Hoofdstuk 5: Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek
1. Bevindingen
Deze studie draagt bij tot de bestaande literatuur door persoonlijke karakteristieken (d.i. vertrouwen in technologie en houding tegenover nieuwheid), interpersoonlijke variabelen (d.i. houding van de arts-specialist) en technologiespecifieke factoren (d.i. meerwaarde van een applicatie) in rekening te brengen als drijfveren voor technologiegebruik. Om dit onderzoek vorm te geven, werden data verzameld via een bevraging van chronisch zieke patiënten.
De resultaten die voortkomen uit deze bevraging ondersteunen de veronderstelling dat persoonlijke karakteristieken, interpersoonlijke variabelen en technologiespecifieke factoren bijdragen tot het gebruik van mobiele applicaties door chronisch zieken slechts gedeeltelijk. Het gebruik van technologieën als smartphones en apps is de afgelopen jaren nochtans sterk toegenomen. De dag van vandaag is gemiddeld 82% van de bevolking in Vlaanderen in het bezit van een smartphone. Dit percentage loopt op tot meer dan 90% in de leeftijdscategorie tussen 18 en 59 jaar (Statistiek Vlaanderen, 2019). Deze cijfers vertonen opvallende gelijkenissen met dit onderzoek, waar 94,7% van de respondenten een smartphone bezit. Daarnaast blijkt zowel uit officiële statistieken als uit deze studie dat het merendeel van de Vlamingen reeds ervaring heeft met het downloaden en het gebruik van mobiele apps (Statbel, 2019). Desondanks vormt het bewerkstelligen van een verhoogd gebruik van mobiele zorgtechnologieën een uitdaging. Hierop een antwoord bieden is in het bijzonder van belang voor chronisch zieke patiënten, gezien de mogelijkheden van mobiele toepassingen om het zelfmanagement van deze patiënten te ondersteunen. Dit onderzoek vormt een bijdrage aan de bestaande literatuur door de rol te belichten van persoonlijke karakteristieken, interpersoonlijke factoren en technologiespecifieke variabelen in het gebruik van mobiele apps door patiënten met een chronische aandoening.
Een eerste belangrijke bevinding die uit dit onderzoek voortvloeit, is het sterk positieve verband tussen de attitude tegenover mobiele applicaties en de intentie tot gebruik ervan: hoe positiever de houding van de patiënt tegenover mobiele apps, hoe meer hij of zij geneigd is om deze technologie in gebruik te nemen. Deze vaststelling stemt overeen met wat het TAM doet vermoeden (Davis, 1989; Fishbein & Ajzen, 1975). Ook andere studies wijzen op een positieve relatie tussen beide variabelen (Dabholkar, 1996; Dabholkar & Bagozzi, 2002; Lin & Chang, 2011; Reinders et al., 2008).
Daarnaast lijkt ook de meerwaarde van mobiele apps een impact te hebben op de gebruiksintentie, al is enige voorzichtigheid aangewezen bij de interpretatie van dit resultaat. De link tussen de twee variabelen wordt namelijk volledig gemedieerd door de attitude tegenover mobiele applicaties en daarenboven is het verband slechts statistisch significant op het 10%-significantieniveau. Desondanks wijst het wel op een zeker belang van interoperabiliteit van mobiele toepassingen met andere IT-systemen, hetgeen al werd aangekaart door diverse overheidsinstellingen (Europese Commissie, 2014b; Taelman, 2015). Op dit moment staan apps nog al te vaak op zichzelf zonder geïntegreerd te zijn in het geheel van de zorg voor de patiënt (Vlaams Patiëntenplatform, 2020). Mobiele zorgtechnologieën die minstens compatibel zijn met het elektronisch patiëntendossier zijn dan ook aangewezen.
