In dit hoofdstuk is er vanuit de gelimiteerde
participatiemogelijkheden van het kind en de ouder binnen een arts-ouder-kind gesprek gekeken naar de structuur van het gesprek. De structuur vormt de basis voor de
interactionele handelingen die tijdens het consult moeten worden uitgevoerd en laat tevens de participatie-mogelijkheden van de gespreksdeelnemers zien.
De vraag die centraal stond binnen dit thema is in hoeverre het controlegesprek, waarin het behandelvoorstel dat in een eerder gesprek gesteld is ter discussie staat, overeen-komt met de fasen die zijn beschreven voor het klassieke huisarts-patiënt gesprek. Op basis daarvan is er in dit hoofdstuk een model gepresenteerd voor controle-gesprek tussen arts, ouder en kind waarmee antwoord wordt gege-ven op de wijze waarop de gespreksdeelnemers de fasen interactioneel vormgeven.
OPENING
De openingsfase wordt gekarakteriseerd door social talk tussen de arts en het kind. Deze fase begint wanneer de arts de ouder en het kind uit de wachtkamer ophaalt en eindigt wanneer de arts de openingsvraag stelt waarmee hij de anamnese opent. Social talk levert geen directe bijdrage aan het doel van het controlegesprek maar wel aan de rela-tie tussen de arts en de gespreksdeelnemers. Onderwerpen voor de openingsfase worden zowel door de arts als het kind geïnitieerd.
Doordat de arts vanaf het begin het gesprek richt tot het kind, zet hij de toon voor de rest van het consult: het kind staat centraal.
ANAMNESE
Na de opening van het controlegesprek, in tegenstelling tot het klassieke huisarts-patiënt gesprek waarin na de opening de klachtpresentatie geïntroduceerd wordt, volgt vrijwel direct na de opening de anamnese, de onderzoeksfase. De vraag ‘hoe is het de afgelopen tijd gegaan?’ staat in deze fase centraal. Karakteriserend voor het arts-ouder-kind
ge-sprek is de tweedeling van de anamnese: zowel het kind als de arts worden door de arts in de gelegenheid gesteld om hun verhaal te vertellen. In termen van het participatiefra-me kan gesteld worden dat de basis van het eerste gedeelte van de anamnese zich afspeelt tussen de arts en het kind, waarbij de ouder de rol van side participant aanneemt. In het tweede gedeelte wisselt dit frame en worden de basisrollen van spreker en ontvanger vervult door de arts en de ouder waarbij het kind de rol van side participant vervult. De side participant is niet direct betrokken bij de anamnese maar heeft wel de mogelijkheid om zichzelf bij het gesprek te betrekken.
Ter afsluiting van de anamnese en tevens om de participatiemogelijkheden van de gespreksdeelnemers te vergroten, geeft de arts de gelegenheid aan zowel de ouder als het kind om een onderwerp voor het gesprek aan te dragen. Op basis van de analyse kan geconcludeerd worden dat van deze mogelijkheid door de gespreksdeelnemers nauwelijks gebruik wordt gemaakt. Dit leert ons iets over de volledigheid van het gesprek: wellicht zijn de onderwer-pen die zijn besproken tijdens het gesprek volledig en is er daardoor voor de gespreksdeelnemers geen aanleiding om een nieuw onderwerp aan het gesprek toe te voegen. Te-vens selecteert de ouder zichzelf, bijvoorbeeld aan het ein-de van het gesprek, om een nieuw en eigen onein-derwerp aan te dragen voor het gesprek.
