In deze studie werd het verband tussen disfunctionele schema’s, ervaren opvoedstijl en de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis onderzocht. Met name het schema verlating en in mindere mate het schema functionele afhankelijkheid hing samen met de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en het schema hoge eisen hing samen met de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Verder bleek enkel de opvoedstijl zorg de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis te voorspellen. Tot slot werd (1) zowel de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de dwangmatige
persoonlijkheidsstoornis, als de relatie tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis gemedieerd door het schema hoge eisen en (2) de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis gemedieerd door het schema verlating.
De eerste hypothese onderzocht de verwachting dat specifieke disfunctionele schema’s samenhangen met de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. De schema’s functionele afhankelijkheid en verlating bleken samen te hangen met zowel de ernst van de eerste vijf criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis als met de ernst van de laatste drie criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Echter in tegenstelling tot de
38 verwachting bleek juist het schema verlating de ernst van de eerste vijf criteria van
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis te voorspellen, terwijl zowel het schema verlating als het schema functionele afhankelijkheid de ernst van de laatst drie criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis voorspelden. Het schema hoge eisen bleek ook in dit onderzoek samen te hangen met der ernst van de dwangmatige stoornis.
Dit resultaat komt overeen met eerdere bevindingen waarin vooral een relatie gevonden werd tussen het schema verlating en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (Reeves & Taylor, 2007; Carr & Francis, 2010, Nordahl et al., 2005). Daarentegen lijkt het geen ondersteuning te bieden voor de twee componenten, functionele afhankelijkheid en emotionele afhankelijkheid, binnen de DSM criteria van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis, zoals Gude et al. (2004) beschreef. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat binnen het huidige onderzoek de comorbiditeit tussen de afhankelijke en de borderline persoonlijkheidsstoornis zeer hoog was. Aangezien het schema verlating ook sterk samenhangt met de borderline persoonlijk heeft dit de resultaten mogelijk beïnvloed.
Voor zowel de afhankelijke als dwangmatige stoornis lijkt dus te gelden dat naarmate de ernst van de stoornis toeneemt, specifieke schema(s) ook sterker aanwezig zijn, ofwel disfunctionele schema’s zijn dimensioneel, zoals Young (2005) veronderstelde. En hoewel Young geen theoretische voorspelling heeft gedaan over de relatie tussen specifieke schema’s en bepaalde persoonlijkheidsstoornissen, biedt dit onderzoek steun aan de veronderstelling dat disfunctionele schema’s de kernstructuur van diverse patronen van persoonlijkheidspathologie definiëren (Nordahl, Holte & Haugum, 2005) .
De tweede hypothese richtte zich op de relatie tussen (ervaren) opvoedstijl en de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Zoals verwacht was er een
39 positief verband tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Hoewel er geen duidelijke verwachting vooraf was geformuleerd over de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis werd een sterk negatief verband gevonden. Bovendien bleek enkel een vermindering van zorg een toename van de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis te voorspellen. Bij de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis werd in lijn met de verwachting een negatief verband gevonden tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de stoornis en in tegenstelling tot de verwachting geen verband tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de stoornis. Ook nu bleek enkel een vermindering van zorg een toename van de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis te voorspellen.
Dat de ernst van beide stoornissen toenam, naarmate er minder zorg en warmte binnen de opvoeding was ervaren, is conform de bevindingen uit eerder onderzoek (Nordahl & Stiles, 1997; Russ et al., 2003; Thimm, 2010). Daarentegen werd er, in tegenstelling tot eerder onderzoek, geen verband gevonden tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (Nordahl & Stiles, 1997; Russ et al.,2003). De meest voor de hand liggende verklaring dient gezocht te worden in de kleine steekproefgrootte binnen het huidige onderzoek, waardoor de power lager is en het dus moeilijker is significante relaties te vinden. Zoals eerder benoemd had dit ook consequenties voor de manier waarop de PBI, waarmee opvoedstijl gemeten werd, in het huidige onderzoek werd gebruikt. Waar in de meeste onderzoeken de opvoedstijlen zorg en overbescherming voor beide ouders afzonderlijk meegenomen werden in analyses, zijn in het huidige
onderzoek de scores van beide ouders op een bepaalde opvoedstijl samengevoegd. Het is niet ondenkbaar dat dit van invloed is geweest op de uitkomsten. Aangezien het huidige
40 verduidelijking van de relatie tussen opvoedstijlen en de ernst van afhankelijke en
dwangmatige persoonlijkheidsstoornis.