Vervolgens kan op basis van dit onderzoek gesteld worden dat de houding van de arts- specialist geen enkele invloed heeft op de intentie tot gebruik van apps door de patiënt, noch direct noch indirect. Dit is enigszins verrassend, gezien de centrale rol van zorgprofessionals in interventies die gericht zijn op het vergroten van het zelfmanagement van de patiënt (Jeffrey et al., 2019; Peng, Yuan, & Holtz, 2016). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat, vanwege de recente opkomst van m-health, mobiele applicaties die gericht zijn op het ondersteunen van de patiënt bij het zelfmanagement van zijn of haar aandoening nog onvoldoende gekend zijn bij het doelpubliek. De beperkte ervaring van de participanten in deze studie met dergelijke apps ondersteunt deze veronderstelling. Het gevolg daarvan is dat patiënten onvoldoende kennis hebben over deze technologie en hierover zelf nog geen mening gevormd hebben. Door het gebrek aan kennis en vaardigheden, hetgeen de intrinsieke motivatie van de patiënt beïnvloedt, is het mogelijk dat externe stimuli, zoals zorgprofessionals die het gebruik van apps aanmoedigen, weinig tot geen invloed
hebben op het gedrag van de patiënt. Daarenboven mag het belang dat de patiënt hecht aan persoonlijke communicatie met zorgprofessionals niet onderschat worden. Heel wat patiënten verkiezen face-to-face contact boven innovatieve technologieën als m-health (Baker, Wagner, Singer, & Bundorf, 2003; Khatun et al., 2014; Rai, Chen, Pye, & Baird, 2013). Dit wordt bevestigd door een preliminaire analyse van een aantal gegevens die verzameld werden in het kader van deze studie. Daaruit blijkt namelijk dat de nood aan sociale interactie met de arts-specialist negatief gecorreleerd is met de attitude tegenover mobiele apps (p ≤ 0,05).
In dit onderzoek wordt verder ook aandacht besteed aan de rol van vertrouwen in technologie en de houding van de patiënt tegenover nieuwheid. De eerstgenoemde variabele, vertrouwen in technologie, vormt geen moderator, maar wordt wel geïdentificeerd als covariabele. Dit betekent dat patiënten die vertrouwen stellen in technologie zich positiever opstellen ten aanzien van mobiele applicaties. Dit positieve verband kwam al ter sprake in onderzoek naar e-commerce en mobiel bankieren en meer en meer komt het ook tot uiting in studies omtrent m-health (Deng et al., 2018; Gao & Waechter, 2017; Gefen, Karahanna, & Straub, 2003; Guo, Zhang, & Sun, 2016; Pavlou, 2003; Y. Zhao, Ni, & Zhou, 2018). Het creëren van vertrouwen bij de gebruiker is aldus van belang om het gebruik van m-health te stimuleren. De onderzoeksresultaten wijzen eveneens uit dat de houding tegenover nieuwheid een intrinsieke drijfveer is om mobiele apps in gebruik te nemen. Hoewel de modererende rol van deze variabele veeleer beperkt is, mag duidelijk zijn dat de houding tegenover nieuwheid wel een covariabele is. Dit houdt in dat chronisch zieke patiënten met een sterke vernieuwingsdrang zich kenmerken door een eerder positieve houding tegenover mobiele apps. Ondanks dat dit een interessante vaststelling is en diverse studies het bestaan van deze relatie al bevestigden, is niet geheel duidelijk hoe de intrinsieke motivatie van chronisch zieken om nieuwe stimuli op te zoeken aangemoedigd kan worden (S. Yang, Lu, Gupta, Cao, & Zhang, 2012).
Tot slot wordt teruggekoppeld naar het modererend effect van factoren die reeds in de UTAUT werden opgenomen (Venkatesh et al., 2003; Venkatesh et al., 2012). Opvallend daarbij is dat, in tegenstelling tot wat voorgaande studies doen vermoeden, de relatie tussen de meerwaarde die een applicatie biedt en de houding tegenover mobiele apps sterker is onder personen van het vrouwelijke geslacht. Geslacht is met
andere woorden een moderator. Deze variabele wordt ook onderscheiden als covariabele in die zin dat vrouwelijke patiënten zich over het algemeen positiever opstellen tegenover apps in vergelijking met mannen. Deze vaststelling is mogelijk het gevolg van het grote aantal vrouwelijke respondenten in deze studie. Tevens kan het zo zijn dat het verschil tussen beide geslachten samenhangt met verschillen in het gebruik van smartphones en apps in de context van zorg. In Vlaanderen maakt namelijk 60% van de vrouwen gebruik van het internet om te zoeken naar informatie in verband met gezondheid. Bij mannen bedraagt dit percentage slechts 47%. Bovendien beroepen vrouwen zich opvallend vaker dan mannen op websites en apps om afspraken in te plannen met een zorgverlener (Statbel, 2019). Naast de bevindingen met betrekking tot geslacht dient opgemerkt te worden dat voorafgaande ervaring met applicaties positief geassocieerd wordt met de attitude tegenover mobiele apps. Dat deze variabele een covariabele blijkt te zijn, ligt geheel in lijn met de verwachtingen (Or & Karsh, 2009).
