Obesitas komt voort uit overmatige vetopslag door verstoring van de energiebalans. De energiebalans wordt beïnvloed door genetische, gedrags-, milieu-, fysiologische, sociale, en culturele factoren. De relatieve bijdrage van elk van deze factoren is uitgebreid bestudeerd en hoewel genen een belangrijke rol spelen in de regulatie van het lichaamsgewicht, is in de “Consultation on Obesity”14 van de Wereldgezondheidsorganisatie
geconcludeerd dat gedrags- en omgevingsfactoren (d.w.z. sedentaire, inactieve levensstijl met overmatige energieinname) primair verantwoordelijk zijn voor de enorme toename van obesitas in de afgelopen twee decennia.15
In zwangere vrouwen met overgewicht of obesitas had een afname in GWG door middel van leefstijlinterventies tijdens de zwangerschap een klein (en niet significant) effect op verlaging van de kans op complicaties. Van leefstijlinterventies bij obese zwangere vrouwen is aangetoond dat deze de kans op nadelige maternale uitkomsten van de zwangerschap verminderen.
Het is mogelijk dat leefstijlinterventies, zoals gezonde voeding en meer bewegen, niet (of niet alleen) leiden tot verminderde gewichtstoename per se, maar dat de stofwisseling en de algehele gezondheid verbeteren, wat resulteert in betere zwangerschapsuitkomsten. Tevens kan meer lichamelijke activiteit leiden tot een verandering in lichaamssamenstelling (met meer spieren en minder vet), zonder afname van GWG, aangezien spierweefsel meer weegt dan vet.
Dit proefschrift laat zien dat het belangrijk is om zwangeren goed te informeren en te ondersteunen om regelmatige lichamelijke activiteit tijdens de zwangerschap te handhaven, aangezien veel vrouwen niet voldoen aan de aanbevelingen voor voldoende lichamelijke activiteit, en er geen nadelig effect op het geboortegewicht lijkt te zijn. Het handhaven van lichamelijke activiteit verhoogt de algehele gezondheid en vermindert de kans op pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes en inleiding van de bevalling. Verder vonden we een verhoogd risico voor ziekteverzuim in het jaar voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap in vrouwen met respectievelijk obesitas of overgewicht. Dit geeft aan dat interventies voor gewichtsverlies voor de zwangerschap of het beperken van gewichtstoename tijdens de zwangerschap effectief zouden kunnen
168
zijn in het verminderen van ziekteverzuim.
In de prenatale periode komen vrouwen regelmatig in contact met hulpverleners, zowel verloskundigen en gynaecologen. Wij stellen voor dat advies over leefstijl door beide moet worden uitgevoerd, aangezien in hoofstuk 6 is gevonden dat het aanbieden van een leefstijlinterventie voor zwangere vrouwen met overgewicht en obesitas een substantieel effect zou kunnen hebben op de kosten van de gezondheidszorg.
Gezien het feit dat sommige vrouwen met overgewicht of obesitas fertiliteitsbehandeling ondergaan, is leefstijladvies gemakkelijk te geven aan deze groep patiënten. Echter, de meerderheid van de vrouwen met obesitas of overgewicht is moeilijker te bereiken voor leefstijl-advies in de periode vóór de zwangerschap. Een campagne van de overheid in samenwerking met huisartsen zou de aanbevolen route zijn om leefstijl- advies te implementeren.
169
i
Referenties
1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894: i-xii, 1-253.
2. Wang JX, Warnes GW, Davies MJ, Norman RJ. Overweight infertile patients have a higher fecundity than normal-weight women undergoing controlled ovarian hyperstimulation with intrauterine insemination. Fertil Steril. 2004;81:1710-2. 3. Lake JK, Power C, Cole TJ. Women’s reproductive health: the role of body
mass index in early and adult life. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997;21:432-8. 4. Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz
GA, et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:171-7.
5. Grodstein F, Goldman MB, Cramer DW. Body mass index and ovulatory infertility. Epidemiology. 1994;5:247-50.
6. Green BB, Weiss NS, Daling JR. Risk of ovulatory infertility in relation to body weight. Fertil Steril. 1988;50:721-6.
7. Jensen TK, Scheike T, Keiding N, Schaumburg I, Grandjean P. Fecundability in relation to body mass and menstrual cycle patterns. Epidemiology. 1999;10:422-8.
8. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate: a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1091-7.
9. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2004;103:219-24.
10. Waller DK, Mills JL, Simpson JL, Cunningham GC, Conley MR, Lassman MR, et al. Are obese women at higher risk for producing malformed offspring? Am J Obstet Gynecol. 1994;170:541-8.
11. Werler MM, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA. 1996;275:1089-92.
12. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:463-9.
13. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case control study. Hum Reprod. 2004;19:1644-6.
14. World Health Organization Consultation on Obesity, WHO2. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. June 3–5, 1997. WHO/NUT/NCD/ 98.1, i-xv, 1–276. 1998. Geneva, Switzerland: World Health Organization. Available at: dosei.who.int/uhtbin/cgisirsi/Wed_ Nov_ 21_23:21:20_MET_2001/0/49. Accessed April 18, 2002.
15. Racette SB, Deusinger SS, Deusinger RH. Obesity: overview of prevalence, etiology, and treatment. Phys Ther 2003;83(3):276-88.
170
Dankwoord
Graag wil ik iedereen ontzettend bedanken voor de inzet van dit proefschrift. In de afgelopen 2,5 jaar heb ik ontzettend veel mensen leren kennen die mij bij dit proces hebben geholpen. Ik kijk met veel plezier terug naar deze leuke en leerzame periode.
Een aantal mensen wil ik specifiek bedanken, allereerst mijn promotores, prof. dr. B.W.J. Mol en prof. C.J.M. de Groot.
Beste Ben Willem, toen wij elkaar voor het eerst spraken over onderzoek, wist ik eigenlijk nog niet zeker dat het traject wat jij voor ogen had direct zou gaan lukken. Maar nadat ik de praktijk tijdelijk vaarwel zei, en me vol op het onderzoek richtte, kwam alles in een stroomversnelling: ik ging als arts-onderzoeker aan de slag en een plan werd gemaakt. Dank voor het vertrouwen en het out-of-the-box denken. Succes met GONet en veel geluk in het zonnige Australië.
Beste Christianne, dank voor de motivatie. Het structureel blijven denken, je kritische blik en de duidelijke planning hielden me gefocust. Dank voor je feedback op mijn manuscripten, waarmee je zelfs in je vakantie druk was!
Vervolgens mijn copromotor, dr. M.N.M. van Poppel.
Beste Mireille, jouw interesse voor een gezonde leefstijl in de zwangere vrouw paste perfect in mijn eigen drive om in dit onderwerp onderzoek te doen. Bedankt voor het kritisch lezen van de vele versies van de artikelen, het me blijven uitleggen dat ik echt niet alles alleen hoefde te doen, de gesprekken over zowel onderzoeks- als gerelateerde zaken en de hulp als doorbijten nodig was.
Verder wil ik de leden van mijn promotiecommissie, prof. dr. J.A.M. van der Post, prof. dr. M. Wieringa-de Waard, prof. dr. W. van Mechelen, prof. dr. R. Devlieger, dr. M.J.M. Serlie en dr. T.G.M. Vrijkotte, graag bedanken voor het beoordelen van mijn proefschrift en het plaatsnemen in mijn promotiecommissie.
Veel mensen hebben bijgedragen aan de diverse hoofdstukken als co- auteur, hartelijk dank hiervoor.
Prof. dr. M.J. Heineman wil ik bedanken voor het prettige gesprek lang geleden in het hoge noorden, waar het allereerste begin lag voor mijn onderzoek en verdere carrière. Graag wil ik dr. A. Hoek en dr. W.K.H. Kuchenbecker bedanken voor de samenwerking die hieruit volgde en de leerzame tijd. Als student kreeg ik van jullie het vertrouwen om te beginnen met onderzoek over de effecten van overgewicht op zwangerschapsuitkomsten, ik heb hier ontzettend veel van geleerd en het resultaat wat hieruit voortgekomen is, vormde de basis voor dit proefschrift. De maatschap Gynaecologie in het Meander Medisch Centrum, arts-
171
ii
assistenten, verloskundigen en verpleegkundigen wil ik graag bedanken voor de leuke en leerzame periode. Hierdoor wist ik het zeker, gynaecologie is wat ik de rest van mijn leven wil doen.
