Het aantal uithuisplaatsingen groeit sinds 2015 (Batterink e.a., 2019). Dit legt een grote financiële druk op de gemeenten: uithuisplaatsingen zijn kostbaar en de middelen hiervoor zijn schaars. Sinds eind jaren negentig van de vorige eeuw is het beleid in de jeugdzorg erop gericht geweest kinderen zoveel mogelijk thuis, in de gezinscontext te behandelen (Bakker e.a., 2000). Naast een besparing in de kosten heeft dit het voordeel dat de problemen worden aangepakt op de plek waar ze ontstaan en dat de band met de primaire opvoeder(s) niet verbroken wordt. Ook in crisissituaties verdient het aanbeveling in het gezin te beginnen en een dreigende uithuisplaatsing van kinderen te voorkomen. In dit onderzoek werd nagegaan in hoeverre de interventie Ambulante Spoedhulp (ASH) hiervoor bruikbaar is.
Alhoewel het voorkomen van een uithuisplaatsing niet het hoofddoel van ASH is, vindt de behandeling zoveel mogelijk in het gezin plaats, waarbij in samenspraak met alle gezinsleden gewerkt wordt aan doelen als het opheffen van de crisis, het waarborgen van de veiligheid en het herstellen van de dagelijkse routines in het gezin. Indien deze doelen worden bereikt ligt het in lijn der verwachting dat de kans op een uithuisplaatsing afneemt.
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de gegevens die sinds 2011 worden verzameld met de kwaliteitstoetsing ASH. Hiervoor geven gezinswerkers na afloop van elke behandeling aan in hoeverre er bij die behandeling voldaan is aan 14 kwaliteitscriteria, die afgeleid zijn uit de methodiek van ASH (Damen, 2017). Over de resultaten wordt (half)jaarlijks gerapporteerd aan alle locaties die ASH aanbieden en tevens lid waren van de vereniging Spoedhulp en vanaf 2020 lid zijn van het SEJN. Het doel is op die manier de kwaliteit van ASH te evalueren en te borgen, waarbij twee vragen centraal staan: wordt de interventie uitgevoerd zoals bedoeld en worden de doelen bereikt? Met de resultaten van de kwaliteitstoetsing kunnen locaties hun aanbod zo nodig intern verbeteren en extern verantwoorden.
In het hier gerapporteerde onderzoek zijn kwaliteitstoetsingsgegevens geanalyseerd van 6261 gezinnen die in de periode 2013-2019 ASH ontvingen bij 27 zorgaanbieders. De kwaliteitscriteria betroffen 11 uitvoeringscriteria, die aangaven in hoeverre de behandeling getrouw aan de uitgangspunten van ASH plaatsvond en drie uitkomstcriteria, die aangaven of ASH zijn doelen bereikte. Er bleek sprake van een hoge behandelingsgetrouwheid, gemiddeld werd aan 92% van de uitvoeringscriteria voldaan. Ook de doelbereiking bleek goed, gemiddeld werd aan 86% van de uitkomstcriteria voldaan. Indien aan zes of meer uitvoeringscriteria werd voldaan, nam per behaald criterium de kans op doelbereiking significant toe. Doelbereiking was gedefinieerd als het behalen van minimaal twee van de drie uitkomstcriteria. De uitvoeringscriteria ‘zicht op de veiligheid in het gezin’ en ‘het evalueren van tussentijdse doelen’ bleken de grootste invloed te hebben op de doelbereiking. Doelbereiking bleek ook een significante relatie te hebben met een afname van de adviezen tot uithuisplaatsing. Indien minimaal twee van de drie uitkomstcriteria bereikt werden, was de kans op een advies voor uithuisplaatsing meer dan drie keer kleiner, dan wanneer geen of slechts één van de uitkomstcriteria bereikt werden. Al met al kent ASH een hoge mate van behandelingsgetrouwheid en doelbereiking, hetgeen de kans op een advies tot uithuisplaatsing verkleint.