2. Beperkingen
Enige voorzichtigheid is aangewezen bij de interpretatie van de resultaten uit dit onderzoek. Er dient immers rekening gehouden te worden met een aantal beperkingen. In de eerste plaats focust deze studie op de ingebruikname van mobiele applicaties door chronisch zieke patiënten in Vlaanderen, België. Deze specifieke context maakt dat de bevindingen niet per definitie te veralgemenen zijn naar alternatieve digitale zorgtoepassingen, zoals het EPD, of andere landen. Onder andere de organisatie van zorgstelsels en de digitale geletterdheid van de bevolking kunnen immers sterk verschillen tussen landen.
Een tweede beperking heeft betrekking op de uitkomstvariabele van deze studie, met name de intentie tot gebruik van mobiele applicaties. Het daadwerkelijk gebruik van apps wordt niet in kaart gebracht. De respondent wordt louter verondersteld zich in te leven in het gegeven scenario en vanuit diezelfde veronderstelling een vragenlijst te vervolledigen. Er is geen garantie dat respondenten die aangeven mobiele apps te zullen gebruiken dit ook effectief gaan doen.
Voorts worden in dit onderzoek enkel patiënten betrokken die tussen 18 en 65 jaar oud zijn. Hoewel het managen van de gezondheidstoestand van jongeren (onder 18 jaar) doorgaans gebeurt door hun ouders, dient in rekening te worden gebracht dat de barrières en incentives tot het gebruik van mobiele applicaties door jongeren verschillend kunnen zijn van diegene van volwassen. Ook wordt er frequent een onderscheid gemaakt met ouderen (boven 65 jaar), aangezien deze laatste doorgaans minder dan jongere leeftijdsgroepen gebruikmaken van technologie.
Verder wordt opgemerkt dat de data voor dit onderzoek verzameld werden via een online bevraging van chronisch zieke patiënten. Deze patiënten werden gerekruteerd via instellingen die werken rond en met chronisch zieken en bereid waren een oproep tot deelname aan deze studie te verspreiden onder hun leden, hetgeen veelal gebeurde per mail of via sociale media. Mogelijke nadelen van deze methode, zoals selection bias, moeten in acht worden genomen.
Een laatste bemerking houdt verband met de cross-sectionele aard van deze studie. Dit maakt dat conclusies over het bestaan van causale relaties niet mogelijk zijn.
3. Toekomstig onderzoek
Ondanks enkele beperkingen blijft dit onderzoek een bron van informatie op basis waarvan voorstellen voor toekomstig onderzoek mogelijk zijn. Allereerst zijn gelijkaardige studies in andere Europese en niet-Europese landen een prioriteit in wetenschappelijk onderzoek. Hierdoor wordt onderlinge vergelijking mogelijk. Daarnaast kan bijkomend werk verricht worden naar de mate waarin (de intentie tot) het gebruik van mobiele applicaties door jongeren en ouderen beïnvloed wordt door de houding van de arts-specialist en de meerwaarde van een applicatie. Naast de inclusie van jongeren en ouderen kan toekomstig onderzoek de rol belichten van andere zorgprofessionals dan de arts-specialist (bv. huisartsen en verpleegkundigen) in het motiveren van chronisch zieken tot het gebruik van mobiele applicaties. Tot slot kunnen ook andere digitale toepassingen het voorwerp uitmaken van toekomstig onderzoek.
