De literatuur verschenen sinds 2008 kan geen antwoord geven op de vraag of een lage inname van vitamine A dan wel een hoge
retinolinname, in de range zoals voorkomt in Nederland, leidt tot gezondheidseffecten. De consumptiegegevens van na 2008 laten een zelfde beeld zien als voor 2008, namelijk dat er zowel lage als hoge inname voor lijkt te komen. Ook is er nog geen duidelijkheid over het mogelijke effect van hoge retinolinname op de botgezondheid. Hieronder wordt een aantal suggesties gedaan voor vervolgonderzoek dat kan helpen om een antwoord te vinden op de voorliggende vragen. Hierbij wordt nog niet concreet beschreven met welke bestaande (lopende) studies wellicht samengewerkt kan worden. Ook wordt nog niet in detail beschreven hoe een dergelijk studie eruit moet komen te zien.
6.1 Gezondheidseffecten van lage dan wel hoge vitamine A-inname
in Nederland
Als voedselconsumptieonderzoek aanwijzingen geeft voor een mogelijk te lage inname, is een gebruikelijke volgende stap om dit te verifiëren met voedingsstatusonderzoek. In het geval van vitamine A is het meten van de status niet zo eenvoudig als voor andere voedingsstoffen. Er zijn verschillende biomarkers, maar deze zijn niet allemaal even specifiek. Daarnaast is er in de praktijk verschil in de uitvoering van het meten van biomarkers.
Het doel van voedingsstatusonderzoek voor vitamine A kan tweeledig zijn. Enerzijds om te bestuderen of de in voedselconsumptieonderzoek gevonden aanwijzingen voor te lage, dan wel te hoge inname bevestigd kunnen worden (monitoren). Anderzijds, om te bestuderen of er
gezondheidseffecten te verwachten zijn bij een lagere dan wel hogere vitamine A-inname (etiologie). Hieronder volgt apart een beschouwing van lage vitamine A-inname (paragraaf 6.1.1) en daarna van hoge retinolinname (paragraaf 6.1.2).
6.1.1 Lage vitamine A-inname
Door bij een representatieve groep de vitamine A-status te meten, kan een uitspraak worden gedaan in hoeverre vitamine A-deficiëntie of te hoge inname in Nederland voorkomt.
Door het invasieve karakter lijkt de gouden standaard, het meten van de vitamine A-voorraad in de lever met behulp van een leverbiopt, geen haalbare mogelijkheid om de vitamine A-status te bepalen bij een grote groep mensen.
Een alternatief is de isotoop verdunning test. Dit is een marker voor de vitamine A-voorraad in de lever en kan deze voorraad over een groot bereik meten, van deficiëntie tot toxiciteit. Dit geeft naast inzicht in de prevalentie van tekort of teveel, ook inzicht in de verdeling van de vitamine A-levervoorraad in een populatie en hoe dit zich verhoudt tot de afkapwaarden. Omdat bij deze methode een isotoop moet worden
een grote groep mensen uit te voeren. Het is bovendien niet mogelijk om dit te meten in biologisch materiaal dat al is verzameld in
bijvoorbeeld (lopende) cohortstudies. Er zal een specifieke studie voor opgezet moeten worden.
Serum retinol wordt in veel studies gebruikt als biomarker voor de vitamine A-status. Hoewel deze biomarker een beperkter bereik heeft, zou deze gebruikt kunnen worden om in een bevolkingsgroep inzicht te krijgen in hoeverre deficiëntie voorkomt; de afkapwaarde 0,7 µmol/L (i.e. 20µg/dL) word veel gebruikt. Een voordeel is dat deze methode minder invasief is dan de hierboven beschreven methodes, en mits het bloed op de juiste manier is bewaard mogelijk ook nog gemeten kan worden in monsters die al zijn verzameld in eerder (lopend) onderzoek. Vanwege de homeostase is deze biomarker niet geschikt om de mate van levervoorraad te schatten.