Deze resultaten zijn in lijn met eerder onderzoek naar Families First (FF), een andere in ons land aangeboden vorm van spoedhulp in het gezin (Damen & Veerman, 2013). Ook hier werd een hoge behandelingsgetrouwheid en doelbereiking vastgesteld. Eveneens werd hier een relatie tussen behandelingsgetrouwheid en doelbereiking aangetoond, zij het dat het bij FF om uithuisplaatsing ging en bij ASH om het behalen van twee van de drie hiervoor genoemde
Discussie 18
uitkomstcriteria, die overigens indirect te relateren waren aan uithuisplaatsing. Van de twee uitvoeringscriteria met verreweg de sterkste relatie met de uitkomstcriteria ligt ‘veiligheid is duidelijk’ voor de hand, zonder dat kan er niet goed samengewerkt worden. ‘Tussentijdse evaluatie van doelen’ helpt om na te gaan in hoeverre men op de goede weg is en schept mogelijkheden voor tijdig bijsturen. Opvallend is dat dit ook in het FF-onderzoek belangrijk was. Zowel bij ASH als FF was er sprake van een dosis-respons relatie (Reynolds, 2004): hoe meer er aan de uitvoeringscriteria werd voldaan des te beter waren de uitkomsten. De resultaten zijn ook in lijn met ander onderzoek naar de relatie tussen behandelingsgetrouwheid en uitkomsten (Durlak & DuPre, 2008; Goense e.a., 2016). Ook het gegeven dat de relatie met doelbereiking significant werd bij het voldoen aan minimaal zes van de 11 uitvoeringscriteria (55%) komt nagenoeg overeen met de bevinding van Durlak en DuPre (2008) dat er positieve uitkomsten te verwachten zijn als een interventie voor 60% of meer is geïmplementeerd. Ondanks dat het voorkomen van een uithuisplaatsing niet het primaire doel is van ASH leveren de resultaten steun aan de in de Inleiding geuite veronderstelling dat ASH, net als FF, een bruikbare interventie is om uithuisplaatsingen terug te dringen. Dit komt niet alleen de betrokken jeugdigen en gezinnen ten goede, maar kan ook een bijdrage leveren aan het verzachten van de financiële problemen van gemeenten.
Alvorens enkele aanbevelingen te geven is het goed te wijzen op mogelijke tekortkomingen van het onderzoek. Ten eerste hebben lang niet alle Nederlandse zorgaanbieders die ASH aanbieden meegedaan aan de kwaliteitstoetsing (27 van de 33 deden mee). Bovendien is niet voor alle behandelde gezinnen na afloop de kwaliteitsmeting ingevuld, we schatten deze non-respons op 50%. Dit kan de representativiteit beïnvloed hebben. Van behandelingen waar de interventie niet op de reguliere wijze vormgegeven kon worden of eerder afgebroken werd is mogelijk geen kwaliteitsmeting ingevuld. Daar staat tegenover dat we over een grote steekproef van meer dan 6000 gezinnen konden beschikken, wat de kans op representativiteit vergroot. Ten tweede zijn de kwaliteitscriteria achteraf ingevuld vanuit het perspectief van de gezinswerker. Het kan zijn dat bij positieve uitkomstcriteria er ook positiever op de uitvoering wordt teruggekeken. Mogelijk heeft deze ‘outcome bias’, waarbij (het bereiken van) het doel (achteraf) de middelen heiligt, geleid tot een overschatting van het voldoen aan de uitvoeringscriteria. Dit is een reëel probleem. Ten derde is bij de bepaling van al dan niet uithuisgeplaatst zijn uitgegaan van het advies dat is gegeven voor vervolghulp. Er is niet gekeken of de jeugdige na afsluiting van ASH daadwerkelijk uit huis geplaatst werd. Dit is echter afhankelijk van eventuele wachtlijsten en besluitvorming bij opnemende instanties, waardoor ook dit criterium minder stevig is dan men zou willen. Hier is bij ASH nog geen onderzoek naar gedaan. Onderzoek bij FF liet zien dat een jaar na afsluiting 76% van jeugdigen thuis woont (Veerman & Tönjes, 2019).