Hoofdstuk 6: Conclusie
Het digitale landschap evolueert aan een razendsnel tempo, ook in de zorgsector. De snelheid waarmee mobiele toepassingen het leven van de patiënt binnendringen is onvoorstelbaar. Via applicaties en mobiele toestellen kunnen patiënten hun gezondheidstoestand nu sneller en beter opvolgen, hetgeen mogelijkheden biedt om het zelfmanagement van de patiënt aanzienlijk te vergroten. Dit betekent een werkelijke meerwaarde voor chronisch zieken. Alleen hinkt de implementatie van mobiele gezondheidszorg in het dagelijks leven van deze patiënten achterop.
Deze studie belicht als een van de eerste de rol van persoonlijke karakteristieken (d.i. vertrouwen in technologie en houding tegenover nieuwheid) en onderzoekt in hoeverre interpersoonlijke en technologiespecifieke factoren (d.i. houding van de arts-specialist en meerwaarde van een applicatie) bijdragen tot het gebruik van apps door chronisch zieke patiënten. De bevindingen uit deze studie benadrukken dat het van belang is om het vertrouwen van de patiënt in technologie te vergroten, maar wijzen daarnaast ook uit dat het aanmoedigen van patiënten om nieuwe stimuli op te zoeken en het creëren van een positieve houding tegenover mobiele apps belangrijke elementen zijn om het gebruik van apps te stimuleren. Verder wordt aangetoond dat een zeker belang is weggelegd voor de integratie van mobiele apps met andere digitale toepassingen en het elektronisch patiëntendossier in het bijzonder. Het vermogen van arts-specialisten om patiënten te motiveren tot het gebruik van apps draagt daarentegen op geen enkele manier bij tot de ingebruikname van mobiele applicaties.
De bevindingen uit dit onderzoek kunnen als leidraad dienen bij de ontwikkeling en het ontwerp van apps om te anticiperen op eventuele obstakels die het gebruik in de weg staan en op voorhand mogelijke oplossingen te bedenken. Eveneens kan inzicht in de redenen en onderliggende motieven van patiënten met een chronische aandoening om apps te gebruiken beleidsmakers ondersteunen bij het uitwerken van vruchtbare strategieën om de ingebruikname van mobiele zorgtechnologieën binnen deze patiëntengroep te stimuleren en te faciliteren. Bijkomend onderzoek binnen dit onderzoeksdomein is cruciaal om apps een volwaardige plaats te kunnen geven in het gezondheidszorgsysteem en het zelfmanagement van chronisch zieke patiënten.
Literatuurlijst
De bibliografische referenties in deze lijst werden ingebracht via Endnote.
Agarwal, R., & Prasad, J. (1998). A conceptual and operational definition of personal innovativeness in the domain of information technology. Information Systems
Research, 9(2), 204-215.
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human
Decision Processes, 50(2), 179-211.
Ajzen, I., & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social
behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Akter, S., Ray, P., & D’Ambra, J. (2013). Continuance of mhealth services at the bottom of the pyramid: The roles of service quality and trust. Electronic Markets, 23(1), 29-47.
Baker, L., Wagner, T. H., Singer, S., & Bundorf, M. K. (2003). Use of the internet and e-mail for health care information: Results from a national survey. Journal of the
American Medical Association, 289(18), 2400-2406.
Balint, E. (1969). The possibilities of patient-centered medicine. The Journal of the
Royal College of General Practitioners, 17(82), 269.
Ball, M. J., & Lillis, J. (2001). E-health: Transforming the physician/patient relationship.
International Journal of Medical Informatics, 61(1), 1-10.
Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2001). Principles of biomedical ethics (5th ed.). New York: Oxford University Press.
Belgische Senaat. (2017). Informatieverslag 6-261/4 betreffende de noodzakelijke
samenwerking tussen de federale overheid en de Gemeenschappen inzake de nieuwe toepassingen in de gezondheidszorg en mhealth in het bijzonder.
Opgehaald 13 maart, 2020, van https://www.senate.be/www/?MIval=/ dossier&LEG=6&NR=261&LANG=nl
Bensing, J. (2000). Bridging the gap: The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling, 39(1), 17- 25.
