Van de nieuwe patiënten in 2012 ondergingen 11.046 patiënten een coronairangiografi e. Van deze groep werden 3.393 patiënten binnen 1 jaar na het openen van de reguliere DBC invasief behandeld. Het percentage patiënten dat een coronairangiografi e onderging en vervolgens invasief behandeld werd was dus 31%. Dit percentage verschilt per ziekenhuis: van 2% tot 48% in niet-interventie centra en van 6% tot 68% in interventie centra. De patiënten en bijbehorende CAG zijn ingedeeld naar ziekenhuis van eerste presentatie.
Binnen de beroepsgroep is men het er over eens dat een CAG pas moet worden gedaan als ook een invasieve behandeling (PCI of CABG) wordt overwogen. Afgaande op de data wordt echter slechts in een minderheid van de gevallen (31%) inderdaad een invasieve ingreep gedaan na een CAG. Dit varieerde tussen ziekenhuizen. Zie fi guur 7. Daar komt bij dat coronairangiografi e een vorm van invasieve diagnostiek is die niet geheel zonder risico’s en belastend voor de patiënt is.
Figuur 7: Percentage patiënten die CAG ondergingen en ook invasief behandeld werden
4.4
Uitkomsten van zorg
Specifi ek voor de groep patiënten met stabiele angina pectoris zijn geen uitkomstindicatoren beschik- baar.
Wel worden via de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN), Meetbaar Beter en de NCDR (National Cardiovascular Data Registry) diverse indicatoren geregistreerd over de invasieve behan- delingen PCI en CABG. Hierover zijn openbare rapportages. De groep patiënten met stabiele AP vormt echter slechts een klein deel van de invasief behandelde patiënten en is niet apart herkenbaar waarmee de waarde van deze indicatoren voor stabiele AP erg beperkt is. Naast informatie over de invasief behan- delde patiënten geeft Meetbaar Beter ook informatie over conservatief behandelde patiënten met coro- nairvaatlijden. Ook hier is de groep patiënten met stabiele angina pectoris niet afzonderlijk herkenbaar.
25%
0% 10% 20%
5%
Percentage invasief behandelde patiënten
15%
23
* Patiënten zijn ingedeeld naar ziekenhuis van eerste presentatie
Niet-interventieziekenhuizen
Interventieziekenhuizen
ziekenhuis met >50 patiënten (rechts interventie centra)
Percentage invasief behandelden naCAG
80% 0% 40% 20% 60% 10% 24
Cohort-D&B: percentages patiënten (van hen die CAG kregen), die invasief behandeld werden
* Patiënten zijn ingedeeld naar ziekenhuis van eerste presentatie
Niet-interventieziekenhuizen
Interventieziekenhuizen
Percentage invasief behandelde patiënten, die CAG kregen
ziekenhuis met >50 patiënten (rechts interventie centra) 70%
50%
5
Cardiovasculair risicomanagement
Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is zorg bedoeld voor mensen met een verhoogd risico op (verergering) van hart- en vaatziekten, zoals ook patiënten met stabiele angina pectoris. Doel is het verkleinen van dit risico en verbeteren van de prognose. Leefstijlbegeleiding en medicijnen zijn de interventies die worden ingezet. De richtlijnen over CVRM komen op hoofdlijnen overeen, maar verschillen op relevante details. Kwaliteit en samenwerking tussen professionals kunnen daardoor in het gedrang komen. De afzonderlijke interventies voor CVRM zijn aantoonbaar effectief. Niet duide- lijk is of de protocollaire CVRM benadering in Nederland eveneens aantoonbaar leidt tot gezondheidswinst bij patiënten. In ons onderzoek lijken er in ieder geval in de uitvoering een aantal problemen te zijn. Zo is voor 28% van de patiënten de hoofdbehandelaar niet bekend. Ontvangt 16% van de patiënten in de eerste lijn niet alle benodigde medicatie. En worden, afgaande op de documentatie van de huisarts, patiënten nauwelijks verwezen voor gespecialiseerde leefstijl- begeleiding. Over de uitvoering en de kwaliteit van de CVRM begeleiding van patiënten die onder behandeling zijn bij de cardioloog hebben we geen data terwijl bijvoorbeeld meer dan de helft van de patiënten die invasief behandeld worden vanwege stabiele angina pectoris na drie jaar nog of opnieuw bij de cardioloog onder behandeling is. Gezondheid- gerelateerde uitkomstindicatoren zijn er niet voor CVRM, ongeacht of de begeleiding in eerste of tweede lijn plaatsvindt. Wel zijn er gegevens over markers als bijvoorbeeld bloeddruk, LDL- cholesterol, BMI en roken over het CVRM zorg- programma in de eerste lijn. Patiënten met stabiele angina pectoris zijn hierin echter niet apart herkenbaar.
Wat gaan patiënten merken van de afgesproken verbeteringen:
• Elke patiënt met stabiele angina pectoris krijgt CVRM; zowel in eerste al tweede lijn.
• Patiënten weten wie voor hen hoofdbehandelaar CVRM is.
• Patiënten krijgen meer zicht op de voor- en nadelen van CVRM.
• Professionals in eerste en tweede lijn geven adviezen over medicatie en leefstijl die op elkaar aan- sluiten en met elkaar in overeenstemming zijn. Ook voor wat betreft de te bereiken targets.
• Zelfmanagement wordt makkelijke gemaakt.
5.1
Kenbaarheid van goede zorg
De in Nederland geldende CVRM richtlijnen sluiten op hoofdlijnen op elkaar aan, maar verschillen op relevante punten in aanbevelingen over het gebruik van statines en antihypertensiva. Dat kan vooral problematisch zijn voor patiënten die zowel door cardioloog als huisarts worden behandeld.
De richtlijnen zijn niet eenduidig over inhoud en frequentie van de controles voor CVRM en evenmin over de totale duur ervan. Over de uitvoering en de kwaliteit van de CVRM begeleiding van patiënten die onder behandeling zijn bij de cardioloog hebben we geen data. Ook over CVRM in de eerste lijn ontbreken gezondheidgerelateerde uitkomsten. Wel zijn er gegevens over markers als bijvoorbeeld bloeddruk, LDL- cholesterol, BMI en roken. Patiënten met stabiele angina pectoris zijn hierin echter niet apart herkenbaar.
Kwaliteitsstandaarden
Voor aanbevelingen over CVRM bij patiënten met stabiele angina pectoris kunnen professionals diverse kwaliteitsstandaarden raadplegen: Multidisciplinaire richtlijn CVRM (2011), Zorgstandaard CVRM (2013), die wordt herzien door NHG en Landelijke Transmurale Afspraak CVRM (2012). Specifiek voor de eerste lijn zijn er de NHG standaard CVRM en de NHG standaard ‘Stabiele Angina Pectoris’ (2004; in herziening). Voor leefstijladvisering door de huisarts zijn vier NHG zorgmodules over gezonde leefstijl beschikbaar (alcohol, roken, bewegen en voeding). Specifiek voor de tweede lijn zijn er twee richtlijnen van de ESC: de ‘European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice’ (2016) en de ‘2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease’ (Montalescot 2013). Onderstaande tabel geeft een overzicht hiervan.
Tabel 13: Overzicht van in Nederland geldende richtlijnen voor CVRM
De richtlijnen bevatten niet de elementen genoemd in het toetsingskader: cliëntenversies, meetinstru- menten en informatiestandaarden. De Zorgstandaard bespreekt wel het perspectief van de patiënt en de mogelijkheden van zelfmanagement. Ook de rol van de verschillende (para)medici wordt in de Zorg- standaard uitgewerkt.