In deze paragraaf zal gepresenteerd worden wat de sterke en zwakke punten van dit onderzoek zijn. Vervolgens zal er belicht worden in hoeverre dit onderzoek relevant is in maatschappelijke en wetenschappelijke zin. Ten slotte zullen er een aantal aanbevelingen worden gedaan ter verbetering van PM systemen in de publieke sector en voor vervolgonderzoek.
6.1 Sterke punten en beperkingen van dit onderzoek
Allereerst zal hier beargumenteerd worden welke elementen dit onderzoek sterk maken. De gebruikte methoden en technieken van onderzoek maken dat dit onderzoek kwalitatief hoogwaardig is. Door de vorm van dit onderzoek is er veel aandacht besteed aan hoe bepaalde processen in het DBC precies in zijn werk gaan, en hoe de professional dit ervaart. Hierdoor
krijgen de gevonden resultaten meer inhoud en betekenis. Door gebruik te maken van CPT is er getracht de black box te openen om causale relaties in de casus bloot te leggen. Er kan gesteld worden dat dit met dit onderzoek gelukt is. Enkele kwantitatieve onderdelen in de analyse bieden hier een waardevolle aanvulling op, om een meer compleet beeld te krijgen van op welke schaal bepaalde effecten zich voordoen.
Echter, in het onderzoek zelf worden geen kwantitatieve analyses uitgevoerd. Mede hierdoor zijn de gebruikte kwantitatieve onderdelen slechts als aanvulling gebruikt om kwalitatieve resultaten te ondersteunen. Met de centrale vraagt wordt er getracht te onderzoeken in hoeverre er bepaalde effecten van PM zijn op de prestaties van professionals. Er word ondervonden dat er inderdaad positieve en negatieve effecten bestaan, dit is interessant en waardevol. Er kan alleen geen uitspraak gedaan worden over hoe veel of op welke schaal deze effecten zich voordoen doordat er geen gebruik is gemaakt van kwantitatieve analyses.
Naast deze methodologische kritiek is er ook nog een inhoudelijk punt van kritiek op dit onderzoek. Bestaande theorieën over PM beargumenteren ook dat PM voor positieve effecten op positieve effecten op de prestaties van publieke professionals kan zorgen. Voorbeelden hiervan zijn transparantie, minder red tape en een efficiënter functionerende organisatie. Dit onderzoek focust zich vooral op de negatieve effecten van PM op prestaties. Hierdoor bestaat er de kans dat sommige positieve effecten niet geobserveerd zijn, en dus ook niet verwerkt zijn in dit onderzoek. Wanneer dit onderzoek zich meer op effecten van PM in algemene zin had gefocust is het aannemelijk dat deze effecten, indien aanwezig, ook in kaart gebracht hadden kunnen worden. Nu is dit maar in beperkte mate het geval.
Om dit onderzoek zo betrouwbaar mogelijk te maken is er geprobeerd om te voldoen aan de criteria van betrouwbaarheid (Franklin, Cody & Ballan, 2010: 4) genoemd in §3.5. Dit geldt ook voor de genoemde criteria van validiteit (Franklin, Cody & Ballan, 2010: 9). Toch is het van belang om de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek kritisch te beoordelen. In het selecteren van data voor dit onderzoek is er gekeken naar hoe de betrouwbaarheid in de geanalyseerde onderzoeken beargumenteerd is. Wanneer dit als voldoende werd beschouwd zijn artikelen verder gebruikt voor de analyse, indien deze ook relevant bevonden zijn. Dit is een argument voor dat er sprake is van betrouwbare data in dit onderzoek. Daarbij is deze data wel slechts door een onderzoeker bestudeerd en geanalyseerd. Hierdoor bestaat er de kans op bias, dit in de zin dat er gevaar is voor tunnelvisie of een verkleurde analyse. Om de validiteit te waarborgen is er in de analyse gefocust op het vasthouden aan de CPT methode. Door oorzaken aan gevolgen te koppelen aan de hand van de geoperationaliseerde typen van PM is er accuratesse en systematiek in het observeren aangebracht. Dit vergroot de interne validiteit
van deze studie. Reeds benoemd is dat de externe validiteit daarentegen gering is. Dit omdat een case study ontwerp lastig te generaliseren resultaten oplevert vanwege de plaats- en tijdsgebonden factoren die meespelen.
6.2 Praktische implicaties
Op basis van de bevindingen en conclusies in dit onderzoek kunnen er een tweetal praktische implicaties geformuleerd worden ter bevordering van de werken van DBC systemen en PM systemen in de publieke sector. Allereerst toont dit onderzoek aan dat er negatieve effecten kunnen optreden wanneer professionals, werkzaam binnen PM systemen, veel vrijheid in het werkproces krijgen dat tot de gewenste output leidt. Hiervoor dienen eigen belangen en financiële motieven wel zwaarder te wegen dan professionele waarden voor de professional. Meer controle of toezicht op het werkproces zelf zou kunnen bijdragen aan de vermindering van negatieve effecten op prestaties. Door meer controle wordt de vrijheid om dit werkproces vrij in te vullen beperkt waardoor er minder kansen zijn voor professionals om het systeem te manipuleren. Hier is het wel van belang dat er een gezonde balans gevonden wordt tussen controle en vrijheid in de publieke organisatie. Te veel controlemechanismen kunnen de professionele vrijheid en deskundigheid van de professional ook inperken. Ook dit zou tot negatieve effecten kunnen leiden. Voorbeelden hiervan zijn dat de professional een waardenconflict gaat ervaren, en wellicht daardoor psychosociale klachten.
