocularis om betere controlemaatregelen te kunnen nemen.

11 _{Op basis van RIVM rapport 240031001/2006: Surveillance van pathogenen in Nederland, hoofdstuk 6.2, door} dr. J. van der Giessen (RIVM) en drs. L. Kortbeek (RIVM)

Responsetijd van huidige kiemsurveillance

Cystemateriaal wordt na ontvangst microscopisch onderzocht. Confirmatie en typering vinden plaats via DNA-onderzoek, namelijk door Polymerase Chain Reaction gevolgd door DNA-sequentieanalyse van de verkregen PCR-producten. Voor materiaal van (dieren)artsen is het streven om binnen zeven tot veertien dagen een uitslag (positief/negatief) te hebben. Typeringsresultaten worden gebruikt voor moleculair epidemiologisch onderzoek. Terugkoppeling van de resultaten van de vossen vindt op jaarlijkse basis plaats met de opdrachtgever.

Geschatte kosten van de huidige kiemsurveillance

Humaan zijn de kosten alleen voor confirmatie en onderscheid met E. granulosus. Dit zijn kosten van de PCR-bepaling en sequentieanalyse. Onderzoek van humane monsters is indien sprake is van diagnostiek ten laste van de ziektekostenverzekeraar en indien trendanalyse ten laste van het ministerie van VWS. Onderzoek van wild komt in de huidige situatie ten laste van de NVWA.

Gewenste aanpassingen in kiemsurveillance

Landelijke dekking voor het identificeren en confirmeren van humane patiënten. Mogelijk in combinatie met serologisch onderzoek op risicogroepen en risicogebieden

(bijvoorbeeld Zuid-Limburg).

Isolaten

Humane isolaten worden op vrijwillige basis opgestuurd naar het RIVM voor confirmatie. Isolaten van wild (vossen) worden in opdracht van de NVWA geanalyseerd. DNA-

preparaten worden bewaard door het RIVM (LIS/LZO).

Typering

Op dit moment zijn binnen het RIVM geen typeringstechnieken in gebruik, die inzicht geven in de in Europa circulerende stammen/typen, maar wel die te gebruiken zijn voor confirmatieonderzoek. Een meer discriminerende typering is noodzakelijk voor

bronopsporing en om beheersmaatregelen te kunnen formuleren.

Database

Er zijn geen typeringsdata beschikbaar binnen het RIVM.

Presentatie en analyse van gegevens

1. Publicaties in vaktijdschriften naar aanleiding van humane/animale cases. 2. Jaarlijkse meldingen in zoönose-rapportage en aan EFSA/ECDC.

Acties

Nut van typering voor besluitvorming in voedselveiligheid

1. Opzetten van moleculaire detectie en identificatie in het kader van bronopsporing. 2. Moleculaire typering van parasieten is noodzakelijk voor het

vaststellen van relatieve bijdragen van transmissieroutes en daarmee het vaststellen van (transmissie)risico’s.

Conclusies

Gezien de ernst van de aandoening en de epidemiologische situatie van de parasiet in Nederland, waarbij in de nabije toekomst zeer waarschijnlijk meer humane gevallen manifest worden, is een gerichte monitoring nodig. Aantonen van de parasiet bij humane cases en surveillance in wild worden bij het RIVM uitgevoerd. Gezien de sporadische aard van deze aandoening is centrale coördinatie en integratie van gegevens van mens en dier gewenst. Het RIVM vervult in dit kader de functie van referentiecentrum.

Mogelijke toepassingen van moleculaire typering in surveillance van E. multilocularis

Detectie van (diffuse) uitbraken Bronattributie

Tracering in voedselketen

In kaart brengen van (zoönotische) transmissieroutes

Pathogeen-eigenschappen: (niet-)zoönotische typen, verschillen in pathogeniciteit Ja Ja Nee Ja Nee