Zowel voor praktijk en beleid als voor verder onderzoek is het aan te bevelen om een halfjaar of jaar na afloop van ASH uithuisplaatsingen van jeugdigen feitelijk vast te stellen. Hiermee kan nauwkeuriger dan in het huidige onderzoek mogelijk was nagegaan worden in hoeverre er na ASH sprake is van een uithuisplaatsing en wat de relatie hiervan met behandelingsgetrouwheid en doelbereiking is. Daarbij kan ook beter in beeld komen of en wanneer een uithuisplaatsing in het kader van ASH nodig is. Deze variant van ASH is in het huidige onderzoek buiten beschouwing gebleven. Verder onderzoek naar de verwijs- en aanmeldprocedure lijkt in dit verband wenselijk. Dit kan helpen vanaf het eerste contact het risico op een uithuisplaatsing vast te stellen en alvast te preluderen op hoe hiermee om te gaan. Bovendien bleek in het huidige onderzoek bij 4% van de gezinnen niet één van de vooraf gedefinieerde crisistypen te spelen. Het kan zijn dat er geen sprake was van een crisis en dat het aanbod van ASH niet op zijn plaats was, het kan ook zijn dat er een nog niet
Discussie 19
omschreven crisis speelde. Tenslotte, maar zeker niet in de laatste plaats kunnen ervaringen van jeugdigen en hun ouders een zinvolle aanvulling zijn op het verkrijgen van zicht op de kwaliteit van ASH.
In dit onderzoek konden we gebruik maken van door gezinswerkers ingevulde kwaliteitsmetingen. Het verdient daarom aanbeveling de kwaliteitstoetsing voort te zetten en uit te breiden naar aanbieders die hier nog niet aan deelnemen. Daarbij verdient het ook aanbeveling de respons te verbeteren en in het verlengde hiervan de kwaliteitstoetsing verder in te bedden in het hulpverlenend handelen. Hiermee kan de waarde van de kwaliteitstoetsing voor praktijk en beleid vergroot worden. Op een microniveau kunnen uitkomsten bij individuele gezinnen in intervisie en supervisie benut worden (‘Hoe is het gegaan? Wat kan beter?’). Op een mesoniveau kunnen uitkomsten van groepen gezinnen van een team of locatie halfjaarlijks besproken worden (‘Wat zijn de trends? Hoe kunnen we de methodiek verbeteren?’). Door deze systematische reflectie op het werk wordt doorlopend zicht en grip gehouden op een behandelingsgetrouwe uitvoering en doelbereiking van ASH, wat uiteindelijk ten goede komt aan de jeugdigen en hun gezinnen, zij worden er beter door geholpen. Dat neemt niet weg dat er altijd ruimte dient te zijn om de methodiek aan te passen aan veranderingen in de doelgroep of aan nieuwe inzichten, en daar de kwaliteitstoetsing op aan te passen. Sowieso is het goed om bestaande kwaliteitscriteria regelmatig op inhoud en formulering te evalueren en zo nodig bij te stellen. Het verdient hierbij ook aanbeveling ASH en FF verder te integreren en dit in de kwaliteitscriteria te verwerken. Door ook hierover weer gegevens te verzamelen kunnen op macroniveau dergelijke aanpassingen getoetst worden. Op die manier wordt de kwaliteitstoetsing een levend en dynamisch onderdeel van de methodiek dat op verschillende niveaus leidt tot behouden van wat goed is en vernieuwen wat nodig is.
Literatuurlijst 20
Literatuurlijst
Al, C.M.W. (2012). Family crisis intervention. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
Al, C. M. W., Stams, G. J. J. M., Bek, M. S., Damen, E. M., Asscher, J. J., & Van der Laan, P. (2012). A metaanalysis of intensive family preservation programs: Placement prevention and improvement of family functioning. Children and Youth Services Review, 34, 1472–1479.
Al, C.M.W., Stams, G.J.J.M., Asscher, J.J., & Van der Laan, P.H. (2014). A programme evaluation of the Family Crisis Intervention Program (FCIP): relating programme characteristics to change. Child and Family Social Work, 19, 225–236.
Bakker, K, Berger, M, Jagers, H., & Slot, W. (2000). Begin in het gezin. Theorie en praktijk van crisishulp aan huis. Utrecht: NIZW Uitgeverij.
Batterink, M., Geurts, B., Reitsma, J., & Tazelaar, P (2019). Analyse volume jeugdhulp, Eindrapport. Den Haag: Ministerie van VWS. Opgehaald van
https://jeugdmonitor.cbs.nl/sites/default/files/2019-04/J-189822%20B.pdf CBS (2020). Kerncijfers over de jeugdzorg. Opgehaald van
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/84134NED/table?ts=158823730 3832
Damen, H. (2017). Evaluatie kwaliteitstoetsing Families First en Ambulante Spoedhulp.
Empirische input voor de expertbijeenkomst. Nijmegen: Praktikon.
