De conventionele (micro)discectomie heeft een bewezen hoog succespercentage. Er is vooralsnog geen bewijs dat nieuwere (endoscopische) methoden superieur of minstens niet inferieur zijn. De operatietechniek wordt door de behandelend neurochirurg of (afhankelijk van regionale afspraken) orthopedisch chirurg met wervelkolomexpertise bepaald. De nieuwere endoscopische technieken, zoals percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) en
micro-tubediscectomie (MTD) hebben als voordeel dat de incisie kleiner is dan bij de (micro)discectomie, hetgeen vooral bij adipeuze patiënten gunstig is. De (kosten)effectiviteit van deze
operatietechnieken is vooralsnog onvoldoende aangetoond. Daarnaast is er nog onvoldoende bekend over de complicaties en langetermijnresultaten. Er is vooralsnog geen bewijs dat deze methoden (kosten)effectiever zijn. Deze technieken worden dan ook bij voorkeur in
onderzoeksverband uitgevoerd.
Verwijzing naar behandelaars die buiten onderzoeksverband nieuwe (endoscopische) technieken propageren om decompressie van een gecomprimeerde zenuwwortel door een discushernia te bewerkstelligen, wordt niet aanbevolen. Deze aanbeveling komt overeen met de ‘Verstandige keuzes bij een lage rughernia’ van de Orde van Medisch Specialisten, ZonMw en NPCF (zie Samenwerking en afstemming).
Aanbeveling
De operatietechniek ter behandeling van een discushernia wordt door de behandelend
neurochirurg of orthopedisch chirurg met wervelkolomexpertise bepaald, waarbij voorkeuren van de patiënt en behandelaar een rol spelen. Over het algemeen wordt microdiscectomie toegepast. Er is vooralsnog geen reden om patiënten naar behandelaars te verwijzen die nieuwe
(endoscopische) technieken buiten onderzoeksverband toepassen.
Samenvatting van bewijs
Achtergrond
Er is een aantal technieken om decompressie van de gecomprimeerde zenuwwortel door een discushernia te bewerkstelligen. De technieken verschillen in de wijze van benadering van het spinaal kanaal, de grootte van de wond en de uitgebreidheid van de boogresectie.
De meest gangbare operatietechniek is de (micro)discectomie (unilaterale transflavale benadering). 2 Een aantal endoscopische technieken is in opkomst. Deze technieken worden vooral in gespecialiseerde klinieken en in het buitenland toegepast en soms vergoed door de zorgverzekeraars. Mogelijke voordelen van deze minimaal invasieve technieken zijn het optreden van minder spierschade en minder postoperatieve pijn en een sneller herstel.
Uitgangsvraag
Methode
Een literatuursearch in oktober 2013 leverde een systematische review van Jacobs et al. op. 83 De review is van goede kwaliteit. De auteurs van deze systematische review zochten in de volgende databases: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, ICL en trial registers tot april 2011. Door het NHG werd aanvullend naar later gepubliceerde RCT’s gezocht.
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
In de update door het NHG werden geen aanvullende RCT’s gevonden. In de review van Jacobs et al. werden in totaal 16 RCT’s naar de effectiviteit en veiligheid van verschillende operatieve technieken ter behandeling van een LRS als gevolg van een discushernia geïncludeerd. Primaire uitkomstmaat van de review was pijn (in het been of de rug). Secundaire uitkomstmaten waren chirurgische morbiditeit (operatieduur, bloedverlies, incisielengte, opnameduur) en ‘klinische uitkomsten’ (beenpijn, rugpijn, functionaliteit, terugkeer naar de arbeidsmarkt).
In 8 RCT’s (n = 774) werd open discectomie vergeleken met minimaal invasieve technieken, zoals microdiscectomie, video-assisted microscopic discectomy (VAMD) en micro-endoscopic
discectomy (MED). In 9 RCT’s (n = 1047) werden verschillende minimaal-invasieve technieken
met elkaar vergeleken.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs voor de onderzoeken varieerde van zeer laag tot matig. Er was sprake van kans op vertekening, inconsistentie en imprecisie van de resultaten. Publicatiebias werd
beoordeeld aan de hand van het al dan niet ontbreken van de uitkomstparameter en de waarschijnlijkheid dat de betreffende uitkomstparameter gemeten is in de geselecteerde studies. Funnel plots konden niet worden gemaakt.
Effectiviteit
Open versus minimaal invasieve technieken
Microscopische discectomie leidt in vergelijking tot open discectomie tot een significante, maar niet klinisch relevante, langere operatieduur van 12 minuten (95%-BI 2 tot 22 minuten; kwaliteit van bewijs matig) en een 24 mm kortere incisielengte (95%-BI 7 tot 40 mm; kwaliteit van bewijs laag).
Microdiscectomie leidt tot een significante maar, volgens de onderzoekers, klinisch irrelevante afname van postoperatieve pijn in het been ten opzichte van open discectomie (verschil 2,01 mm op een schaal van 100; 95%-BI 0,57 tot 3,44; kwaliteit van bewijs matig). Er was geen verschil in opnameduur.
Voor de overige uitkomstmaten, zoals functionaliteit, rugpijn en terugkeer op de arbeidsmarkt, waren er geen verschillen, de kwaliteit van bewijs hiervoor is echter zeer laag.
Verschillende minimaal invasieve technieken
In 7 RCT’s werd micro-tubediscectomie (MTD) vergeleken met microdiscectomie. De resultaten konden niet worden gepoold. Er waren geen significante verschillen op de uitkomstmaten functionaliteit en kwaliteit van leven. Ook voor de uitkomstmaat pijn waren er geen verschillen, met uitzondering van 2 onderzoeken: in 1 onderzoek verbeterde de rugpijn sneller na microtube discectomie dan na microdiscectomie (VAS-score na 5 dagen respectievelijk 36 en 19). In een onderzoek van Arts et al. (met lage kans op vertekening) rapporteerden patiënten die met microdiscectomie waren behandeld na 2 jaar significant, maar volgens de onderzoekers niet klinisch relevant, minder pijn in het been dan na micro-tubedisectomie (verschil in VAS-score 3,3 mm; 95%-BI 0,2 tot 6,2).
De incisielengte bleek korter bij micro-tubediscectomie in vergelijking tot microdiscectomie in de 3 onderzoeken waarin deze uitkomstmaat werd gerapporteerd (2,6 versus 2,1; 4,5 versus 1,6; 2,2 versus 1,0 cm).
In 1 RCT (n = 40), waarin percutane endoscopische discectomie (PTED) werd vergeleken met microdisectomie, waren de uitkomsten na 2 jaar vergelijkbaar.
In 1 RCT (n = 84), waarin sequesterectomie met microdiscectomie werd vergeleken, waren geen significante verschillen op de uitkomstmaten rugpijn, pijn in het been en kwaliteit van leven na 2 jaar.
Complicaties
In 1 RCT (n = 220) bleek dat micro-endoscopische discectomie in vergelijking tot open- en microdiscectomie tot meer duraperforaties (6/70 patiënten respectievelijk 2/72, 2/70), wortelschade (2/70 patiënten respectievelijk 0/72, 0/70) en recidief hernia’s (8/70 patiënten respectievelijk 3/72, 2/70) leidde.
Over het algemeen werden de methoden om complicaties te meten, de beoordeling van ernst, of de definitie van een complicatie niet beschreven. Daar waar complicaties werden vermeld zijn deze laagincidenteel en mild met doorgaans geen verschillen tussen de technieken.
Conclusie
Er bestaat veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen de verschillende operatietechnieken (kwaliteit van bewijs zeer laag tot matig).