Beratarrechea, A., Lee, A. G., Willner, J. M., Jahangir, E., Ciapponi, A., & Rubinstein, A. (2014). The impact of mobile health interventions on chronic disease outcomes in developing countries: A systematic review. Telemedicine and e-
Health, 20(1), 75-82.
Bitner, M. J., Brown, S. W., & Meuter, M. L. (2000). Technology infusion in service encounters. Journal of the Academy of Marketing Science, 28(1), 138-149.
Coster, S., & Norman, I. (2009). Cochrane reviews of educational and self- management interventions to guide nursing practice: A review. International
Journal of Nursing Studies, 46(4), 508-528.
Curran, J. M., & Meuter, M. L. (2005). Self-service technology adoption: Comparing three technologies. Journal of Services Marketing, 19(2), 103-113.
Dabholkar, P. A. (1996). Consumer evaluations of new technology-based self-service options: An investigation of alternative models of service quality. International
Journal of Research in Marketing, 13(1), 29-51.
Dabholkar, P. A., & Bagozzi, R. P. (2002). An attitudinal model of technology-based self-service: Moderating effects of consumer traits and situational factors.
Journal of the Academy of Marketing Science, 30(3), 184-201.
Davis, F. D. (1989). Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology. MIS Quarterly, 13(3), 319-340.
De Block, M. (2015). E-gezondheid is niet meer te stuiten: Eerste actieplan al
geactualiseerd. Opgehaald 12 februari, 2020, van https://www.deblock.belgium
.be/nl/e-gezondheid-niet-meer-te-stuiten-eerste-actieplan-al-geactualiseerd
De Block, M. (2016). Vierentwintig projecten rond mobile health gaan begin volgend
jaar van start. Opgehaald 11 februari, 2020, van https://deblock.belgium.be/nl/vi
erentwintig-projecten-rond-mobile-health-gaan-begin-volgend-jaar-van-start-0
De Block, M. (2018). Medische apps krijgen plaats in Belgische gezondheidszorg. Opgehaald 11 februari, 2020, van https://www.deblock.belgium.be/nl/medische -apps-krijgen-plaats-belgische-gezondheidszorg
De Block, M. (2019). Goede gezondheidsapp gezocht: MHealth Belgium helpt je op
weg. Opgehaald 12 februari, 2020, van https://www.deblock.belgium.be/nl/
goede-gezondheidsapp-gezocht-mhealth-belgium-helpt-je-op-weg
Deng, Z., Hong, Z., Ren, C., Zhang, W., & Xiang, F. (2018). What predicts patients’ adoption intention toward mhealth services in China: Empirical study. JMIR
mHealth and uHealth, 6(8), e172.
Devos, C., Cordo, A., Lefèvre, M., Obyn, C., Renard, F., Bouckaert, N., et al. (2019).
De performantie van het Belgische gezondheidssysteem: Rapport 2019.
Opgehaald 13 februari, 2020, van https://kce.fgov.be/nl/de-performantie-van- het-belgische-gezondheidssysteem-%E2%80%93-rapport-2019
Doney, P. M., Cannon, J. P., & Mullen, M. R. (1998). Understanding the influence of national culture on the development of trust. Academy of Management Review,
23(3), 601-620.
Dou, K., Yu, P., Deng, N., Liu, F., Guan, Y., Li, Z., et al. (2017). Patients’ acceptance of smartphone health technology for chronic disease management: A theoretical model and empirical test. JMIR mHealth and uHealth, 5(12), e177.
Du, S., Yuan, C., Xiao, X., Chu, J., Qiu, Y., & Qian, H. (2011). Self-management programs for chronic musculoskeletal pain conditions: A systematic review and meta-analysis. Patient Education and Counseling, 85(3), 299-310.
Duke, S. A. S., Colagiuri, S., & Colagiuri, R. (2009). Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic
Reviews, 1, CD005268.