Nachtblindheid, een symptoom van vitamine A-gebrek, komt in
Nederland vrijwel niet voor. Het is mede daarom de verwachting dat een vitamine A-deficiëntie zoals bepaald kan worden met serum retinol, ook weinig voorkomt. Gegevens uit de Verenigde Staten laten zien dat hoewel een hoog percentage mensen een inname onder de gemiddelde behoefte heeft, het percentage met een laag serum retinol (< 20 µg/dL) gering is [64, 65].
Om bevestiging te krijgen dat dit in Nederland ook zo is, zou met behulp van serum retinol de vitamine A-status kunnen worden bepaald in een representatieve onderzoeksgroep. Aangezien de verwachtte prevalentie laag is, zal deze onderzoeksgroep groot genoeg moeten zijn om dit goed te kunnen besturen. Een andere optie is om bij personen waarvan op basis van hun voedingspatroon wordt verwacht dat zij een lage vitamine A-inname hebben serum retinol te meten. Hoewel dit geen beeld geeft van een mogelijk probleem bij de hele bevolking, geeft het wel inzicht in de voorziening bij een mogelijke risicogroep.
Bovenstaande optie voor onderzoek, geeft alleen uitsluitsel over een inadequate levervoorraad, maar geen inzicht in een suboptimale
levervoorraad. Dit kan met de isotoop verdunningstest worden bepaald. Dit onderzoek zou beperkt kunnen worden tot een onderzoeksgroep die op basis van het voedingspatroon een verwachtte lage vitamine A- inname heeft. Nadeel is dat dit geen inzicht geeft in de spreiding van de vitamine A-levervoorraad bij verschillende inname hoeveelheden en dat de associatie tussen vitamine A-inname en -status (levervoorraad) maar over een beperkte range in kaart kan worden gebracht. Wel geeft het inzicht in hoeverre suboptimale levervoorraad vitamine A voorkomt bij een risicogroep. Mocht een suboptimale levervoorraad voorkomen, dan zou onderzoek gedaan kunnen worden of dit geassocieerd is met gezondheidseffecten, bijvoorbeeld ten aanzien van zicht/ogen of infectiegevoeligheid.
Bij elk type onderzoek is het belangrijk om rekening te houden met mogelijk verstorende factoren, zoals besproken in hoofdstuk 2.
6.1.2 Hoge retinolinname bij jonge kinderen
Stapeling van vitamine A in de lever door te hoge retinolinname kan worden gemeten met behulp van een leverbiopt. Dit is een invasieve manier, zeker bij jonge kinderen, en lijkt daarom geen haalbare optie. Met behulp van de isotoop verdunning test kan de levervoorraad
vitamine A worden geschat, ook in het hoge gebied. Hoewel het minder invasief is in vergelijking met een leverbiopt, moet bij deze methode wel isotoop worden ingenomen en bloed worden afgenomen op twee
verschillende momenten, bovendien is deze methode relatief kostbaar. Het is bovendien niet mogelijk om deze methode toe te passen als biologisch materiaal al is verzameld in bijvoorbeeld (lopende)
cohortstudies. Er zal een specifieke studie voor opgezet moeten worden. Serum retinyl esters kunnen ook gemeten worden als indicator van hypervitaminose A, net als leverenzymen (bijvoorbeeld ALAT, ASAT) [17, 18]. Dit is minder invasief en kostbaar in vergelijking met de hierboven beschreven opties.
Net als bij onderzoek naar lage vitamine A-status, geldt ook voor hoge status, dat er verschillende opties zijn voor onderzoek afhankelijk van de vraagstelling. Om inzicht te krijgen of er mogelijk effecten zijn van de hoge retinolinname, zouden retinyl esters en/of leverenzymen kunnen worden gemeten in het bloed van kinderen met een verwachte hoge retinolinname (risicogroep). Dit geeft dan nog geen inzicht in de eventuele gezondheidseffecten op langere termijn.
De associatie tussen retinolinname aan de hoge kant van de verdeling en stapeling van vitamine A in de lever, kan met de isotoop
verdunningsmethode worden onderzocht, omdat hiermee een schatting gemaakt kan worden van de levervoorraad vitamine A.
Bij elk type onderzoek is het belangrijk om rekening te houden met mogelijk verstorende factoren, zoals besproken in hoofdstuk 2. En ook met factoren die van invloed zijn op de leverenzymen.