Damen, H., & Veerman, J.W. (2013). Voorkomen van uithuisplaatsing bij Families First door behandelingsgetrouw handelen. Kind en Adolescent, 34, 147-164.
Durlak, J.A., & DuPre, E.P. (2008). Implementation matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. American Journal of Community Psychology, 41, 27–350.
Eijgenraam, K., Vugt, M. van, & Berger, M. (2007). Ambulante Spoedhulp Jeugdzorg.
Methodebeschrijving van een generieke module voor ambulante crisishulp aan jeugdigen en ouders. Utrecht/ Woerden: Nederlands Jeugdinstituut en Adviesbureau Van Montfoort.
Goense, P.B., Assink, M., Stams, G.J., Boendermaker, L., & Hoeve, M. (2016). Making ‘what works’ work: A meta-analytic study of the effect of treatment integrity on outcomes of evidence-based interventions for juveniles with antisocial behavior. Aggression and Violent Behavior, 31, 106–115.
Kemper, A. (2004). Intensieve vormen van thuisbehandeling: Doelgroep, werkwijze en uitkomsten. Academisch proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen.
Philipsen, M., De Meyer, R., & Golbach, M. (2020). Kwaliteitsmeting. Ambulante Spoedhulp (ASH) en Families First (FF). Resultaten kwaliteitsmeting tweede helft 2019.
Nijmegen: Praktikon. Opgehaald van
https://www.praktikon.nl/projecten/kwaliteitsmetingen-spoedhulp-jeugd
Reynolds, A.J. (2004). Research on early childhood interventions in the confirmatory mode.
Children and Youth Services Review, 26, 15-38.
Richtlijnen Jeugdhulp (2019). Uithuisplaatsing. Opgehaald van https://richtlijnenjeugdhulp.nl/uithuisplaatsing.
Rossi, P.H., Lipsey, M.W., & Freeman, H.E. (2004). Evaluation. A systematic approach (7th Ed.). Thousand Oaks: Sage Publications.
Steege, M. van (2015). Ambulante Spoedhulp. Methodebeschrijving van een generieke module voor ambulante crisishulp aan jeugdigen en ouders. Zeist: Vereniging Spoedhulp Jeugd.
Literatuurlijst 21
Veerman, J.W., & Damen, H. (2005). Kwaliteitstoetsing Families First: Het goede goed doen en dat ook laten zien. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 44, 195-205.
Veerman, J.W. & Tönjes, H. (2019). Families First: een geschiedenis van praktijk en onderzoek. In J. Knot-Dickscheit & E.J. Knorth (Eds.), Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: Theorie en praktijk (pp. 206-230). Rotterdam: Lemniscaat.
Veerman, J.W., Janssens, J.M.A.M., & Delicat, J.W. (2005). Effectiviteit van intensieve pedagogische thuishulp. Een meta-analyse. Pedagogiek, 25, 176-196.
Appendix 22
Appendix - Uitwerking van de drie regressiemodellen
Model 1
log[p=uitkomst/(1-p≠uitkomst)] = ß0 + ß1x1 + ß2x2 + …..+ ß11x10 + ε
waarbij,
uitkomst: voldaan aan minimaal twee van de drie uitkomstcriteria: een situatie in het gezin (1)
waarbij de crisis is opgeheven, (2) die voldoende veilig is voor het kind, en (3) waarbij de basisroutines tegemoet komen aan de behoeften en ontwikkelingstaken van het kind (‘0’
niet voldaan en ‘1’ wel voldaan aan minimaal twee uitkomstcriteria).
p=uitkomst: kans dat aan minimaal twee uitkomstcriteria wordt voldaan (score ‘1’).
p≠uitkomst: kans dat hieraan niet wordt voldaan (score ‘0’).
ß0: constante (referentiecategorie: aan 1 van de 11 aspecten van behandelingsgetrouwheid voldaan).
x1 t/m x10 (‘0’ nee en ‘1’ ja): x1 voldaan aan 2 van de 11 aspecten van behandelingsgetrouwheid? t/m x 10 voldaan aan alle 11 aspecten?
ε: foutterm.
