Samenvattend kan als eerste uit onze studies worden geconcludeerd dat informatie gerelateerd aan de behandeling, afkomstig uit databanken, een eerste vereiste is om de kwaliteit van kanker zorg te verbeteren. Illustratief is het feit dat de rapportage van Engelse studies over de grote variabiliteit in behandelingsresultaten van borst en colorectaal kanker grote consequenties heeft gehad. Evenzo kunnen de resultaten van onze studies, waarbij we gebruik hebben gemaakt van onze prospectieve klinische databank, consequenties hebben voor de behandeling van patiënten met een vroeg stadium van baarmoederhalskanker. Allereerst kunnen de resultaten van onze studie en gegevens uit de litera-tuur worden gebruikt als argument om radiotherapie te geven aan patiënten met tumor gerelateerde risico factoren, zonder positieve klieren, infi ltratie in het parametrium of positieve snijranden. Dit wordt aanbevolen omdat deze hoog risico patiënten baat hebben bij adjuvante radiotherapie.
Een andere aanbeveling is dat men een volledige lymfadenectomie zou moeten doen wanneer uit de vriescoupe tijdens de RHL blijkt dat er positieve klieren aanwezig zijn, omdat een groter aantal onderzochte (verwijderde) klieren leidt tot een betere ziektevrije overleving voor patiënten met po-sitieve klieren. In de literatuur wordt nog steeds gedebatteerd over de therapeutische waarde van de lymfadenectomie. De resultaten van onze studie bevestigen echter dezelfde soort bevindingen van een eerder door ons uitgevoerde studie.
Daarnaast hebben we een mogelijkheid gevonden om een accurate voorspelling te geven van de toe-komstige (ziektevrije) overleving van een individuele patiënt. Dit zou informatie kunnen geven om het behandelplan en (de duur van) het follow-up beleid te individualiseren. Hierdoor kan de follow-up
kosteneffectiever worden. Het toekomst perspectief zou kunnen zijn dat elke gynaecoloog-oncoloog een programma op zijn of haar computer heeft staan, waarmee het mogelijk zal zijn om een gedetail-leerde toekomstige (ziektevrije) overleving voor een individuele patiënt te voorspellen. Dit soort pro-gramma’s zullen in de toekomst nog nauwkeuriger worden vanwege de toenemende beschikbaarheid van nieuwe software voor multi-state modellen. Maar ook omdat het aantal behandelde patiënten voor baarmoederhalskanker zal toenemen in de database, waarin alle klinische en pathologische parame-ters van deze patiënten prospectief worden verzameld. Het is niet alleen hiervoor noodzakelijk om behandelingsgerelateerde informatie te verzamelen in een databank. De databank is ook essentieel om in staat te zijn aanvullende aanbevelingen te kunnen geven, zoals de andere 2 aanbevelingen hierboven genoemd. De Nederlandse Integrale Kanker Centra (IKC) registreren alleen nieuwe gevallen van kanker en verzamelen gegevens voor enkele onderzoeksgerichte activiteiten, maar geen behandelingsgerela-teerde data van deze nieuwe patiënten. Bovendien zijn er nog steeds ziekenhuizen en verscheidene Europese landen die geen (betrouwbare) databanken hebben om gegevens van kankerpatiënten in te kunnen verzamelen. Daarom willen wij ziekenhuizen en ook de IKC’s ten zeerste aanbevelen zulke databanken op te zetten, omdat ze waardevolle informatie kunnen geven over verschillen tussen be-handelingsbenaderingen, risicofactoren, morbiditeit en overleving. Het vormt daarom de basis om de kanker zorg te bewaken, te controleren en te verbeteren.
Ten tweede kan uit onze studies worden geconcludeerd dat, door gebruik te maken van de juiste mid-delen, het mogelijk is om bewust te worden van en inzicht te krijgen in de mate van morbiditeit na een RHL voor de behandeling van het vroege stadium van baarmoederhalskanker. Wij valideerden de vragen betreffende het seksueel functioneren van de zelfrapporterende vragenlijst, de Gynaecologi-sche LV. Dit is de eerst ontwikkelde Nederlandse vragenlijst die bestaat uit onderwerpen over seksueel functioneren, blaas- en darmproblematiek voor vrouwen met kanker. Deze vragenlijst zal ons helpen om op een subjectieve manier de klachten van patiënten na hun behandeling te meten en kan daardoor inzicht geven in de noodzaak om andere behandelingsmodifi caties te ontwikkelen. Bovendien kan de vragenlijst worden gebruikt om de conventionele therapie met de nieuw ontwikkelde modifi caties te vergelijken.