BEHANDELVOORSTEL
Omdat de arts vanaf het begin van het gesprek het kind centraal stelt, rijst de vraag op welke wijze het kind, nadat de arts tijdens de anamnese met de ouder gesproken heeft, opnieuw centraal komt te staan tijdens het gesprek. Dit wordt door de arts interactioneel vorm te geven in het behandelvoorstel waarin het doel van het gesprek centraal staat. Tijdens deze fase neemt de arts een besluit over het al dan niet wijzigen van het behandelvoorstel dat in het vorige gesprek is gesteld. Het behandelvoorstel heeft een samenvattend karakter en vloeit voort uit de anamnese: het gedeelte waarin de arts met de ouder in gesprek is. Een interessante observatie binnen dit kader is dat de ouder en de arts het behandelvoorstel al min of meer hebben besproken voordat het kind wordt betrokken bij het gesprek. Op het moment dat het kind geïnformeerd wordt is er dan ook een interessante vorming betreft de
43
participatie. De ouder en de arts vormen, in tegenstelling tot de anamnese waarin het kind en de ouder samen vertellen aan de arts over de stand van zaken, samen een duo. Wanneer de arts het behandelvoorstel op een samen-vattende wijze voorlegt aan het kind, laat de ouder interactioneel zien het eens te zijn met de arts door het gebruik van continueerders. Ondanks dat dit interactioneel niet zichtbaar wordt, kan het kind een extra asymmetrie ervaren: van zowel de ouder als de arts.
EVALUATIE
De evaluatie is optioneel, het komt niet in elk gesprek voor. Het heeft zoals het behandelvoorstel een samenvattend karakter. Op basis van het voorafgaande lichamelijk onder-zoek, kan het behandelvoorstel echter bevestigd dan wel aangevuld worden.
AFSLUITING
De afsluiting van het gesprek wordt tevens gekarakteriseerd door een samenvattend karakter. Daarnaast wordt tijdens het afsluiten van het gesprek gerefereerd naar de volgende afspraak. Tevens is de afsluiting een moment waarop de arts bevestiging vraagt bij de gespreksdeelnemers of zij akkoord gaan met de gemaakte afspraken.
45
8 PARTICIPATIE
In het vorige hoofdstuk hebben we gezien dat de structuur van het medische consult invloed heeft op de participatie-mogelijkheden van het kind en de ouder: de meeste interactionele handelingen die verbonden zijn aan de structuur moeten immers worden uitgevoerd door de arts. Hij heeft in het gesprek een leidende rol en heeft daarom de mogelijkheid om de participatiemogelijkheden van de gespreksdeelnemers te vergroten. Als we kijken naar de structuur van het controlegesprek en de participatie van de gespreksdeelnemers in het kader van het participatieframe, kan gesteld worden dat er drie mogelijke opties zijn betreft de invulling van de basis van het participatieframe. De arts kan de basis vormen met het kind (zoals in de opening van het gesprek en het eerste gedeelte van de anamnese), de arts kan de basis vormen met de ouder (zoals het tweede gedeelte van de anamnese) of de arts kan in gesprek zijn met zowel de ouder als het kind (bijvoorbeeld tijdens het behandelvoorstel). Merk hierin de rol van de arts op, die in de basis van het participatiekader, vrijwel altijd aanwezig is. De vraag rijst, hoe rollen uit het participatieframe tijdens het gesprek door de gespreksdeelnemers relevant worden gemaakt. Daarbij is het interessant om te kijken naar de rol van de side participant, welke strategieën er door de ge-spreksdeelnemers gebruikt worden om de side participant in het gesprek te betrekken zodat de basis van het partici-patieframe verandert. Daarbij is het tevens interessant om te kijken welke functies er binnen de uitspraken van de side participant onderscheiden kunnen worden. Om de rol van de side participant nader te bestuderen lijkt de anamnese, de fase waarin de wisseling binnen het participatieframe door de gespreksdeelnemers wordt gerealiseerd, een geschikte fase om de rol nader te onderzoeken. Van de zes gesprekken uit het corpus vertonen vier gesprekken tijdens de anamnese een duidelijke scheiding in het participatieframe. Binnen deze vier gesprekken zijn twee mogelijkheden onderscheiden waardoor de side participant betrokken wordt in het gesprek en vervolgens een rol in de basis van het frame vervult. De side participant kan door de spreker, door middel van een zogenoemde huidige-kiest-volgende-techniek geïntroduceerd worden in het gesprek. De wijze waarop de gespreksdeelnemers dit
interactioneel vormgeven, wordt besproken in de volgende paragraaf. Daarnaast kan de side participant zichzelf selecteren tijdens het gesprek. Er zijn dus ook incidentele wisselingen in het participatieframe. In het tweede gedeelte van dit hoofdstuk (8.2) zal dit aan de hand van de diverse sequentiële posities waarin de uitspraken plaatsvinden besproken worden.