De derde hypothese onderzocht of bepaalde schema’s de relatie tussen (ervaren) opvoedstijl en de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis medieerden. Zoals verwacht werd de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis gemedieerd door het schema hoge eisen. Dit betekent dat naarmate de zorg afneemt, het schema hoge eisen sterker aanwezig is en de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis toeneemt. Ook de relatie tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis werd gemedieerd door het schema hoge eisen. Het leek echter opmerkelijk en moeilijk te doorgronden, dat zonder de mediator in het model, er geen verband bestond tussen overbescherming en de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (dus geen totaal effect). Hayes en Rockwood (2016) zetten echter uiteen dat het een misvatting is dat er ook een significant totaal effect moet zijn, wil er sprake kunnen zijn van mediatie. Naar hun mening betekent het slechts dat er uiteindelijk geen lineair verband gevonden is tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Dit betekent echter niet dat deze opvoedstijl geen invloed heeft op de ernst van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. In dit geval zou deze invloed kunnen verlopen via het schema hoge eisen.
Bij de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornissen zijn twee mediatoren onderzocht. Zoals verwacht medieerde het schema verlating de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Het schema functionele afhankelijkheid was echter geen mediator, er was slecht sprake van een verband op trendniveau. Dus hoewel een vermindering van zorg maakt dat de schema’s verlating en functionele afhankelijkheid sterker aanwezig zijn, lijkt
41 vervolgens vooral het schema verlating bij te dragen aan de toename van de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Tot slot bleken de schema’s verlating en functionele afhankelijkheid de relatie tussen de opvoedstijl overbescherming en de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis niet te mediëren. Hoewel dit niet in lijn was met de verwachting, was dit ook geen verassing, aangezien eerder in deze studie reeds naar voren kwam dat overbescherming geen voorspeller was van de ernst van deze
persoonlijkheidsstoornis. De bevindingen uit deze studie kunnen gezien worden als een aanvulling op de bevindingen uit het onderzoek van Thimm (2010), waarin naar voren kwam dat schema’s in het domein onverbondenheid en afwijzing (waarbinnen ook het schema verlating valt) de relatie tussen zorg van de moeder en cluster c pathologie medieerden.
Uit dit onderzoek komt dus een beeld naar voren dat met name een subjectief ervaren opvoedstijl die gekenmerkt wordt door minder zorg en warmte samenhangt met het
ontwikkelen van de schema’s verlating, functionele afhankelijkheid en hoge eisen. Schema’s die op hun beurt weer samenhangen met de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Deze bevindingen bieden steun aan het schemamodel van Young et al. (2005), waarin wordt verondersteld dat schema’s mede kunnen ontstaan in wisselwerking met de (negatieve) opvoedstijl van ouders. Zij gaan in dit model, in navolging van de hechtingtheorie van Bowlby, er van uit dat veilige hechting aan anderen een emotionele basisbehoefte is. Zorg, warmte en betrokkenheid zijn wezenlijke ingrediënten voor een veilige hechtingsrelatie. Indien deze basisbehoefte echter niet bevredigd wordt door een gebrek aan zorg en warmte kan dit bijdragen aan de ontwikkeling van disfunctionele schema’s.
Er is een aantal limitaties bij de huidige studie op te merken. De eerste limitatie betreft het gebruik van de DPDSI en de OCPDSI als maat voor het vaststellen van de ernst van de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Beide ernstinterviews zijn gedurende
42 deze studie ontwikkeld, met als gevolg dat de psychometrische eigenschappen van deze instrumenten aanvankelijk nog niet bekend waren. Inmiddels is gebleken dat de interne consistentie van zowel de DPDSI en als de OCPDSI in zijn geheel zeer hoog zijn. Nadere inspectie laat echter zien dat, met name bij de OCPDSI, op het niveau van de subschalen de interne consistentie zeker nog verbeterd kan worden. Op basis van de eerste uitkomsten in deze studie dienen beide interviews verder ontwikkeld en onderzocht te worden. Voor nu geldt echter dat het feit dat de DPDSI en de OCPDSI nog in ontwikkeling zijn, mogelijk van invloed is geweest op de resultaten.
