Comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek

Een belangrijk onderdeel van ieder diagnostisch proces, zowel bij kinderen, jongeren als bij volwassenen, is het in kaart brengen van mogelijke comorbide aandoeningen (zowel psychisch als lichamelijk). ADHD komt zelden alleen voor. De andere aandoeningen kunnen veel last geven en ook consequenties hebben voor de behandeling. Daarnaast moeten zorgverleners goed afwegen met welke aandoening de actuele klachten en symptomen precies samenhangen (dit wordt ook wel differentiaaldiagnostiek genoemd).

Psychische comorbiditeit

ADHD gaat in de meerderheid van de gevallen samen met andere psychische aandoeningen en klachten.

Bij kinderen en jongeren met ADHD is in veel gevallen sprake van comorbide gedragsproblemen, zoals ongehoorzaamheid, opstandig gedrag of agressie. Soms zijn de gedragsproblemen zo aanwezig dat er sprake is van een oppositioneel-opstandige stoornis of normoverschrijdend-gedragsstoornis.

Ook angst- en stemmingsproblemen, slaapproblemen (bijvoorbeeld verlate slaapfase), leer- en motorische problemen, autisme en tics komen bij mensen met ADHD regelmatig voor. Bij jongeren en volwassenen komen problematisch middelengebruik en verslaving, eetstoornissen en

persoonlijkheidsstoornissen relatief vaak voor. Behandeling van ADHD met comorbide problemen gaat specifiek op de behandeling daarvan in.

Somatische comorbiditeit

Bij het stellen van een diagnose moet aandacht worden besteed aan mogelijke somatische

comorbiditeit. ADHD kan gepaard gaan met diverse lichamelijke aandoeningen. ADHD bij volwassenen kan gepaard gaan met astma, chronische slaapproblemen en overgewicht.

6.3.5 Differentiaaldiagnostiek

Concentratieproblemen bij ADHD moeten worden onderscheiden van aandachtsproblemen die kunnen voorkomen in het kader van traumatische gebeurtenissen, een depressie of angststoornis, een

psychose, problematisch middelengebruik, een somatische aandoening of leerproblemen. Impulsiviteit is behalve bij ADHD ook een typerend symptoom bij (hypo)manie of bij een

borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Hyperactief of druk gedrag kan ook passen bij een geagiteerde depressie, een (hypo)manie of een psychose. Het merendeel van deze stoornissen beginnen doorgaans op een latere leeftijd dan ADHD, en/of worden gekenmerkt doordat er duidelijk afgebakende perioden zijn dat iemand symptomen heeft (een episodisch beloop). ADHD begint meestal eerder dan de andere aandoeningen (kleuter- of lagere schooltijd), en is over het algemeen chronisch, waarbij de symptomen vrijwel constant aanwezig zijn (persisterend beloop).

Ook kunnen bepaalde lichamelijke aandoeningen gedragsuitingen geven die erg lijken op symptomen van ADHD, bijvoorbeeld slechthorendheid en slechtziendheid of een versnelde werking van de schildklier. Daarnaast kunnen kinderen die luchtwegmedicatie gebruiken (bijvoorbeeld β-sympathicomimetica) als bijwerking van deze medicatie ook ADHD-symptomen laten zien.

Bij ouderen is het specifiek van belang om te onderzoeken of er sprake is van dementie, een neurodegeneratieve aandoening of vasculaire schade. Problemen op gebied van concentratie en impulsiviteit kunnen daar namelijk ook mee samenhangen. Andersom bestaat bij ouderen het risico dat cognitieve problemen bij ouderen ten onrechte geïnterpreteerd worden als indicatief voor een dementieel beeld, terwijl ze te wijten zijn aan ADHD.

Bron: Ivanchak N, Fletcher K, Jicha GA (2012) Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in older adults: prevalence and possible connections to Mild Cognitive Impairment. Curr Psychiatry Rep 14: 552-560.

Ivanchak N, Abner EL, Carr SA, Freeman SJ, Seybert A, et al. (2011)

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in childhood is associated with cognitive test profiles in the geriatric population but not with Mild Cognitive Impairment or Alzheimer’s Disease. Journal of Aging Research: 729801.

Weyandt L, Swentosky A, Gudmundsdottir BG (2013) Neuroimaging and ADHD: fMRI, PET, DTI Findings, and Methodological Limitations. Developmental Neuropsychology 38: 211-225.

6.3.6 Onderscheid

De DSM-5 maakt onderscheid in drie subtypes van ADHD:

gecombineerd beeld;

overwegend onoplettend beeld (dit wordt door veel mensen ‘ADD’ genoemd);

overwegend hyperactief/impulsief beeld.

Daarnaast vereist de DSM-5 dat de zorgverlener bij het classificeren van ADHD de ernst van de ADHD specificeert naar licht, matig, of ernstig (zie Wat is ADHD?). Dit is belangrijk omdat de mate van ernst uitmaakt voor de te kiezen behandelingen. Bij een lichte ADHD zal de eerste stap in de

behandeling meestal anders zijn dan bij een ernstige ADHD (zie verder Behandeling en begeleiding).

6.3.7 Monitoring

Het is belangrijk dat zorgverleners zorgvuldig beoordelen of een behandeling voldoende werkt, maar minstens zo belangrijk is dat zij monitoren hoe het met iemands functioneren gaat op verschillende domeinen, zoals het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren, en hoe zijn of haar kwaliteit van leven is. Hiervoor zijn in Nederland nog weinig instrumenten voorhanden, dus zullen zorgverleners dit vooral zorgvuldig uit moeten vragen.

Naast dit zorgvuldig uitvragen van functioneren en symptomen in verschillende contexten kunnen zorgverleners gebruik maken van vragenlijsten voor het monitoren van het beloop van de ADHD-symptomen en het beoordelen van behandeleffecten. Bij kinderen, jongeren en volwassenen wordt de ADHD Rating Scale aangeraden om te evalueren hoe het effect van een behandeling op de

symptomen is. Veel niet-medicamenteuze behandelingen richten zich echter op andere symptomen (zoals gedragsproblemen) en om die te evalueren zullen zorgverleners dus zo nodig andere

instrumenten gebruiken.

In veel gevallen verminderen de symptomen in de loop van de tijd zodanig dat er geen sprake meer is van ADHD. Daarom moet de diagnose regelmatig worden herzien. Heroverweging van de diagnose en eventueel herdiagnostiek dient ten minste plaats te vinden rond de overgang van de basisschool naar de middelbare school en bij de overgang van jeugdzorg naar volwassenenzorg of

huisartsenzorg.

Meestal blijft er een bepaalde kwetsbaarheid bestaan. Ook als de symptomen in de loop van de tijd zodanig zijn verminderd dat er geen sprake meer is van ADHD blijven er bij de meeste patiënten nog wel problemen in het functioneren bestaan in de volwassenheid. Het is belangrijk dat de zorg voor deze groep mensen zo nodig snel kan worden opgeschaald.

Verder dient men niet alleen de symptomen te monitoren die samenhangen met ADHD, maar ook alert te blijven op de ontwikkeling van andere problematiek, zoals problematisch middelengebruik en verslaving, slaapproblemen en andere comorbide aandoeningen zoals genoemd in Diagnostiek.