Vanuit model 1 is vervolgens een kansmodel opgesteld:
e (ß0 + ß1x1 + ß2x2 + …..+ ß10x10)
p=uitkomst =
e (ß0 + ß1x1 + ß2x2 + …..+ ß10x10)+1 * 100%
Door het bovenstaande kansmodel steeds te berekenen voor de situatie dat aan één van de elf uitkomstcriteria is voldaan tot en met de situatie dat aan alle elf uitkomstcriteria is voldaan en de resultaten (kansuitspraken) achter elkaar te zetten, krijgen we een kanspatroon waaraan we kunnen zien of de kans op het behalen van de gewenste uitkomst inderdaad toeneemt, naarmate er aan meer uitvoeringscriteria wordt voldaan.
Model 2
log[p=uitkomst/(1-p≠uitkomst)] = ß0 + ß1x1 + ß2x2 + …..+ ß10x10 + ε
waarbij,
uitkomst: voldaan aan minimaal twee van de drie uitkomstcriteria: een situatie in het gezin (1)
waarbij de crisis is opgeheven, (2) die voldoende veilig is voor het kind, en (3) waarbij de basisroutines tegemoet komen aan de behoeften en ontwikkelingstaken van het kind (‘0’
niet voldaan en ‘1’ wel voldaan aan minimaal twee uitkomstcriteria).
p=uitkomst: kans dat aan minimaal twee uitkomstcriteria wordt voldaan (score ‘1’).
p≠uitkomst: kans dat hieraan niet wordt voldaan (score ‘0’).
ß0: constante.
Appendix 23 Model 3
log[p=uitkomst/(1-p≠uitkomst)] = ß0 + ß1x1 + ß2x2 + ε
waarbij,
uitkomst: Uithuisplaatsing of niet. Gebaseerd op het advies voor vervolghulp. Indien er sprake
was van pleegzorg, opname in het netwerk of een instelling voor jeugdhulp is dit als uithuisplaatsing gecodeerd. De overige adviezen (geen hulp, ambulant) zijn als thuiswonend gecodeerd.
p=uitkomst: kans op uithuisplaatsing (score ‘1’).
p ≠uitkomst: kans op thuiswonend (score ‘0’).
ß0: constante,
x1: doelbereiking: voldaan aan minimaal twee van de drie uitkomstcriteria: een situatie in het gezin (1) waarbij de crisis is opgeheven, (2) die voldoende veilig is voor het kind, en (3) waarbij de basisroutines tegemoet komen aan de behoeften en ontwikkelingstaken van het kind (‘0’ niet voldaan en ‘1’ wel voldaan aan minimaal twee uitkomstcriteria)
x2: behandelingsgetrouwheid: mate waarin aan de volgende 11 uitvoeringscriteria is voldaan:
Snelheid start; Startplan; Beeld draaglast/draagkracht; Beeld sociaal netwerk; Beeld veiligheid; Veiligheid besproken; Tussenevaluatie; Vervolghulp; Doelevaluatie; Beeld situatie einde; Werkbegeleiding.
ε: foutterm.
Appendix 24
Colofon
Praktikon BV is een zelfstandige en onafhankelijke organisatie voor onderzoek en ontwikkeling in de jeugdzorg en onderwijsgerelateerde zorg. Praktikon wil instellingen voor jeugdzorg en scholen voor speciaal onderwijs helpen hun werk bij de aanpak van opgroei- en opvoedingsproblemen zo goed mogelijk te doen. Praktikon hoopt hiermee een bijdrage te leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van het werk en aan het verantwoorden hiervan. Vanuit deze doelstellingen wordt samengewerkt met de Radboud Universiteit Nijmegen en entrea lindenhout, een organisatie voor specialistische jeugdhulp in Gelderland.
Over de auteurs
Dr. Ronald De Meyer is senior onderzoeker bij Praktikon. Zijn onderzoeksgebied is evaluatie van jeugdzorginterventies.
Marsha H.L. Philipsen, Msc is onderzoeker bij Praktikon.
Haar onderzoeksgebied is praktijkgericht onderzoek in jeugdzorg en implementatie van datagestuurd werken.
Drs. Harm Damen is programmaleider Onderzoek en Innovatie bij Pactum en senior onderzoeker bij Praktikon.
Zijn werk concentreert zich rond het thema Organisatie en Implementatie van Jeugdzorg.
Prof. dr. J.W. (Jan Willem) Veerman is emeritus hoogleraar aan de Radboud Universiteit Nijmegen en voormalig directeur van Praktikon.