Ook mijn collega’s in het Kennemer Gasthuis wil ik bedanken. Mijn start in het Kennemer Gasthuis in combinatie met de afronding van mijn proefschrift en het vinden van nieuw evenwicht thuis met de komst van Teun was een kleine uitdaging. Dank voor jullie begrip, vanaf nu echt alle aandacht voor het werk in het mooie Haarlem!
Doordat ik zowel in het AMC werkte als in het EMGO+ heb ik het geluk gehad veel collega’s te hebben; dank voor jullie discussies over statistiek, de relaxte lunches en de gesprekken via facebook! Dankzij jullie ging ik elke keer weer met plezier naar het ziekenhuis, op mijn fiets, zelfs als het regende! Lieve collega’s van kamer B557, bedankt dat ik de kamer mocht bezetten met fiets en druipende fietskleding en de vele koppen koffie om weer warm te worden!
Mijn paranimfen, Elsemieke en Willem-Peter, de jongste en oudste van ons alle vijf. Dank voor jullie opbeurende telefoontjes (vooral jij WP ) en het kritisch doorlezen van het manuscript. De vele uren die jullie hebben gestoken in het mogelijk maken van deze dag waardeer ik zeer.
Het schrijven van een proefschrift gaat niet zonder steun vanuit buiten het ziekenhuis. Dit voor de nodige ontspanning en als stok achter de deur. Dank voor de afleiding, het samen sporten en de momenten dat ik even mocht uitrazen. Lieve Eefje, wij hebben samen al veel meegemaakt. Dank je wel dat je al die jaren al voor me klaar staat; altijd een luisterend oor, een hart onder de riem en goede raad.
Karel en Froucke, dank jullie voor jullie steun en sparring-momenten. Fijn dat we altijd bij jullie kunnen aankloppen om een vakantiegevoel te krijgen.
Lieve familie, dank jullie wel voor jullie steun. Lieve Oma, ik vind het zo bijzonder dat je dit kan meemaken, ik hoop net zo kranig te worden als jij. Specifiek wil ik mijn ouders bedanken, voor jullie betrokkenheid, hulp en begrip. Bedankt voor jullie vertrouwen in mij en het doorzettingsvermogen dat ik van jullie meekreeg. Lieve mam, bedankt dat je er voor me bent en ik altijd op je kan rekenen. Ik hoop dat er nog vele high tea’s en weekendjes weg zullen volgen. Lieve pap, vaak denk ik terug aan jouw verbaasde gezicht toen ik als 10-jarige zei dat ik later wilde gaan promoveren; net zo’n boekje als die van jou in de boekenkast, dat leek me wel wat. Dank voor de hulp en je kritische blik op het proefschrift.
172
Extra aandacht voor Elsemieke. Lief zusje (dat zal je altijd blijven), aan jou heb ik zeer veel te danken; zonder jou had ik niet al op 8-jarige leeftijd geweten dat ik gynaecoloog wilde worden, toen ik jou op de echo zag wist ik het zeker: dit wil ik ook!
De vele gezellige momenten samen, de opbeurende gesprekken als ik er even klaar mee was, de onvermoeide hulp die jij hebt geboden als paranimf, zowel met het puntsgewijs doorlezen van mijn proefschrift als het vooruitdenken (en meteen ook regelen) van vele dingen die bij deze dag komen kijken. Dank voor je onuitputtelijke steun.
Lieve broers, Willem-Peter en Jeroen. Tja, wat zal ik eens zeggen, zonder jullie zou ik niet zijn wie ik nu ben. Lekker opboksen tegen jullie, altijd minstens even sterk zijn en tegelijkertijd beschermd worden als klein zusje. Dank voor jullie wijze woorden (ahum), maar vooral voor jullie steun. Lief broertje, Robert-Jan. Dank voor het vele werk in de opmaak en ontwerp van dit boekje, zonder jou was het resultaat niet zo mooi geweest.
Egbert, waar zal ik beginnnen. Met jouw idee om de sprong te wagen om voor onderzoek te gaan, was dit boekje er zeker niet (nu al) geweest. Zonder je steun, de af-en-toe schop onder kont, en soms het streng toespreken dat het toch echt tijd was om te ontspannen had ik het niet gered. Vanaf nu is het weer tijd om leuke dingen samen te doen.
En lieve Teun, wat ben ik blij met jou in mijn leven. Het is zo fijn dat je altijd vrolijk bent, dat maakt dat ik altijd met een lach rondloop.
173