Uit gangsvraag
B2 Hoe moet de diagnose perifeer vaatlijden (PAV) worden gesteld bij patiënten met een voetulcus en hoe kan de mate waarin PAV de wondgenezing zodanig verstoort dat een revascularisatie nodig is, worden bepaald? Deelvragen
1. Hoe moet de diagnose perifeer vaatlijden (PAV) worden gesteld bij patiënten met een voetulcus? 2. Hoe kan de mate waarin PAV de wondgenezing zodanig verstoort dat een revascularisatie nodig is,
worden bepaald?
Aanbeveling
Onderzoek bij iedere patiënt met diabetes en een voetulcus of PAV aanwezig is:
vraag naar claudicatio intermittens, rustpijn, nachtelijke pijn, inspecteer de voet op aanwezigheid van tekenen van ischemie en palpeer de voetarteriën;
beoordeel met behulp van een Doppler apparaat het arteriële Doppler signaal van de voetarteriën (mono- , bi- of trifasisch), meet de systolische enkeldruk en bepaal de enkel-arm-index (EAI).
Als leidraad kan de diagnose PAV gesteld worden bij: een EAI <0,9;
een mono- of bifasisch Doppler signaal.
De kans op PAV is vergroot bij een EAI >1,3. PAV is minder waarschijnlijk bij:
een enkel-arm index tussen de 0,9 tot 1,3, in combinatie met een trifasisch Doppler signaal.
Bepaal de teen-arm index (TAI) als de EAI >1,3 is, als de expertise niet aanwezig is om de kwaliteit van het Doppler signaal te beoordelen of als hierover twijfel is. Als leidraad is PAV waarschijnlijk bij:
een TAI <0,75.
PAV is minder waarschijnlijk bij:
Bepaal (naast de enkeldruk) de systolische teendruk en/of de tcpO op de voetrug als de waarschijnlijkheidsdiagnose PAV is gesteld.
Overweeg een revascularisatie op korte termijn bij: een enkeldruk <50 mmHg;
een EAI <0,5, een teendruk <30 mmHg en/of; een tcpO <25 mmHg.
Overweeg een revascularisatie bij hogere uitslagen van bovengenoemde testen als een of meerdere van onderstaande factoren aanwezig zijn:
een infectie;
grotere wonden (>5 cm ); wonden dieper dan de subcutis; hielulcera;
patiënten met eindstadium nierfalen of hemodialyse.
Overweeg een revascularisatie bij alle patiënten met PAV, ongeacht de uitslagen van het onbloedig
vaatlaboratorium na zes weken optimale behandeling, als het ulcus niet verbetert met een reductie van 50% van het wondoppervlak.
Inleiding
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) komt voor bij 40 tot 50% van de patiënten met diabetes mellitus en een
voetulcus; PAV is een belangrijke determinant van de wondgenezing en is een van de belangrijkste risicofactoren voor amputatie (Prompers, 2007; Elgzyri, 2013). Om deze reden moet bij iedere diabetespatiënt met een
voetulcus PAV worden uitgesloten, door de aanwezigheid van neuropathie zijn echter vaak symptomen van perifere ischemie afwezig (claudicatio en rustpijn) en door media-verkalking is bij een deel van de patiënten de enkel-arm index niet te bepalen. Als vervolgens PAV aannemelijk is, dan moet ingeschat worden in welke mate dit de wondgenezing beïnvloedt en of een revascularisatie noodzakelijk is. Onbloedig vaatlaboratorium speelt om deze redenen een belangrijke rol zowel bij het stellen van de diagnose PAV als bij het bepalen van de noodzaak tot revascularisatie (prognose). Het stellen van de diagnose PAV en het inschatten van de kans op spontane wondgenezing is vaak een diagnostisch dilemma met belangrijke klinische consequenties aangezien PAV een van de belangrijke redenen voor gestoorde wondgenezing en amputatie is. In theorie zou een beleid dat mede gebaseerd is op het onbloedig vaatlaboratorium kunnen leiden tot betere uitkomsten.
Conclusies
Deelvraag 1
2
2
Laag GRADE
Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van diabetische polyneuropathie een negatieve invloed heeft op de betrouwbaarheid van enkeldrukmetingen voor het stellen van de diagnose PAV.
Bronnen (Brownrigg, 2016a)
Laag GRADE
Er zijn aanwijzingen dat een EAI <0,9 een bruikbare test is om PAV vast te stellen bij patiënten met diabetes mellitus zonder voetulcus en zonder neuropathie.
Bronnen (Brownrigg, 2016a)
Laag GRADE
Er zijn aanwijzingen dat een TBI ≥0,75 de aanwezigheid van PAV minder waarschijnlijk maakt bij patiënten met een diabetisch voetulcus.
Bronnen (Brownrigg, 2016a)
Laag GRADE
Er zijn aanwijzingen dat een trifasisch Doppler signaal de aanwezigheid van PAV minder waarschijnlijk maakt bij patiënten met een diabetisch voetulcus.
Bronnen (Brownrigg, 2016a)
Deelvraag 2
Matig GRADE
Er is een grotere kans op genezing van ulcus (toename met ≥25%) bij een teendruk ≥30 mmHg en deze kans op genezing lijkt verder toe te nemen bij een teendruk ≥45 mmHg, bij patiënten met een diabetisch voetulcus.