Effing, T., Monninkhof, E. E., van der Valk, P. P., Zielhuis, G. G., Walters, E. H., van der Palen, J. J., et al. (2007). Self‐management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic
Reviews, 4, CD002990.
eGezondheid. (2019). Roadmap 3.0. Opgehaald 13 februari, 2020, van https://www. ehealth.fgov.be/nl/egezondheid/roadmap-30
Eisingerich, A. B., & Bell, S. J. (2008). Perceived service quality and customer trust: Does enhancing customers' service knowledge matter? Journal of Service
Research, 10(3), 256-268.
El-Wajeeh, M., Galal-Edeen, G., & Mokhtar, H. (2014). Technology acceptance model for mobile health systems. IOSR Journal of Mobile Computing and Acceptance,
1(1), 21-33.
Elliott, A. C., & Woodward, W. A. (2007). Statistical analysis quick reference
guidebook: With SPSS examples. Thousand Oaks, California: Sage
Publications.
Emanuel, E. J., & Emanuel, L. L. (1992). Four models of the physician-patient relationship. Journal of the American Medical Association, 267(16), 2221-2226.
Estrin, D., & Sim, I. (2010). Open mhealth architecture: An engine for health care innovation. Science, 330(6005), 759-760.
European Union Health Policy Forum. (2012). Answer to DG SANCO consultation on
chronic diseases. Opgehaald 27 oktober, 2019, van https://ec.europa.eu/health/
major_chronic_diseases/docs/hpf_response_consultation_cd_en.pdf
Europees Parlement en de Raad. (2011). Richtlijn (EU) 2011/24 van het Europees
Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Opgehaald
14 februari, 2020, van https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CE LEX%3A32011L0024
Europese Commissie. (2001). De toekomst van de gezondheidszorg en de
ouderenzorg: De toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid waarborgen. Opgehaald 4 november, 2019, van https://eur-lex.europa.eu/legal-
content/NL/TXT/?uri=CELEX%3A52001DC0723
Europese Commissie. (2004). Mededeling COM(2004)356 van de Commissie aan de
Raad, het Europees Parlement, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's - E-gezondheidszorg - Een betere gezondheidszorg voor de burgers van Europa: Een actieplan voor een Europese Ruimte voor e-gezondheidszorg. Opgehaald 14 februari, 2020, van
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CELEX6
Europese Commissie. (2008a). Aanbeveling (EG) 2008/594 van de Commissie van 2
juli 2008 inzake grensoverschrijdende interoperabiliteit van systemen voor elektronische medische dossiers. Opgehaald 14 februari, 2020, van https://eur-
lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=CELEX:32008H0594
Europese Commissie. (2008b). Mededeling COM(2008)689 van de Commissie aan
het Europees Parlement, de Raad, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's over telegeneeskunde ten bate van de patiënten, de gezondheidszorgstelsels en de maatschappij. Opgehaald 14
februari, 2020, van https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CELEX %3A52008DC0689
Europese Commissie. (2012). Actieplan e-gezondheidszorg 2012-2020: Innovatieve
gezondheidszorg voor de 21ste eeuw. Opgehaald 29 oktober, 2019, van
https://www.eumonitor.nl/9353000/1/j4nvhdfcs8bljza_j9vvik7m1c3gyxp/vj57tdg e88ve
Europese Commissie. (2014a). Flash eurobarometer 404: European citizens' digital
health literacy. Opgehaald 6 november, 2019, van https://ec.europa.eu/comm
frontoffice/publicopinion/flash/fl_404_en.pdf
Europese Commissie. (2014b). Groenboek over mobiele gezondheidszorg ("m-
gezondheidszorg"). Opgehaald 28 oktober, 2019, van https://eur-lex.europa
.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=celex%3A52014DC0219
Europese Commissie. (2018). The 2018 ageing report: Economic and budgetary
projections for the 28 EU member states (2016-2070). Opgehaald 5 november,
2019, van https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/economy-finance/ip079_en. pdf
Eurostat. (2017). Database [Dataset]. Opgehaald van: https://ec.europa.eu/eurostat/ data/database
Eysenbach, G. (2001). What is e-health? Journal of Medical Internet Research, 3(2), e20.
Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction
to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley.