CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

8.1 c

1. Bij de brand in De Punt zijn drie brandweerlieden om het leven gekomen, doordat een grote hoeveelheid brandbare rookgassen, die zich in het gebouw had verzameld en die door de brandweer niet is waargenomen, plotseling tot explosieve ontbranding kwam. De drie zijn door de rookgasexplosie verrast en konden vervolgens niet meer uit het branden-de gebouw ontsnappen.

2. De rookgasexplosie is verklaarbaar door een combinatie van factoren, waaronder de aan-wezigheid van een grote hoeveelheid brandbaar materiaal in de ruimte waar de brand ont-stond, de relatieve geslotenheid van die ruimte en de ruimtelijke indeling van het gebouw, waardoor de rookgassen konden accumuleren in een andere ruimte dan daar waar de brand was.

3. De betrokken brandweerlieden waren niet bekend met het fenomeen rookgasexplosie en daardoor niet in staat signalen te herkennen dat het verschijnsel zich voor kan doen. Op basis van de kennis waarover de bevelvoerder en zijn manschappen wél beschikten konden zij onmogelijk op de plotselinge branduitbreiding anticiperen.

4. De leerstof waaruit het brandweerpersoneel zijn kennis betrekt biedt slechts summiere informatie over verschijnselen van plotselinge branduitbreiding. Het verschijnsel rook-gasexplosie zoals dat in De Punt heeft plaatsgevonden is in de reguliere leerstof niet beschreven. Hogere operationeel leidinggevenden leren niets méér over plotselinge branduitbreiding dan de manschappen en bevelvoerders. Er zijn uitgaven verschenen die meer informatie bieden over plotselinge branduitbreiding dan de reguliere leerboeken, maar deze sluiten niet aan bij de internationaal gehanteerde standaards op dit gebied. Bovendien blijkt deze informatie het brandweerveld nauwelijks te bereiken.

5. De brandweer is voor haar kennisontwikkeling te weinig ontvankelijk voor impulsen van buitenaf. Wetenschap, onderzoek en internationale literatuur spelen bij de kennisontwikke-ling van de brandweer geen rol van betekenis. In het opleidingspakket van de brandweer ontbreken daardoor kenniselementen die buiten de brandweer wél aanwezig zijn.

6. De brandweer maakt voor haar kennisontwikkeling te weinig gebruik van ervaringsgege-vens uit de praktijk. Er vindt geen systematische registratie en evaluatie plaats van bran-den en ongevallen. Informatie die wel beschikbaar komt wordt onvoldoende gedeeld.

8.2 A

Opmerking vooraf:

De Raad heeft kennis genomen van het voornemen van de minister van BZK (brief aan Tweede Kamer 3 juni 2009) om bovenregionale taken op het gebied van brandweerzorg in handen te geven van een nieuw op te richten ondersteuningsorganisatie, en deze onder verantwoordelijkheid te stel-len van de gezamenlijke veiligheidsregio’s, c.q. het Veiligheidsberaad.

De Raad merkt daarbij op dat zodra er daadwerkelijk sprake is van overdracht van verantwoorde-lijkheden, de onderstaande aanbevelingen die nu gericht zijn aan de minister van BZK, vanzelf-sprekend ook bestemd zijn voor de nieuwe verantwoordelijke partij.

De Raad is op de hoogte van het programma Lerend Vermogen Brandweer en van de voorgenomen voorschriften ten aanzien van de kwaliteitszorg in de veiligheidsregio’s. Onderstaande aanbevelin-gen vormen daarop een aanvulling.

Aanbevelingen aan de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

1. Zorg voor een doelmatige verspreiding van nieuwe kennis op het gebied van plotselinge branduitbreiding, waaronder het verschijnsel rookgasexplosie, door deze te verwerken in de leer- en oefenstof van de brandweer.

