bespreekt de veiligheid van een groep medicijnen, de zo genaamde ACE-

remmers, voor de behandeling van hartfalen bij kinderen. Dit hebben we gedaan op basis van alle literatuur die nu beschikbaar is. ACE-remmers worden bij volwassenen veel gebruikt bij onder andere DCM. De meest voorkomende bijwerkingen van ACE-remmers zijn nierfalen, lage bloeddruk, hoog kalium in het bloed, hoest en vasthouden van vocht. Het zou kunnen dat het veiligheidsprofiel van ACE-remmers voor kinderen verschilt van dat voor volwassenen. Dat heeft te maken met het feit dat groei en ontwikkeling bijdragen aan variatie in effect en bijwerkingen van de meeste geneesmiddelen. Op basis van alle beschikbare gegevens in de literatuur concluderen we als eerste dat ACE-remmers als relatief veilig kunnen worden beschouwd voor kinderen met hartfalen. Nierfalen, lage

DCM is een ernstige ziekte die veel lichamelijke klachten kan geven en waarbij kinderen ook eerder overlijden. Het is daarom heel goed voor te stellen dat er belangrijke gevolgen zijn voor het psychosociaal welzijn bij kinderen met DCM. Je kunt hierbij denken aan angstklachten en depressieve verschijnselen. Het was niet goed duidelijk hoe vaak dat voorkomt bij kinderen met DCM, en of het hebben van angstklachten en depressieve verschijnselen ook voorspelt wat de uitkomst van de ziekte is. Dat is namelijk bij volwassenen met DCM wel het geval, waarschijnlijk omdat angstklachten en depressieve verschijnselen kunnen leiden tot slechtere zelfzorg en daardoor tot verergering van de ziekte. In Hoofdstuk 7 bekeken we of de mate van emotionele en gedragsproblemen en of angstklachten en depressieve verschijnselen voorspellend zijn voor de uitkomst van de ziekte. We vonden dat, vergeleken met van leeftijdsgenoten, een hoger percentage oudere kinderen (6-18 jaar oud) met DCM angstklachten en depressieve verschijnselen vertoonden. De resultaten die we vonden komen overeen met grote studies bij volwassenen met hartfalen, die een verhoogd risico op angst en depressie aantoonden. We vonden dat angst en depressieve problemen bij kinderen met DCM het risico op overlijden en harttransplantatie niet voorspelden. Dit wordt mogelijk verklaard door het feit dat ouders bij kinderen de slechtere zelf zorg van kinderen kunnen compenseren. Onze bevindingen laten echter wel duidelijk zien dat het van belang is om kinderen met DCM routinematige te screenen op angstklachten en depressieve verschijnselen. Psychosociale ondersteuning afgestemd op de behoeften van deze kinderen is hierbij essentieel.

Een steun-hart (ventricular assist device: VAD) is tegenwoordig een algemeen geaccepteerde behandeling bij volwassenen met eindstadium hartfalen. Het gebruik van een VAD bij kinderen met DCM is ook mogelijk, maar was aanvankelijk lastig, vanwege de technische problemen en complicaties die kunnen optreden in een klein lichaam. De afgelopen jaren hebben verschillende ziekenhuizen hun ervaringen met de Berlin Heart EXCOR VAD gepresenteerd. Er is aangetoond dat de Berlin Heart EXCOR VAD een betrouwbaar en een relatief veilig kunsthart is dat het de tijd die kinderen moeten wachten op een harttransplantatie, kan helpen overbruggen. In een enkel geval overbrugt de VAD zelfs naar herstel. Sinds 2006 is de Berlin Heart EXCOR Pediatric VAD beschikbaar in ons ziekenhuis. Hoofdstuk 8 beschrijft hoe het gegaan is met de kinderen die een een kunsthart (VAD) kregen. Ook hebben we gekeken naar het effect van de introductie van de VAD op de sterfte op de wachtlijst voor harttransplantatie. We vonden dat 61% van de kinderen die een VAD moeten krijgen vanwege eindstadium hartfalen, overleeft tot harttransplantatie of herstel. Dat betekent dus ook dat bijna 40% van de kinderen overlijdt aan een VAD. Over het algemeen lijkt het zo te zijn dat hoe zieker het kind is wanneer het aan VAD gaat, des te groter de kans is om te overlijden. Dat in onze studie relatief veel kinderen aan een VAD overleden zegt waarschijnlijk dat de kinderen die op de wachtlijst stonden ernstig ziek waren. Aan de andere kant is het zo dat sinds de introductie van VADs in ons ziekenhuis, het sterftecijfer op de wachtlijst is gehalveerd. Dit ondersteunt het groeiende bewijs dat een VAD een acceptabele therapie is om kinderen met eindstadium hartfalen te overbruggen naar transplantatie of herstel.

Wereldwijd is er redelijk veel verschil in het percentage kinderen dat in het eerste jaar na diagnose van DCM getransplanteerd word. Eerder rapporteerden we een relatief laag

11

harttransplantatiepercentage (3%) bij kinderen met DCM in het eerste jaar na de diagnose in vergelijking met andere grote studies (18%). Belangrijk was, dat we geen toename zagen van het aantal kinderen dat overleed. Het feit dat we zo weinig kinderen vroeg na diagnose transplanteren, zou kunnen komen doordat we harttransplantatie zo lang mogelijk uitstellen en herhaaldelijke pogingen doen om kinderen in een betere conditie te krijgen met medicijnen. Echter, het zou zo kunnen zijn dat deze aanpak leidt tot een selectie van kinderen die erg ziek zijn, tegen de tijd dat ze op de wachtlijst komen. Dit zou weer tot gevolg kunnen hebben dat er meer kinderen op de wachtlijst overlijden, en ook dat de uitkomst na harttransplantatie nadelig wordt beïnvloedt. In Hoofdstuk 9 bekijken we de uitkomst van 18 jaar harttransplantatie bij kinderen in Nederland. We houden er hierbij rekening mee dat we een klein - tot middelgroot transplantatie programma hebben, dat voornamelijk bestaat uit kinderen met DCM. In deze studie vonden we dat 68% van de kinderen die op de wachtlijst stonden een transplantatie ondergingen. Drieëntwintig procent van de kinderen overleed terwijl ze op de wachtlijst stonden. Vijf jaar na transplantatie was 95% van de getransplanteerde kinderen in leven, 10 jaar na transplantatie was dat nog 88%. Deze percentages zijn gunstig in vergelijking met internationale gegevens. De belangrijkste doodsoorzaak na transplantatie was afstoting, door het niet innemen van medicatie tegen afstoting. De belangrijkste complicaties na transplantatie waren een milde en goed behandelbare vorm van lymfeklier kanker, en ziekte aan de bloedvaten van het nieuwe hart. We concludeerden dat onze behandelstrategie niet resulteerde in een toegenomen sterfte op de wachtlijst. Harttransplantatie is een goed bruikbare behandeling voor een geselecteerde groep kinderen met eindstadium hartfalen.

In Hoofdstuk 10 worden de belangrijkste bevindingen van de studies in dit proefschrift in detail besproken en in een breder perspectief geplaatst. Verder hebben we suggesties gedaan voor toekomstig onderzoek.