6.2 Hoge retinolinname en botgezondheid
De relatie tussen hoge retinolinname en botgezondheid is nog onzeker. Hoewel vitamine A-toxiciteit in verband wordt gebracht met nadelige effecten op de botgezondheid [47, 66].
Een beperking van de studies naar vitamine A/retinol en botgezondheid is dat er gebruik wordt gemaakt van biomarkers voor de vitamine A- status die eigenlijk alleen bruikbaar zijn om een schifting te maken tussen te laag, voldoende en eventueel te hoog, zoals serum retinol. Er wordt dus geen biomarker gebruikt waarbij een direct en continu verband is tussen inname en status (zie hoofdstuk 5) [47], maar deze zijn ook lastiger en kostbaarder om te meten. Omdat problemen met de botgezondheid zich op lange termijn ontwikkelen, zullen kortdurende studies geen compleet beeld geven van het verband tussen vitamine A- inname en botgezondheid [63].
Doordat er een verband is tussen vitamine A-toxiciteit en botgezondheid lijkt het niet ethisch om in een langdurige interventiestudie het effect van verhoogde retinolinname op botgezondheid te bestuderen. Retrospectieve studies zijn minder ideaal omdat het voedingspatroon aangepast kan zijn naar aanleiding van gezondheidsklachten of diagnose en daarbij wordt het voedingspatroon nagevraagd van de periode voor de klachten/diagnose, wat onnauwkeurig kan zijn omdat het lastig is het voedingspatroon van enige tijd geleden te rapporteren. Prospectieve studies met een betrouwbare en langetermijnschatting van de
retinolinname/status zijn nodig om uitsluitsel te kunnen geven over het mogelijke verband met botgezondheid [66].
Daarbij is het ook belangrijk dat, naast retinol, andere voedingsstoffen en factoren die van belang zijn voor de botgezondheid, zoals vitamine D, calcium en overgewicht, worden meegenomen in het onderzoek. Zo kan de potentiële interactie bestudeerd worden [47, 66].
Voor onderzoek naar retinol en botgezondheid lijkt de isotoop verdunning methode een betrouwbare methode om vitamine A-status te meten, maar gezien de invasiviteit en kosten is het de vraag of dit in een langlopend prospectief onderzoek herhaald toegepast kan worden. Andere
biomarkers lijken minder geschikt. Een andere optie is om gebruik te maken van de gebruikelijke retinolinname. Dit is minder invasief om te bepalen, maar doordat het eigenlijk alleen via zelfrapportage kan, is het wel gevoelig voor bias. En daarnaast is de schatting van de retinolinname ook afhankelijk van de kwaliteit van de gegevens over samenstelling van voedingsmiddelen die beschikbaar zijn.
Om de relatie goed te kunnen bestuderen, is enige spreiding in de retinolinname in de onderzoeksgroep gewenst. Waarbij vooral ook mensen deelnemen met een hoge retinolinname.
Er zijn verschillende manieren om botgezondheid te meten. Aantal en soort botfracturen is een directe maat en die kunnen in de prospectieve studie worden bijgehouden. Maar er zouden ook indicatoren voor botvorming of botsterkte kunnen worden gemeten, herhaaldelijk
gedurende de studie. Wellicht dat het onderzoek zich in eerste instantie kan richten op een groep met verhoogde kans op problemen met de botgezondheid, zoals postmenopauzale vrouwen of mensen met osteoporose.
Of het mogelijk is om bij een bestaand cohort aan te sluiten met
onderzoek naar dit onderwerp, hangt ervan af of de gewenste gegevens als worden verzameld of dat het mogelijk is om deze te gaan
verzamelen. De mogelijkheden om aan te sluiten bij een bestaand cohort zijn verder niet uitgewerkt.
7
Referenties
1. Gezondheidsraad, Naar een adequate inname van vitamine A. 2008, Gezondheidsraad: Den Haag.
2. EFSA, Guidance of EFSA. General principles for the collection of
national food consumption data in the view of a pan-European dietary survey. EFSA journal, 2009. 7(12): p. 1435.