2. Zorg voor aansluiting van de leerinhoud van de brandweeropleidingen, in het bijzonder met betrekking tot de veiligheid van het repressief optreden, op de internationale vakliteratuur. 3. Verbeter de kennisontwikkeling van de brandweer en vergroot daarin de aandacht voor

veiligheid, door te zorgen voor een systematische, centrale registratie en evaluatie van branden en ongevallen en de daaruit voortkomende leerpunten op doelmatige wijze in de leer- en oefenstof van de brandweer te verwerken.

4. Formuleer de leerdoelen in de examenreglementen zodanig dat deze eenduidig, richting-gevend en inspirerend zijn voor alle partijen die bij de vormgeving en uitvoering van het brandweeronderwijs zijn betrokken.

Aanbeveling aan de Vereniging van Nederlandse Gemeenten:

5. Geef, vooruitlopend op aanpassing van de leer- en oefenstof van de brandweer op het gebied van plotselinge branduitbreiding in het algemeen en rookgasexplosies in het bijzon-der, aan uw leden bekendheid met de gevaren van deze verschijnselen en de omstandighe-den waarin zij zich kunnen voordoen.

Bestuursorganen aan wie een aanbeveling is gericht dienen een standpunt ten aanzien van de opvolging van deze aanbeveling binnen een half jaar na verschijning van deze rapportage aan de betrokken minister kenbaar te maken. Niet-bestuursorganen of personen aan wie een aanbeve-ling is gericht dienen hun standpunt ten aanzien van de opvolging van de aanbeveaanbeve-ling binnen een jaar kenbaar te maken aan de betrokken minister. Een afschrift van deze reactie dient gelijktijdig aan de voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties verstuurd te worden.

BIJLAGE 1 ONDERZOEKSVERANTWOORDING

De Onderzoeksraad voor Veiligheid kent een breed werkterrein en is vrij in de keuze, afgezien van enkele wettelijke onderzoeksverplichtingen, om naar eigen inzicht en methodiek ongevallen te onderzoeken. De Onderzoeksraad beoogt feitelijke oorzaken van ongevallen op te sporen en even-tuele daaraan verbonden structurele veiligheidstekorten te achterhalen.

De Onderzoeksraad heeft op 9 mei 2008 via de media vernomen van de brand en de drie brand-weerlieden die daarbij om het leven zijn gekomen. De volgende morgen hebben onderzoekers van de Raad het brandobject aan een eerste inspectie onderworpen en is algemene informatie over het ongeval opgevraagd bij de Regionale Politie Drenthe. In de drie navolgende weken is, in samen-werking met het Laboratorium voor Aanwending der Brandstoffen en Warmte-overdracht van de Universiteit van Gent (B), nader onderzoek aan het brandobject uitgevoerd en zijn vraaggesprek-ken gevoerd met diverse getuigen. Hieronder bevonden zich leden van de brandweer Tynaarlo, met name de overlevenden van de eerste brandweereenheid van post Eelde, leden van de Regionale politie Drenthe, eigenaars en medewerkers van het getroffen watersportbedrijf en overige getuigen die tijdens de brand op het bedrijfsterrein aanwezig waren of daar toevallig passeerden. Enkele van laatstgenoemde getuigen hebben zich op eigen initiatief bij de Onderzoeksraad gemeld.

Naast zelf vergaarde informatie heeft de Raad onderzoeksmateriaal ontvangen van het Openbaar Ministerie en van de Coördinatiegroep Onderzoeken, die de Gemeente Tynaarlo naar aanleiding van het ongeval heeft ingesteld.

Uit een voorlopige analyse van de aldus verkregen informatie is de Raad duidelijk geworden dat een plotselinge, heftige branduitbreiding aan de dood van de drie brandweerlieden is voorafge-gaan. Deze plotselinge branduitbreiding is door de brandweerlieden niet voorzien. Voorts is de Raad gebleken dat betrokkenen ook achteraf over de oorzaak van de plotselinge branduitbreiding in het duister tasten. Voor de Onderzoeksraad was dit voldoende reden te besluiten de brand in De Punt aan een volledig onderzoek te onderwerpen.