De tweede limitatie heeft betrekking op de grootte en de kenmerken van de steekproef. De uiteindelijke steekproef was met 36 deelnemers aanzienlijk kleiner dan aanvankelijk beoogd. Uit de poweranalyse bleek eerder al dat met dit aantal deelnemers waarschijnlijk enkel medium tot grote effecten gedetecteerd kunnen worden. Het is dus aannemelijk dat het niet vinden van een aantal verwachte verbanden te maken heeft met de beperkte power in dit onderzoek. Inmiddels is duidelijk dat dit onderzoek voortgezet wordt en de aanvankelijk boogde steekproefgrootte van 120 deelnemers wellicht toch wordt gerealiseerd. Het is heel goed mogelijk dat trends in de data dan alsnog significant worden. Te denken valt
bijvoorbeeld aan het schema functionele afhankelijkheid dat wellicht dan toch de relatie tussen de opvoedstijl zorg en de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis medieert.
En hoewel beoogd werd de klinische en niet-klinische categorie te matchen m.b.t. een aantal variabelen, bleken beide categorieën significant te verschillen in leeftijd. Hiermee kan niet uitgesloten worden dat bijvoorbeeld verschillen in ernst van de onderzochte stoornissen toegeschreven kunnen worden aan leeftijd. Verder dient ook opgemerkt te worden dat de verdeling van stoornissen binnen de steekproef niet ideaal was. In verhouding waren er veel deelnemers met (ook) een borderline persoonlijkheidsstoornis (75%) en had de meerderheid van de deelnemers met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis tevens een borderline
43 persoonlijkheidsstoornis. Mogelijk heeft dit de relaties tussen enerzijds opvoedstijl en
schema’s en anderzijds de ernst van de onderzochte persoonlijkheidsstoornissen beïnvloed. Het verhoogt echter wel de generaliseerbaarheid van de bevindingen, aangezien de borderline en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis een veelvoorkomende combinatie vormen in de klinische praktijk (Andrea & Verheul, 2009).
Het kleine aantal deelnemers had ook gevolgen voor de analyse van de data. Waar het aanvankelijk de bedoeling was om voor een aantal variabelen te controleren, is dit nu achterwege gelaten. Ook zijn de opvoedstijlen zorg en overbescherming wel voor vader en moeder ieder afzonderlijk gemeten, echter in de analyse samengevoegd tot een opvoedstijl zorg en een opvoedstijl overbescherming. Ook verschillen tussen mannen en vrouwen m.b.t ervaren opvoedstijl zijn, gezien het geringe aantal mannen, slechts ten dele onderzocht. Zo konden eerder gevonden tegenstrijdige (sekse)verschillen in de relatie tussen
persoonlijkheidsstoornissen en ervaren opvoedstijl van een specifieke ouder helaas in het huidige onderzoek (nog) niet verhelderd worden. Het is dan ook noodzakelijk dat toekomstig onderzoek gebruik maakt van een grotere steekproef, waarbij rekening wordt gehouden met een goede verdeling van de verschillende diagnoses en relevante hypotheses ook
daadwerkelijk onderzocht kunnen worden.
De derde limitatie betreft het gebruik van zelfrapportage vragenlijsten. Zo werd opvoedstijl gemeten door retrospectief te vragen naar herinneringen met betrekking tot de opvoeding, dus met kans op vertekeningen in het geheugen. De ervaren opvoedstijl komt mogelijk niet overeen met de daadwerkelijke opvoedstijl. Dit hoeft echter geen probleem te zijn, aangezien opvoeding zoals een kind die heeft ervaren, wellicht belangrijker is voor zijn of haar ontwikkeling dan de daadwerkelijke opvoeding (Parker, 1989). Ook disfunctionele schema’s werden gemeten met een zelfrapportage vragenlijst. Om sociale wenselijkheid en responstendenties op de Schema Vragenlijst echter zo veel mogelijk te voorkomen, is voor dit
44 onderzoek de herziene versie van de Schema Vragenlijst gebruikt, waarbij de items van de verschillende schema’s in willekeurige volgorde staan (Rijkeboer, 2010).