Bronnen (Brownrigg, 2016b)
Matig GRADE
Er is een grotere kans op genezing van ulcus (toename met ≥25%) bij een tcpO ≥25 mmHg bij patiënten met een diabetisch voetulcus.
Bronnen (Brownrigg, 2016b)
Laag GRADE
Er zijn aanwijzingen dat bij een enkeldruk >70 mmHg de kans op wondgenezing groot is bij patiënten met een diabetisch voetulcus (NLR ≤0,1).
Bronnen (Brownrigg, 2016b)
Laag GRADE
Er zijn aanwijzingen dat bij een enkeldruk <70 mmHg de kans op amputatie verhoogd is bij patiënten met een diabetisch voetulcus (PLR 4).
Bronnen (Brownrigg, 2016b)
Matig GRADE
Bij een enkeldruk <50 mmHg of een EAI <0,5 is de kans op beenamputatie duidelijk verhoogd bij patiënten met een diabetisch voetulcus (PLR 8).
Bronnen (Brownrigg, 2016b)
Samenvat t ing lit erat uur
Hieronder is een samenvatting weergegeven van de literatuur zoals gerapporteerd door de IWGDF in de twee systematische reviews.
Deelvraag 1
Deze deelvraag werd beantwoord met behulp van de systematische review van Brownrigg (2016a). EAI
De EAI had een PLR van 2 tot 25 (mediaan 8) en NLR van 0 tot 0,7 (mediaan 0,3) voor de diagnose PAV. Een studie onderstreepte het effect van neuropathie op de diagnostische waarde van de EAI, de PLR was in de groep zonder en met neuropathie overeenkomstig (8 vs. 11), maar de NLR waarde was aanzienlijk lager bij de patiënten met vs. zonder neuropathie (0,5 vs. <0,1). De grotere onbetrouwbaarheid om PAV uit te sluiten bij mensen met neuropathie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de mediasclerose die ontstaat als gevolg van de neuropathie. De diagnostische waarde van de EAI verbeterde niet in een studie als patiënten met een EAI >1,3 niet werden meegenomen in de analyses.
Dopplersignaal-analyse
In een studie hadden een mono- of bifasisch Doppler signaal bij patiënten zonder en met neuropathie een NLR <0,1 en 0,1; de PLR was wel in belangrijke mate beïnvloed te worden door de aanwezigheid van neuropathie en deze test is derhalve geschikt om PAV uit te sluiten.
Teendruk
Voor de diagnose PAV had een teen-arm index (TAI) <0,75 een mediane PLR en NLR van respectievelijk 3 en ≤0,1. In een studie werd de teendruk minder beïnvloed door neuropathie dan de enkeldruk.
TcpO
In een studie van matige kwaliteit was de sensitiviteit van een tcpO <30 mmHg beter dan die van de EAI <0,9, maar een likelihood ratio kon niet worden berekend op basis van de beschikbare gegevens.
Deelvraag 2
Deze deelvraag werd beantwoord met behulp van de systematische review van Brownrigg (2016b). 2
Palpatie van de voet arteriën
Er werd een studie gevonden naar de waarde van de aan- of afwezigheid van beide voet pulsaties bij patiënten met een voetulcus en een voetinfectie. Aanwezigheid van voetpulsaties was geassocieerd met genezen van het voetulcus (RR 2,26; 95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI, 2,05 tot 2,49), maar de NLR was slechts 0,65 (de PLR was niet te berekenen omdat de specificiteit 100% was; de sensitiviteit was 0,35%).
Enkeldruk en EAI
Bij een enkeldruk <70 mmHg was de PLR voor amputatie 4,28. Als bij dezelfde patiënt een EAI <0,5 of een absolute enkeldruk <50 mmHg werd gemeten, was de PLR voor amputatie nog hoger, 8,24 (wat een relatief risico op onderbeen amputatie van 25 inhoudt). Bij een enkel druk ≥70 was in een studie de NLR voor
wondgenezing ≤ 0,1, wat inhoudt dat de kans op genezing bij deze uitslag zeer groot is. De EAI bleek, in de studie waarin dit werd bestudeerd, onvoldoende in staat wondgenezing te voorspellen.
Teendruk
De PLR voor wondgenezing van een teendruk ≥ 30mmHg bedroeg in twee kleine studies 1,12 en 5,0, bij een teendruk ≥ 45mmHg was de PLR voor wondgenezing 2,88 en 4,30. Een teendruk <30 mmHg had een PLR voor amputatie van 2.64 in een studie met 2511 patiënten. De kans op amputatie nam toe bij afname van de
teendruk: bij een teendruk <45mmHg, <30mmHg en <20mmHg waren de relatieve risico’s respectievelijk 2,98 (95% BI 2,28 tot 3,91), 3,24 (95% BI 2,48 tot 4,24) en 3,48 (95% BI 1,65 tot 7,32).
TcpO
In twee studies was een tcpO ≥25mmHg geassocieerd met een minimaal 25% grotere kans op wondgenezing (in een studies PLR van 10,03 en in een studie van geïnfecteerde ulcera PLR van 1,69).
Dopplersignaal-analyse
De afwezigheid van of een monofasisch Doppler signaal onder de knie verhoogde de kans op beenamputatie met een PLR van 2,18, maar verschillende andere hierboven beschreven testen voorspelden amputatie beter. De NLR van 0,20 was hoger dan de NLR van een enkel druk <50mmHg of EAI <0,5.