3. Gezondheidsraad, Evaluatie van de voedingsnormen voor
vitamine D. 2012, Gezondheidsraad: Den Haag.
4. Carriquiry, A.L., Assessing the prevalence of nutrient inadequacy. Public Health Nutr, 1999. 2(1): p. 23-33.
5. Council, N.R., Nutrient adequacy. Assessment using food
consumption surveys. 1986, National Research Council: Washington
D.C.
6. Carriquiry, A.L. and G. Camano-Garcia, Evaluation of dietary intake
data using the tolerable upper intake levels. J Nutr, 2006. 136(2):
p. 507S-513S.
7. Council, N., Nordic Nutrition Recommendations 2012. 2014, Nordic Council of Ministers: Copenhagen. p. 1-629.
8. EFSA, Tolerable Upper Intake Levels for vitamine and minerals The EFSA journal, 2006: p. 1-480.
9. Tanumihardjo, S.A., et al., Biomarkers of Nutrition for Development
(BOND)-Vitamin A Review. J Nutr, 2016. 146(9): p. 1816s-48s.
10. WHO, Priorities in the assessment of vitamin A and iron status in
populations. Panama City Panama 15-17 September 2010. 2012,
WHO: Geneva.
11. de Pee, S. and O. Dary, Biochemical indicators of vitamin A
deficiency: serum retinol and serum retinol binding protein. J Nutr,
2002. 132(9 Suppl): p. 2895S-2901S.
12. WHO. Serum retinol concentrations for determining the prevalence
of vitamine A deificiency in populations 2011 [cited 2016; Available
from: http://www.who.int/vmnis/indicators/retinol.pdf. 13. WHO, Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
appliation in monitoring and evaluating interventrion programmes.
1996, WHO: Geneva.
14. Gannon, B.M. and S.A. Tanumihardjo, Comparisons among
Equations Used for Retinol Isotope Dilution in the Assessment of Total Body Stores and Total Liver Reserves. J Nutr, 2015. 145(5):
p. 847-54.
15. Lietz, G., et al., Current Capabilities and Limitations of Stable
Isotope Techniques and Applied Mathematical Equations in Determining Whole-Body Vitamin A Status. Food Nutr Bull, 2016.
37(2 Suppl): p. S87-s103.
16. Ballew, C., et al., Serum retinyl esters are not associated with
biochemical markers of liver dysfunction in adult participants in the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. Am J Clin Nutr, 2001. 73(5): p. 934-40.
17. Mondloch, S., et al., High provitamin A carotenoid serum
concentrations, elevated retinyl esters, and saturated retinol-binding protein in Zambian preschool children are consistent with the
18. Farhangi, M.A., et al., Vitamin A supplementation, serum lipids, liver
enzymes and C-reactive protein concentrations in obese women of reproductive age. Ann Clin Biochem, 2013. 50(Pt 1): p. 25-30.
19. EFSA, Scientific opinion on dietary reference values for vitamin A The EFSA journal, 2015. 13(3): p. 1-84.
20. Ocké, M.C., et al., Dutch National Food Consumption Survey-Older
adults 2010-2012. 2013, RIVM: Bilthoven.
21. van Rossum, C.T.M., et al., Dutch National Food Consumption
Survey 2007-2010. Diet of children and adults aged 7 to 69 years.
2011, National Institute for Public Health and the Environment (RIVM): Bilthoven.
22. De Jong-Rubingh, C. and R.A. Bausche-Goldbohm, De Eet Compleet
Test: 2-daags voedselconsumptie onderzoek onder kinderen van 1-4 jaar die een kinderdagverblijf bezoeken. 2015, TNO: Zeist. p. 52
(excl. bijlagen).
23. Fallah, E. and S.H. Peighambardoust, Validation of the Use of Dried
Blood Spot (DBS) Method to Assess Vitamin A Status. Health Promot
Perspect, 2012. 2(2): p. 180-9.
24. Wierdsma, N.J., et al., Vitamin and mineral deficiencies are highly
prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients,
2013. 5(10): p. 3975-92.
25. Benn, C.S., Combining vitamin A and vaccines: convenience or
conflict? Danish Medical Journal, 2012. 59(1): p. B4378.
26. Kraemer, K., et al., Are low tolerable upper intake levels for
vitamin A undermining effective food fortification efforts? Nutrition
Reviews, 2008. 66(9): p. 517-25.
27. Awasthi, S., et al., Vitamin A supplementation every 6 months with
retinol in 1 million pre-school children in north India: DEVTA, a cluster-randomised trial. Lancet, 2013. 381(9876): p. 1469-77.
28. Bezerra, D.S., et al., Maternal supplementation with retinyl
palmitate during immediate postpartum period: potential
consumption by infants. Revista de saude publica, 2009. 43(4): p.
572-579.
29. Cao, J., et al., Effects of egg and vitamin a supplementation on
hemoglobin, retinol status and physical growth levels of primary and middle school students in chongqing, china. Asia Pacific Journal of
Clinical Nutrition, 2013. 22(2): p. 214-221.
30. da Silva Ribeiro, K.D., et al., Nutritional vitamin A status in
northeast Brazilian lactating mothers. Journal of human nutrition
and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association, 2010. 23(2): p. 154-161.
31. Hotz, C., et al., Vitamin A intake and infection are associated with
plasma retinol among pre-school children in rural Zambia. Public
health nutrition, 2012. 15(9): p. 1688-1696.
32. Leenstra, T., et al., The effect of weekly iron and vitamin A
supplementation on hemoglobin levels and iron status in adolescent schoolgirls in western Kenya. European Journal of Clinical Nutrition,
2009. 63(2): p. 173-82.
33. Zhang, X., et al., Effect of biscuits fortified with different doses of
vitamin A on indices of vitamin A status, haemoglobin and physical growth levels of pre-school children in Chongqing. Public health
34. Htet, M.K., et al., The influence of vitamin A status on iron-
deficiency anaemia in anaemic adolescent schoolgirls in Myanmar.
Public Health Nutrition, 2014. 17(10): p. 2325-32.
35. Jimenez, C., et al., A single dose of vitamin A improves haemoglobin
concentration, retinol status and phagocytic function of neutrophils in preschool children. British Journal of Nutrition, 2010. 103(6): p.
798-802.
36. Imdad, A., et al., Vitamin A supplementation for preventing
morbidity and mortality in children from 6 months to 5 years of age.
Cochrane database of systematic reviews (Online), 2010. 12: p. CD008524.
37. Imdad, A., Z. Ahmed, and Z.A. Bhutta, Vitamin A supplementation
for the prevention of morbidity and mortality in infants one to six months of age. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 9: p.
CD007480.
38. Ulbricht, C., et al., An evidence-based systematic review of
vitamin A by the natural standard research collaboration. Journal of
dietary supplements, 2012. 9(4): p. 299-416.
39. Chen, H., et al., Vitamin A for preventing acute lower respiratory
tract infections in children up to seven years of age. Cochrane
database of systematic reviews (Online) (1); p. CD006090 /2008/. 40. Masanja, H., et al., Effect of neonatal vitamin A supplementation on
mortality in infants in Tanzania (Neovita): A randomised, double- blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2015. 385(9975): p.
1324-1332.
41. Nante, J.E., et al., No adverse events after simultaneous
administration of 50 000 IU vitamin A and Bacille Calmette-Guerin vaccination to normal-birth-weight newborns in Guinea-Bissau.
European Journal of Clinical Nutrition, 2008. 62(7): p. 842-8. 42. Newton, S., et al., Vitamin A supplements are well tolerated with
the pentavalent vaccine. Vaccine, 2008. 26(51): p. 6608-6613.
43. Aage, S., et al., Neonatal vitamin A supplementation associated with
increased atopy in girls. Allergy, 2015. 70(8): p. 985-94.
44. Kiraly, N., et al., Vitamin A supplementation and risk of atopy: long-
term follow-up of a randomized trial of vitamin A supplementation at six and nine months of age. BMC Pediatrics, 2013. 13: p. 190.
45. Hayman, R.M. and S.R. Dalziel, Acute vitamin A toxicity: a report of
three paediatric cases. Journal of Paediatrics & Child Health, 2012.
48(3): p. E98-100.
46. Perera, P.J., Y.S. Sandamal, and S. Randeny, Benign intracranial
hypertension following vitamin A megadose. Ceylon Medical Journal,
2014. 59(1): p. 31.
47. Penniston, K.L. and S.A. Tanumihardjo, The acute and chronic toxic
effects of vitamin A. The American journal of clinical nutrition, 2006.
83(2): p. 191-201.
48. Wu, A.M., et al., The relationship between vitamin A and risk of
fracture: meta-analysis of prospective studies. Journal of Bone &
Mineral Research, 2014. 29(9): p. 2032-9.
49. Ambrosini, G.L., et al., Plasma retinol and total carotenes and
fracture risk after long-term supplementation with high doses of retinol. Nutrition, 2014. 30(5): p. 551-6.
50. Ambrosini, G.L., et al., No dose-dependent increase in fracture risk
51. Caire-Juvera, G., et al., Vitamin A and retinol intakes and the risk of
fractures among participants of the Women's Health Initiative Observational Study. American Journal of Clinical Nutrition, 2009.
89(1): p. 323-30.
52. Hogstrom, M., A. Nordstrom, and P. Nordstrom, Retinol, retinol-
binding protein 4, abdominal fat mass, peak bone mineral density, and markers of bone metabolism in men: the Northern Osteoporosis and Obesity (NO2) Study. European Journal of Endocrinology, 2008.
158(5): p. 765-70.
53. Holvik, K., et al., No increase in risk of hip fracture at high serum
retinol concentrations in community-dwelling older Norwegians: the Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies. American Journal of
Clinical Nutrition, 2015. 102(5): p. 1289-96.
54. Chen, G.D., et al., Association of dietary consumption and serum
levels of vitamin A and beta-carotene with bone mineral density in Chinese adults. Bone, 2015. 79: p. 110-5.
55. Engstrom, A., et al., Retinol may counteract the negative effect of
cadmium on bone. Journal of Nutrition, 2011. 141(12): p. 2198-
203.
56. Park, H.M., J. Heo, and Y. Park, Calcium from plant sources is
beneficial to lowering the risk of osteoporosis in postmenopausal Korean women. Nutrition Research, 2011. 31(1): p. 27-32.
57. Sun, L.L., et al., Associations between the dietary intake of
antioxidant nutrients and the risk of hip fracture in elderly Chinese: a case-control study. British Journal of Nutrition, 2014. 112(10): p.
1706-14.
58. De Jonge, E.A.L., et al., Dietary Vitamin A intake and bone health in
the elderly: The Rotterdam Study. European Journal of Clinical
Nutrition, 2015. 69(12): p. 1360-1368.
59. De Franca, N.A., et al., Antioxidant intake and bone status in a
cross-sectional study of Brazilian women with osteoporosis.
Nutrition & Health, 2013. 22(2): p. 133-42.
60. Joo, N.S., et al., Vitamin A intake, serum vitamin D and bone
mineral density: analysis of the Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES, 2008-2011). Nutrients, 2015. 7(3):
p. 1716-27.
61. Mata-Granados, J.M., et al., Vitamin D insufficiency together with
high serum levels of vitamin A increases the risk for osteoporosis in postmenopausal women. Archives of Osteoporosis, 2013. 8: p. 124.
62. Tanumihardjo, S.A., Vitamin A and bone health: the balancing act. Journal of Clinical Densitometry, 2013. 16(4): p. 414-9.
63. Morgan, S.L., Nutrition and bone: it is more than calcium and
vitamin D. Women's health, 2009. 5(6): p. 727-37.
64. Rai, D., et al., Nutritional status as assessed by nutrient intakes and
biomarkers among women of childbearing age-is the burden of nutrient inadequacies growing in America? Public Health Nutr, 2015.
18(9): p. 1658-69.
65. Health, C.N.C.f.E., Second National Report on Biochemical
Indicators of Diet and Nutrition in the U.S. Population. 2012.
66. SACN, Review of dietary advice on vitamin A. 2005, Public Health England p. 1-94.