Deelgebied 3: Diagnostiek en behandeling volgens het stepped care model

Diagnostiek en ernstbepaling

Wat is de wenselijke zorg volgens de concept Zorgstandaard Depressie?

• Bij een hoge score op een screeningslijst, of bij een vermoeden van depressie, stelt de hulpverlener de diagnose depressie op basis van klinisch onderzoek met behulp van de criteria uit de DSM-IV of ICD-10.

• Ideaal gezien zet men een meetinstrument in om de ernst van de klachten vooraf-gaand aan eventuele behandeling te kunnen inschatten.

• Een indeling naar ernst en duur is belangrijk voor het bepalen van het stepped care behandelbeleid (de patiënt krijgt de zorg die past bij de diagnose en de ernst van de klachten).

Welk beeld komt naar voren in de onderzochte huisartsenpraktijken?

• Het is soms lastig voor de huisartsen om de diagnose depressie te stellen. Mensen met depressieve klachten hebben vaak ook last van andere klachten of problemen, zoals spanning, angst, lichamelijke klachten, ingrijpende gebeurtenissen of sociale problemen. Deze interactie van verschillende klachten en problemen benoemen de huisartsen als complicerende factor bij het stellen van een diagnose. De huisartsen komen tot een diagnose depressie aan de hand van de aanwijzingen in de NHG-Standaard Depressieve stoornis. Sommigen gebruiken bij de diagnostiek ook de score op een vragenlijst en/of consulteren GGZ-hulpverleners, zoals de POH-GGZ of de ELP. • De huisartsen maken met name een indeling in depressieve klachten, depressie en een complexe depressie. Het onderscheid tussen depressieve klachten en een depressie wordt ervaren als een glijdende schaal. Als de depressie ernstig is en er is tevens sprake van suïcidaliteit, psychotische kenmerken of bijkomende problemen (zoals persoonlijkheidsproblematiek), dan verwijzen de huisartsen naar de tweedelijns-GGZ, indien nodig met spoed. Voor de ernstbepaling kijken de huisartsen naar verschillende factoren zoals de duur van de klachten en beperkingen in het functioneren.

Beïnvloedende factoren

• Bij het vaststellen van de ernst van de depressie vinden de meeste huisartsen het gebruik van een instrument niet nodig.

• De POH’s-GGZ en de ELP-en gebruiken vaker dan de huisarts een instrument om de ernst van de depressie vast te stellen.

Toepassen van basisinterventies

Wat is de wenselijke zorg volgens de concept Zorgstandaard Depressie?

• Bij elke patiënt bij wie een depressie is vastgesteld, worden er een aantal basisinter-venties ingezet.

• De basisinterventies bestaan uit psycho-educatie, dagstructurering of individuele leefstijladviezen (activeren, gezonde levensstijl bevorderen) en het actief volgen van de patiënt om het beloop van de klachten in de gaten te houden.

Welk beeld komt naar voren in de onderzochte huisartsenpraktijken?

• De huisartsen en POH’s-GGZ zetten basisinterventies in. De huisartsen adviseren hun patiënten onder meer om voldoende te bewegen, naar buiten te gaan, en plezierige activiteiten te ondernemen. Ook de POH’s-GGZ en de ELP-en maken gebruik van basisinterventies.

• Er is veel variatie tussen praktijken in de wijze waarop of de mate waarin psycho-educatie gegeven wordt. De meeste huisartsen geven aan zelf uitleg te geven over de symptomen en het beloop van een depressie, al dan niet met begeleidende informatie in de vorm van een NHG-patiëntenbrief of een internetverwijzing.

Beïnvloedende factoren

• Het stimuleren van het gebruik van voorlichtingsmateriaal, bijvoorbeeld door de beschikbaarheid van betrouwbare websites en het opnemen van psycho-educatie in de NHG-accreditatie, zou het verstrekken ervan in de praktijk kunnen bevorderen.

Bieden van stepped care behandeling

Wat is wenselijke zorg volgens de concept Zorgstandaard Depressie?

• Bij een stepped care behandeling kiezen patiënt en zorgverleners in eerste instantie de minst intensieve hulp waarvan zij effect verwachten. Als dit onvoldoende blijkt, wordt er een intensievere behandeling ingezet.

• Patiënten met een eerste lichte depressieve episode die korter dan drie maanden bestaat, kunnen kiezen uit een aantal eerste-stap interventies, te weten bibliothe-rapie, zelfmanagement, interventies via internet, activerende begeleiding, fysieke inspanning zoals running therapy, counseling of psychosociale interventies.

• Bij terugkerende lichte depressies of een lichte depressie die langer dan drie maanden bestaat wordt als eerste stap een keuze gemaakt uit Problem Solving Treatment (PST) of kortdurende (generalistische) behandeling.

• Patiënten met een eerste matige of ernstige depressie krijgen psychotherapie of farmacotherapie. De keuze voor psychotherapie bestaat uit vier mogelijkheden: cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie, interpersoonlijke therapie of kortdu-rende dynamische psychotherapie.

• Op regelmatige basis wordt in een gesprek het dagelijks functioneren van de patiënt beoordeeld en een monitoringsvragenlijst afgenomen. Op grond van deze gegevens wordt het behandelbeleid geëvalueerd en wordt de volgende stap in de behandeling bepaald.

Welk beeld komt naar voren in de onderzochte huisartsenpraktijken?

• De keuze voor behandeling gebeurt in overleg met de patiënt en hangt van veel factoren af. De hulpvraag van de patiënt, de duur van de klachten, het vermoeden van een klik tussen patiënt en beoogde hulpverlener, de eventuele structurele oorzaak van de klachten, de eigen kennis en vaardigheden van de patiënt, de benodigde financiële bijdrage voor zorg, het bestaan van een eventuele wachtlijst, en het aanbod in de praktijk/regio zijn voorbeelden van factoren die meespelen bij het maken van een keuze voor een behandeling voor een individuele patiënt. • De huisartsen gebruiken het principe van stepped care. De meeste huisartsen

geven aan medicatie niet als eerste stap in te zetten bij lichtere depressies, maar te beginnen met counseling en activerende begeleiding door de huisarts zelf of door de

POH-GGZ of ELP. Als patiënten onvoldoende opknappen, wordt alsnog medicatie ingezet of wordt de patiënt bijvoorbeeld verwezen naar de ELP.

• Zelfmanagement interventies, e-health interventies, en running therapie worden weinig toegepast bij patiënten met depressieve klachten of een lichte depressie. • Andere effectieve kortdurende interventies voor lichte depressie, te weten

active-rende begeleiding, counseling, psychosociale interventies, en kortduactive-rende genera-listische behandeling, worden regelmatig ingezet, alhoewel niet bij alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen. PST wordt relatief minder vaak aangeboden. • Voor de toepassing van stepped care is het monitoren van de depressieve

symp-tomen van belang om het effect van de behandeling te evalueren en eventueel de behandeling aan te passen. De huisartsen geven aan te monitoren op basis van hun klinische blik. Ze maken vrijwel geen gebruik van een instrument waarmee op systematische wijze de verandering van de ernst van de depressieve klachten gemeten kan worden.

• Farmacotherapie en psychotherapie zijn bekende onderdelen van het stepped care behandelaanbod. De huisartsen schrijven antidepressiva veelal zelf voor en verwijzen voor psychotherapie door naar een ELP, een GGZ-instelling of een vrijgevestigde psychiater/psychotherapeut. Bij een keuze tussen medicatie en psychotherapie wordt rekening gehouden met verschillende factoren, zoals de voorkeur van de patiënt, diens vermogen tot zelfreflectie (de eigen gedachten, gevoelens en herin-neringen tot onderwerp van overdenking maken), of diens eerdere ervaringen met psychotherapie of medicatie.

Beïnvloedende factoren

• Goede samenwerking binnen de eerste lijn zorgt voor meer gerichte verwijzing. • Een groter aanbod van psychologische interventies lijkt samen te hangen met het

minder vaak voorschrijven van medicatie.

• Slechte contacten met de tweede lijn belemmeren doorverwijzing.

• De geïnterviewde GGZ-hulpverleners (POH’s-GGZ, ELP-en, AMW-ers) hebben de tijd, kennis en kunde om klachten te monitoren met een instrument.

3.2.4 Deelgebied 4: Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of