Overige onderzoeken

Naast de Onderzoeksraad voor Veiligheid hebben ook enkele andere instanties onderzoek gedaan naar het ongeval. In opdracht van de gemeente Tynaarlo heeft een commissie onder leiding van de Amsterdamse hoogleraar Helsloot een onderzoek uitgevoerd naar de brand en het optreden van de gemeentelijke brandweer. De Arbeidsinspectie Groningen heeft een onderzoek gedaan naar de rol van de gemeente en die van haar brandweer in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet. Het Openbaar Ministerie voert een - oktober 2009 nog lopend - onderzoek uit naar eventuele strafbare feiten, gerelateerd aan het ontstaan van de brand. De Inspectie VROM heeft onderzoek gedaan naar de verlening en handhaving van bouw- en milieuvergunning van het bedrijfsgebouw in De Punt. Het adviesbureau DGMR heeft, naar aanleiding van de rapportage van de Commissie Helsloot, onderzoek gedaan naar de rol van bouwelementen van de loods in het ontstaan van de plotselinge branduitbreiding.

Interne organisatie

Het projectteam bestond uit de volgende personen:

dr. P.J.J.M. Verhallen projectleider/onderzoeker

mw. drs. T.M.H. van der Velden onderzoeker

mw. drs. E.J. Willeboordse analist

Daarnaast hebben de volgende personen een bijdrage geleverd aan het project: mw. drs. S.H. Akbar

W. Boutkan drs. M.F. Jager

mw. drs. S. Pijnse van der Aa mw. dr. S.M.W. van Rossenberg

Het projectteam is ondersteund door een begeleidingscommissie die bestond uit externe deskun-digen en twee raadsleden. Deze begeleidingscommissie ondersteunde tevens het onderzoek van de Raad naar een ongeval met een brandweerduiker in Terneuzen (12 maart 2008), dat ongeveer gelijktijdig met het onderzoek naar de brand in De Punt is uitgevoerd.

De begeleidingscommissie was als volgt samengesteld:

mw. mr. A.H. Brouwer-Korf (voorzitter)

mr. J.A. Hulsenbek (lid Onderzoeksraad, eerdere deel onderzoek)

dr. ir. J.P. Visser (lid Onderzoeksraad, latere deel onderzoek)

ing. H.A.G.Kruise dr. ir. P. Verlaan drs. M.T.W. Gaastra dr. R.A. van Hulst prof. dr. A.K.W. Gaillard B.A.J. Mes

D.W. de Cloe

Voor het onderzoek aan het brandobject, de vraaggesprekken met de brandweerlieden en getuigen, en het verzamelen van schriftelijke informatie heeft het projectteam gebruik gemaakt van coördi-nerende activiteiten van de Coördinatiegroep Onderzoeken van de gemeente Tynaarlo.

Ondersteuning en advisering

De Raad heeft voor het onderzoek gebruik gemaakt van deskundig advies en ondersteuning door volgende instanties:

• Laboratorium voor Aanwending der Brandstoffen en Warmte-overdracht, afdeling

Brandveiligheid, van de Universiteit van Gent, België.

Dit laboratorium is gelieerd aan Warringtonfiregent NV.

Het laboratorium heeft een reconstructie van de brand gemaakt op basis van onderzoek aan het brandobject, aangevuld met gegevens uit interviews, geluidsopnamen van de Regionale alarmcen-trale, videobeelden en fotomateriaal. In bijlage 4 van dit rapport zijn de hypothesen opgenomen die door het laboratorium zijn opgesteld en getoetst, om tot de uiteindelijke reconstructie van de brand te komen. Dit deel van het onderzoek is uitgevoerd door dr. ir. B. Sette en prof. dr. ir. P. Vandevelde.

• Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra (NIFV).

Het NIFV heeft een inventarisatie gemaakt van de kennis waarover de brandweer beschikt op het gebied van verschijnselen van plotselinge branduitbreiding, voor zover deze is vastgelegd in leer- en oefenmateriaal.