De limitaties van dit onderzoek maken dat de bevindingen met enige voorzichtigheid dienen te worden beschouwd. Desondanks kan dit onderzoek gezien worden als een poging om de broodnodige kennis over de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis meer voor het voetlicht te brengen. De eerder besproken bevindingen met betrekking tot de relatie tussen opvoedstijl, disfunctionele schema’s en ernst van deze
persoonlijkheidsstoornissen, lijken deels steun te bieden aan het schemamodel van Young, waarin verondersteld wordt dat negatieve ervaringen in de opvoeding bijdragen aan het ontwikkelen van disfunctionele schema’s. Empirische steun voor deze theorie, evenals onderzoek naar de effectiviteit van schematherapie is zeer belangrijk, aangezien schematherapie inmiddels veelvuldig gebruikt wordt bij de behandeling van cluster C persoonlijkheidsstoornissen. De ernstmaten voor de afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, die tijdens dit onderzoek zijn ontwikkeld, kunnen daar in de toekomst ongetwijfeld een bijdrage aan leveren.
45
4 Referenties
American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Amsterdam: Boom.
Andrea, H. S., & Verheul, R. (2009). Categoriale classificatie, epidemiologie en
comorbiditeit. In E. H. M. Eurlings-Bontekoe, W. M. Snellen, & R. Verheul (Eds.), Handboek Persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Arntz, A. (2005). Pathological dependency: distinguishing functional from emotional
dependency. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 411 - 416.
Arntz, A. (2008). Een beknopte geschiedenis van schematherapie. In M. van Vreeswijk, J. Broersen, & M. Nadort (Eds.). Handboek schematherapie: theorie, praktijk en onderzoek (pp. 9 - 17). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a mulitcentered randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171, 305 - 322. Bornstein, R. F. (2005). The dependent patient: A practioners guide. Washington: American
Psychological Association.
Bornstein, R. F. (2012). From dysfunction to adaption: an interactionist model of dependency. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 291 – 316.
Carr, S. N., & Francis, A. J. P. (2010). Early maladaptive schemas and personality disorder symptoms: an examination in a non-clinical sample. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 83, 333 – 349.
Cramer, V., Torgersen, S., & Kringlen, T. (2006). Personality disorders and quality of life, a population study. Comprehensive Psychiatry, 47, 178-184.
46 review. Current Psychiatry Reports, 17 : 2.
Disney, K. L. (2013). Dependent personality disorder: a critical review. Clinical Psychology Review, 33, 1184 – 1196.
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS Statistics: (And sex, drugs and rock 'n' roll) (4th ed.). London etc.: SAGE.
Genderen van, H., Rijkeboer, M, & Arntz, A. (2008). Theoretisch model: schema’s, copingsstrategieën en modi. In M. van Vreeswijk, J. Broersen, & M. Nadort (Eds.). Handboek schematherapie: theorie, praktijk en onderzoek (pp. 17-32). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Giesen-Bloo, J. H., Wachters, L. M., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). The borderline personality disorder severity index-IV: psychometric evaluation and dimensional structure. Personality and Individual Differences, 49, 136-141.
Groenestijn van, M. A. C., Akkerhuis, G. W., Kupka, R. W., Schneider, N., & Nolen, W. A. (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as-I stoonissen (SCID-I) [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I)]. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger.
Gude, T., Hoffart, A., Hedley, L., & Ro, O. (2004). The dimensionality of dependent personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 604 – 610.
Hayes, A. F., & Rockwood, N. J., Regression-based statistical mediation and moderation analysis in clinical research: Observations, recommendations, and implementation, Behaviour Research and Therapy (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2016.11.001 Hoffart Lunding, S., & Hoffart, A. (2014). Perceived parental bonding, early maladaptive
schemas and outcome in schema therapy of cluster c personality problems. Clinical Psychology and Psychotherapy, doi: 10.1002/1938
47 individuals. Journal of Personality Disorders, 18, 467 - 478.
Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-rater reliability of the Structural and Clinical Interview for DSM-IV axis (SCID I) and axis 2 disorders (SCID II). Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 75 -79.
Muris, P. (2006). Maladaptive schemas in non-clinical adolescents: relations to perceived parental rearing behaviors, big five personality factors and psychopathological symptoms: Clinical Psychology and Psychotherapy, 13, 405 – 413.
Nordahl, H.M., Holthe, H. & Haugum, J.A. (2005). Early Maladaptive Schemas in Patients with or without personality disorder: Does Schema Modification Predict Symptomatic Relief? Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 142-149.
Nordahl, H. M., & Stiles, T. C. (1997). Perceptions of parental bonding in patients with various personality disorders, lifetime depressive disorders, and healthy controls. Journal of Personality Disorders, 11, 391 – 402.
Parker, G. (1989). The parental bonding instrument: psychometric properties reviewed. Psychiatric Developments, 4, 317–335.
Parker, G., Tupling, H., & Brown, L. (1979). A parental bonding instrument. British Journal of Medical Psychology 52, 1–10.
Peters, G. J. (2012). Geraadpleegd van oupsy.nl/help/32/hoe-bereken-ik-de power- voor-een-mediatie-analyse.
Reeves, M., & Taylor, J. (2007). Specific relationships between core beliefs and personality disorder symptoms in a non-clinical sample. Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 96 -104.
Reus de, R. J. M., & Emmelkamp, P. M. G. (2012). Obsessive-compulsive personality disorder: a review of current empirical findings. Personality and Mental Health, 6, 1 - 21. doi: 10.1002/pmh.144
48 Rijkeboer, M. (2010). Diagnostiek van schema’s volgens het model van Young.
Psychopraktijk, 5, 29 -30.
Rijkeboer, M. M., & Bergh, H. van den (2006). Multiple group confirmatory factor analysis of the Young Schema-Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical
population. Cognitive Therapy and Research, 30, 263–278.
Rijkeboer, M. M., Bergh, H. van den, & Bout, J. van den (2005). Stability and discriminative power of the Young Schema-Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 129–144. Russ, E. B. A., Heim, A., & Westen, D. (2003). Parental Bonding and personality pathology
assessed by clinician report. Journal of Personality Disorders, 17, 522-536 Soeteman, D. I., Verheul, R., & Busschbach, J. V. (2008). The burden of disease in
personality disorders: diagnosis-specific quality of life. Journal of Personality Disorders, 22, 259 – 268.
Soeteman, D. I., Hakkaart-van Roijen, L., Verheul, R., & Busschbach, J. V. (2008). The economic burden of personality disorders in mental health care. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 259 – 265.
Thimm, J. C. (2010). Mediation of early maladptive schemas between perceptions of parental rearing style and personality disorder symptoms. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 52 – 59.
Torgersen, S., Kringlen, E. S., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample, Archives of General Psychiatry, 58, 590 – 596.
Verschueren, K., & Marcoen, A. (1993). Gehechtheidsstijl, intimiteit en vertrouwen in de jongvolwassenheid: een reflectie van de ervaren ouderlijke sensitiviteit? Psychologica Belgica, 33, 49-76.
49 I, basisbegrippen, vierde herziene druk, 2008. Hoofdstuk 14:
Persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Velzen van, C., & Vertommen, S. (2003). Short- interval test-retest interrater reliability of the dutch version of the structured clinical interview for DSM-IV personality disorders (SCID-II). Journal of Personality Disorders, 17, 562 – 567.
Wilhelm, K., Niven, H., Parker, G., & Hadzi-Pavlovic, D. (2005). The stability of the Parental Bonding Instrument over a 20-year period. Psychological Medicine, 35, 387–393. Wubs, J. (2010). Liefde en leiding. Vier verschillende opvoedstijlen in: Diekstra, R. en M.
van Hintum. Opvoedingscanon. Omdat over kinderen zoveel meer te weten valt. Amsterdam, Uitgeverij Bert Bakker.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
50
5 Bijlagen
A. Informatiebrochure voor deelnemers