Een tweede implicatie is dat regels waar prestaties aan dienen te voldoen minder rigide van aard kunnen zijn. In het geval van het DBC systeem gaan zorgprofessionals maken zorgprofessionals gebruik van upcoding wanneer een bepaalde DBC niet de behandeling of medicatie vergoedt die zij voor ogen hebben om een patiënt te genezen. Upcoding ontstaat hier dan omdat er geen ruimte is voor de interpretatie of beredenering van de zorgprofessional waarom er afgeweken dient te worden van een bepaalde DBC. Door een mechanisme in het systeem te creëren dat uitzonderingen op een bepaalde manier toch beoordeeld en goedgekeurd kunnen worden is manipulatie van het systeem door de professional niet meer nodig. Daarbij zou een dergelijk mechanisme ook kunnen bijdragen aan het blootleggen van upcoding en
cream skimming effecten, en welke achterliggende waarden hier de oorzaak van zijn.
6.3 Wetenschappelijke implicaties
De bevindingen en conclusies van deze studie hebben ook twee implicaties die bijdragen aan de wetenschap. Allereerst draagt deze studie verder bij aan de academische discussie over de
toepassing van PM in de publieke sector. Reeds benoemd zijn er een aantal voordelen waarom PM toepasbaar is, daarnaast zijn er ook een aantal theoretische nadelen in de academische literatuur te vinden. De empirie toont aan dat er zowel voordelen en nadelen ondervonden worden van PM, zo ook in deze studie. De belangrijkste implicatie die hier gedaan kan worden is dat PM inderdaad voor negatieve effecten op publieke prestaties zorgt wanneer het systeem op een onjuiste manier ingezet wordt. Dit houdt in dat er inderdaad een gematigde vorm van controle gevraagd wordt door PM om input, proces en output te controleren. Zowel te weinig, als te veel controle zorgen beide voor negatieve effecten. Met een gematigde vorm van controle wordt bedoeld dat de professionals nog steeds genoeg ruimte krijgen om hun deskundigheid zodanig in te zetten dat het optimale resultaat wordt behaald. Door in deze studie onderzoek te doen naar de relatie tussen controle en resultaat vormt dit een waardevolle bijdrage voor de wetenschap.
Ten tweede wordt er in deze studie ook een verband gevonden tussen de onderliggende waarden die professionals waardevol achten in het leveren van prestaties. Er wordt onderscheid gemaakt tussen professionele waarden en eigen belangen en financiële motieven. Huidige literatuur onderschrijft dat eigen belangen en financiële motieven vaak een antecedent zijn voor het ontstaan van negatieve effecten op de prestaties. Dit wordt ook in deze studie geconcludeerd. Hiermee vormt deze studie een toevoeging voor de onderbouwing van dit academische standpunt.
6.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Door de conclusie en implicaties van deze studie kunnen er een aantal aanbevelingen voor vervolgonderzoek worden gedaan. Een eerste aanbeveling is het verder onderzoeken naar de relatie tussen de mate van controle of controlemechanismen van PM en de prestaties in de publieke sector. Dit onderzoek biedt een eerste aanzet in het onderzoeken welke controlemechanismen op welke wijze tot prestatievermindering leiden. Verder onderzoek zal meer elementen die meespelen in deze relatie blootleggen wat in de toekomst kan bijdragen aan de verbetering van PM systemen in de publieke sector. Daarbij wijst dit onderzoek uit dat er in het huidige DBC systeem negatieve effecten optreden. Maar doordat er geen gebruik is gemaakt van kwantitatieve analyses wordt het niet duidelijk op welke schaal deze effecten zich voordoen. Meer inzicht hierin is belangrijk om inzicht te krijgen in hoe groot dit probleem is en op welke schaal dit zich voordoet. Meer exploratieve onderzoeken, zoals het testen van
nieuwe vormen van controle en controlemechanismen kunnen daarbij ook waardevol te zijn om controlemechanismen te ontdekken die positieve effecten hebben op de publieke prestatie.
Vervolgens biedt het gevonden verband tussen de onderliggende waarden van de publieke professional op de geleverde prestatie de basis voor de tweede aanbeveling voor vervolgonderzoek. Ook meer onderzoek naar deze specifieke relatie kan waardevolle resultaten opleveren voor de ruimte die PM systemen professionals bieden om voor de gewenste prestaties te zorgen. Daarnaast zou onderzoek naar de afweging van professionele waarden tegenover het prevaleren van eigen belangen of financiële motieven ook inzicht kunnen bieden in hoe dit in zijn werking gaat. Ook dit kan waardevolle implicaties opleveren voor de inrichting van PM systemen in de publieke sector.