Omdat we ons steeds meer bewust worden van de neveneffecten van de behandeling voor baarmoe-derhalskanker en omdat de kwaliteit van leven vandaag de dag een belangrijk onderwerp is, zullen het aantal studies met behulp van zelfrapporterende vragenlijsten over de seksuele functie en vaginale veranderingen ongetwijfeld in de toekomst toenemen. Het is echter essentieel dat deze studies die de seksuele functie beoordelen, gebruik maken van gegevens van patiënten met dezelfde diagnose, behandeling, stadium en follow-up periodes. Een longitudinale opzet, gevalideerde vragenlijsten en een uitgaanswaarde zijn ook belangrijk.
Het is bewezen dat photoplethysmografi sche beoordeling van de vaginale doorbloedingsamplitude betrouwbaar en reproduceerbaar is om op een objectieve manier de vaginale doorbloeding tijdens
sek-| Chapter 9
Nederlandse samenvatting
145 suele opwinding te meten. RHL voor de behandeling van baarmoederhalskanker veroorzaakt schade aan de autonome zenuwen die zorgen voor een toename van de vaginale doorbloeding tijdens seksuele opwinding. Sinds dit bekend is, hebben meerdere auteurs verschillende zenuwsparende chirurgische benaderingen voorgesteld. Vaginale plethysmografi e is daarom een belangrijk hulpmiddel voor het onderzoek naar de functionele resultaten van deze nieuwe chirurgische technieken.
In het LUMC hebben wij ook een zenuwsparende techniek ontwikkeld in een poging de zenuwschade tijdens RHL te verminderen zonder dat de oncologische principes van de radicaliteit worden opgeof-ferd. Deze zenuwsparende modifi catie van de RHL wordt sinds 2000 uitgevoerd.
Onlangs zijn wij begonnen met een multicentrum observationele studie ter evaluatie van de ziektevrije overleving en de incidentie van blaas, colorectale en seksueel disfunctioneren na een zenuwsparende RHL voor de behandeling van baarmoederhalskanker stadium I-IIa. De resultaten van deze studie zullen in de komende jaren worden verwacht. De Gynaecologische LV en de photoplethysmografi e worden hiervoor gebruikt om op een subjectieve en objectieve wijze de resultaten van deze nieuwe techniek te onderzoeken.
We hebben een begin gemaakt met de photoplethysmografi sche metingen. Voor dit deel van de studie zijn minimaal 26 vrouwen met een voorgeschiedenis van een conventionele RHL en 26 vrouwen na een zenuwsparende RHL nodig. Op dit moment is het ons nog niet gelukt om voldoende vrouwen te werven. Het blijkt erg moeilijk te zijn vrouwen te includeren nadat ze zijn behandeld vanwege het in-dringende karakter van het onderzoek. Om die reden zal het zeker nog 3 jaar duren voordat voldoende mensen zijn verzameld in iedere groep. Echter, de voorlopige resultaten van de studie laten zien dat de conventionele RHL geassocieerd lijkt te zijn met een algeheel lagere basale vaginale doorbloeding. En omdat het niet in dezelfde mate werd gezien na een zenuwsparende RHL, lijkt het dat de zenuw-sparende techniek leidt tot een algeheel betere vaginale doorbloeding door minder denervatie van de vagina. De komende jaren zal de werving van patiënten voor de multicentrum observationele studie worden voortgezet, om aan te tonen dat de Leidse zenuwsparende modifi catie van de RHL leidt tot minder morbiditeit met overeenkomstige behandelingsresultaten. Dit zou voor een verbetering van de kwaliteit van leven kunnen zorgen van patiënten die een levensreddende operatie ondergaan voor het vroege stadium van baarmoederhalskanker.
| Chapter 9
Abbreviations
147
Abbreviations
CLS capillary lymphatic space involvement CSS cancer specifi c survival
DFS disease free survival DI depth of tumour invasion GOG Gynecologic Oncology Group
HR high risk
LQ Leiden Questionnaire
RHL radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy
RS risk score